Симптоматическая гипертензия (вторичная артериальная гипертензия)

Гордон X. Уилльямс, Евгений Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald)

Как было отмечено ранее, лишь у незначительной части лиц с повышенным артериальным давлением можно установить специфическую причину этого, что в значительной степени затрудняет лечение подобных больных, так как 1) устранение причины уже само по себе может привести к нормализации артериального давления; 2) изучение вторичных форм артериальной гипертензии может позволить понять этиологию гипертонической болезни. Почти все вторичные формы артериальной гипертензии связаны с нарушением секреции гормонов и/или функции почек. Они подробно обсуждаются в других главах.

Почечная гипертензия.

Артериальная гипертензия, вызванная нарушением функции почек, является результатом либо 1) изменения почечной регуляции баланса ионов натрия и жидкости, что приводит к увеличению циркулирующего объема жидкости, либо 2) изменения почечной секреции вазоактивных веществ, вследствие чего возникают системные или локальные колебания артериолярного тонуса. К основным вариантам почечной гипертензии относятся вазоренальная гипертензия, включая преэклампсию и эклампсию, и паренхиматозная гипертензия. Объяснение возникновения почечной сосудистой гипертензии предельно простое: снижение перфузии почечной ткани вследствие стеноза основной почечной артерии или ее ветвей активирует систему ренин-ангиотензин. Циркулирующий в крови ангиотензин II вызывает повышение артериального давления вследствие прямого вазоконстрикторного действия, стимуляции секреции альдостерона с последующей задержкой в организме ионов Na и/или стимуляции адренергической нервной системы. При рутинном обследовании высокую активность ренина в плазме периферического кровеносного русла можно обнаружить лишь у 50 % больных с вазоренальной гипертензией. В то же время, если значения активности ренина соотнести, с показателем баланса натрия, необычно высокие величины будут выявлены у значительно большего числа обследуемых. Использование конкурентного антагониста ангиотензина, саралазина (1-сар, 8-алаангиотензин II) позволило глубже понять роль ангиотензина в генезе артериальной гипертензии при этом заболевании. Практически у всех больных с хирургически корригируемым процессом и ограниченным содержанием натрия и воды в организме отмечено снижение артериального давления в ответ на применение данного препарата.

Активация системы ренин-ангиотензин также рассматривалась в качестве возможного объяснения развития артериальной гипертензии при остром и хроническом поражении паренхимы почек. При такой постановке вопроса единственным различием между вазоренальной и паренхиматозной гипертензией является тот факт, что в последнем случае перфузия почечной ткани снижается вследствие воспалительных и фиброзных изменений множества мелких сосудов почек.

Однако между этими двумя состояниями существует достаточно различий, позволяющих предположить существование и других механизмов повышения давления при паренхиматозном поражении почек:

1) активность ренина плазмы в периферическом русле кровообращения повышается значительно реже при паренхиматозной, чем при вазоренальной, гипертензии;

2) считается, что сердечный выброс при паренхиматозной гипертензии остается в пределах нормы (при отсутствии уремии и анемии), но немного повышен в случае вазоренальной гипертензии;

3) циркуляторные реакции на наклон вперед и выполнение пробы Вальсальвы более выражены при вазоренальной гипертензии;

4) отмечена тенденция к увеличению объема циркулирующей крови у больных с тяжелым паренхиматозным поражением почек и к уменьшению объема циркулирующей крови у больных с вазоренальной гипертензией.

Альтернативное объяснение повышения артериального давления при поражении паренхимы почек подразумевает возможность того, что

1) в почках продуцируется неизвестное вазопрессорное вещество, отличное от ренина;

2) почки теряют способность синтезировать необходимые гуморальные вазодилатирующие вещества, возможно простагландин или брадикинин;

3) почки не могут инактивировать циркулирующие вазопрессорные вещества

4) нарушается функция почек по распределению ионов Na, что приводит к их накоплению, вызывая повышение артериального давления, как было показано выше.

И хотя все из приведенных объяснений, включая участие системы ренин-ангиотензин, вероятно, могут быть в некоторой степени отнесены к отдельным клиническим случаям, наиболее привлекательной остается гипотеза, подразумевающая задержку ионов Na в организме. Она подтверждается клиническими данными о том, что у больных с хроническим пиелонефритом или по-ликистозом почек, у которых наблюдается значительная потеря солей, артериальная гипертензия не развивается. С другой стороны, известно, что удаление из организма солей и воды с помощью диализа или мочегонных препаратов служит эффективным средством коррекции артериального давления у большинства пациентов с поражением паренхимы почек.

Существуют редкие формы почечной гипертензии, в основе которых лежит избыточная секреция ренина юкстагломерулярными опухолями или нефробластомами. Первичные проявления при этом сходны с клинической картиной гиперальдостеронизма, для которого характерны артериальная гипертензия, гипокалиемия и избыточный синтез альдостерона. Однако в отличие от первичного альдостеронизма при указанных формах гипертензии активность ренина в периферической крови повышается, а не остается в субнормальных пределах. От других форм вторичного альдостеронизма их отличают сохранение нормальной функции почек с повышением концентрации ренина в крови почечной вены, с одной стороны, и отсутствие поражения почечной артерии.

Эндокринная гипертензия.

Надпочечниковая гипертензия.

Артериальная гипертензия является признаком различных нарушений функции коры надпочечников. При первичном гиперальдостеронизме обнаруживается четкая связь между вызванной альдостероном задержкой в организме ионов натрия и артериальной гипертензией. У здоровых людей артериальное давление после приема альдостерона повышается только при одновременном поступлении в организм солей натрия. Поскольку альдостерон вызывает задержку ионов Na в организме вследствие стимуляции натрия и калия в почечных канальцах, у большинства больных с первичным гиперальдостеронизмом развивается гипокалиемия. Таким образом, определяя уровни калия в крови, можно проводить массовое обследование населения. Для правильной диагностики чрезвычайно важно оценить влияние задержки натрия и увеличения объема жидкости в организме на хронически подавляемую активность ренина плазмы крови. В большинстве клинических ситуаций активность ренина плазмы и уровни альдостерона в плазме или моче хорошо коррелируют друг с другом. Однако у больных с первичным гиперальдостеронизмом уровни альдостерона довольно высоки и относительно стабильны, что обусловлено автономной секрецией альдостерона, в то время как активность ренина плазмы снижена и ее реакция в ответ на ограничение поступления ионов Na в организм выражена слабо. Первичный гиперальдостеронизм может быть следствием либо опухоли, либо двусторонней гиперплазии надпочечников. Дифференциальную диагностику между двумя этими состояниями необходимо провести до операции, поскольку артериальная гипертензия, обусловленная гиперплазией надпочечников, не может быть скорригирована хирургическим путем.

Задержка ионов Na в организме, отмечающаяся при повышенном уровне глюкокортикоидов в крови, также объясняет развитие артериальной гипертензии в тяжелых случаях синдрома Кушинга. Более того, у некоторых больных с синдромом Кушинга также был выявлен повышенный синтез минералокортикоидов. Однако часто повышение артериального давления в подобном случае не зависит от объема циркулирующей жидкости. А это в свою очередь заставляет предположить вторичный характер артериальной гипертензии в ответ на синтез под влиянием глюкокортикоидов субстрата ренина (ангиотензин-опосредованная гипертензия) или в ответ на изменение сосудистой реактивности под влиянием стероидов. При тех формах адреногенитального синдрома, которые обусловлены недостаточностью С-11- или С-17-гидроксилазы, задержка в организме натрия происходит под влиянием дезоксикортикостерона. Следствием является угнетение активности ренина в плазме и повышение артериального давления.

У больных с феохромоцитомой опухоль, чаще всего локализующаяся в мозговом слое надпочечников, секретирует большое количество адреналина и норадреналина, что, естественно, вызывает массивную стимуляцию адренергических рецепторов. В результате усиливается периферическая вазоконстрикция и стимуляция деятельности сердца. Подтверждается диагноз при выявлении высокой экскреции с мочой адреналина и норадреналина или их метаболитов.

Акромегалия.

Артериальная гипертензия, коронарный атеросклероз и гипертрофия миокарда являются частыми осложнениями акромегалии.

Гиперкальциемия.

Артериальная гипертензия, которая встречается почти у 30 % всех пациентов с гиперпаратиреозом, является результатом повреждения паренхимы почек, вызванным почечнокаменной болезнью и нефрокальцинозом. Однако высокие уровни кальция в крови могут сами по себе оказывать вазоконстрикторное действие. В ряде случаев артериальное давление нормализуется по мере коррекции гиперкальциемии. Таким образом, возникает парадокс: высокие уровни кальция в сыворотке крови при гиперпаратиреозе вызывают повышение артериального давления, в то время как в соответствии с данными эпидемиологических исследований потребление кальция в больших количествах способствует снижению артериального давления. Еще большую путаницу вносит тот факт, что препараты, блокирующие вход ионов Са в клетку, являются эффективными антигипертензивными средствами. Для разрешения этих противоречий необходимы дополнительные исследования.

Пероральные противозачаточные средства.

Чаще всего причиной повышения артериального давления вследствие эндокринных расстройств служит прием пероральных противозачаточных средств. Действительно, это может быть наиболее распространенной формой вторичной гипертензии. Механизмы, вызывающие повышение артериального давления, скорее всего обусловлены активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Так что в этом случае играют роль как объемный (альдостерон), так и вазоконстрикторный (ангиотензин II) факторы. Эстрогенный компонент пероральный противозачаточных средств стимулирует синтез в печени ренинового субстрата ангиотензиногена, который в свою очередь способствует образованию ангиотензина II и развитию вторичного гиперальдостеронизма. У женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства, повышены уровни ангиотензина II и альдостерона, а также артериальное давление. Однако только приблизительно у 5 % из них отмечается истинное повышение артериального давления до величин более 140/90 мм рт. ст., причем в 50 % этих случаев давление нормализуется в течение 6 мес после прекращения приема препарата.

Почему на фоне приема подобных препаратов у одних женщин артериальная гипертензия развивается, а у других нет, остается неясным.

Однако это может быть связано с

1) повышенной сосудистой чувствительностью к ангиотензину II;

2) нетяжелым поражением почек;

3) наследственными факторами (у родственников большинства из них имеется артериальная гипертензия);

4) возрастом (артериальная гипертензия значительно чаще встречается у женщин в возрасте старше 35 лет);

5) ожирением.

В этой связи некоторые исследователи считают, что прием пероральных противозачаточных средств просто демаскирует женщин, страдающих гипертонической болезнью.

Коарктация аорты.

Артериальная гипертензия при коарктации аорты может быть вызвана собственно сужением просвета аорты или, возможно, изменением кровообращения в почках, что приводит к своеобразной форме почечной артериальной гипертензии. Диагностика коарктации с легкостью проводится на основании данных физикального обследования и рутинного рентгенологического исследования.

Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина.

Приблизительно у 20 % пациентов с гипертонической болезнью обнаруживают снижение активности ренина плазмы крови. Чаще это встречается у представителей негроидной, чем европеоидной, расы. И хотя гипокалиемии у подобных больных не выявляли, сообщалось об увеличении у них объема внеклеточной жидкости. Делаются попытки связать эти изменения с задержкой натрия и угнетением активности ренина вследствие избыточного синтеза неидентифицированного пока минералокортикоида. Высказывались предположения об участии в этом процессе коры надпочечников, что подтверждается данными о том, что введение больших доз спиронолактона, антагониста минералокортикоидов, и аминоглютетимида, угнетающего стероидогенез, может привести к выведению натрия и снижению артериального давления у этих пациентов. Поиск других минералокортикоидов неожиданно выявил повышенную секрецию 18-гидрокси-1 1 -дезоксикортикостерона или 16-гидроксидегидроэпиандростерона у некоторых больных. Однако частота этих расстройств не превышает таковую у лиц, страдающих гипертонической болезнью с нормальной активностью ренина. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что у многих из этих пациентов повышена чувствительность коры надпочечников к ангиотензину II, что и может являться механизмом повышения артериального давления. Поскольку такое изменение чувствительности было обнаружено у больных с артериальной гипертензией и нормальной активностью ренина, то, вероятнее всего, больные с артериальной гипертензией и низкой активностью ренина не представляют собой какой-то отдельной подгруппы, а являются частью всей популяции людей, страдающих гипертонической болезнью.

Гипертоническая болезнь с высокой активностью ренина.

Приблизительно у 15 % пациентов с гипертонической болезнью уровни ренина плазмы превышают нормальные значения. В этой связи было высказано предположение, что у этих больных ренин плазмы играет важную роль в патогенезе повышения артериального давления. Однако в большинстве подобных случаев саралазин достоверно снижал артериальное давление менее чем у 50 % больных. Это привело к утверждению, что повышение уровней ренина и артериального давления может быть следствием высокой активности адренергической системы. Было высказано предположение, что в тех случаях, когда артериальное давление при ангиотензинзависимой гипертензии с высокими уровнями ренина снижается при введении саралазина, механизм, ответственный за повышение уровней ренина, а следовательно, и развитие гипертензии, представляет собой компенсаторную гиперренинемию, обусловленную снижением чувствительности надпочечников к ангнотензину II. Дополнительные исследования подтвердили, что пациенты с артериальной гипертензией и высокими уровнями ренина составляют одну группу с пациентами-«немодуляторами», рассмотренную выше.

Последствия артериальной гипертензии

Больные с артериальной гипертензией, как правило, умирают в раннем возрасте. Наиболее распространенной причиной смерти у них являются заболевания сердца. Нередки инсульты и почечная недостаточность, особенно у лиц с выраженной ретинопатией.

Осложнения со стороны сердца.

Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления прежде всего заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. В конечном итоге функция этой камеры сердца ухудшается, полость ее расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности. Также может появиться стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы. При физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, выраженный толчок левого желудочка. Тон закрытия аорты акцентирован, можно также выслушать легкий шум аортальной регургитации. Нередко при гипертензивном поражении сердца появляется пресистолический (предсердный, IV) тон сердца. Также можно обнаружить протодиастолический (желудочковый, III) тон или суммационный ритм галопа. Обычно выявляют электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. На более поздних стадиях этого заболевания возникают признаки ишемии или инфаркта миокарда. В подавляющем числе случаев смерть при артериальной гипертензии является следствием инфаркта миокарда или застойной сердечной недостаточности.

Осложнения со стороны нервной системы.

Неврологические последствия длительной артериальной гипертензии могут быть разделены на изменения сетчатки и центральной нервной системы. Поскольку сетчатка является единственной тканью, артерии и артериолы которой могут быть изучены непосредственно, повторные офтальмоскопические исследования позволяют наблюдать прогрессирование сосудистых изменений при артериальной гипертензии. Простым и очень полезным средством оценки состояния больных с артериальной гипертензией при массовых обследованиях является классификация изменений сетчатки Кейта-Вагенера-Баркера. Прогрессирование артериальной гипертензии сопровождается местным спазмом и общим сужением артериол, а также появлением кровоизлияний, экссудата и отека диска зрительного нерва. Такие повреждения сетчатки часто приводят к возникновению скотомы, помутнению зрения, а в ряде случаев - к слепоте, особенно при отеке диска зрительного нерва или кровоизлияния в область желтого пятна. Последствия гипертензии могут развиваться быстро и также быстро исчезать при значительном снижении артериального давления под влиянием медикаментозной терапии и лишь в редких случаях подвергаются обратному развитию без соответствующего лечения. Напротив, артериосклероз сетчатки является результатом пролиферации эндотелиальных и мышечных клеток, в точности отражая аналогичные изменения в других органах. Склеротические изменения не развиваются так быстро, как последствия высокого артериального давления; обратное развитие их при лечении также практически незаметно. Вследствие утолщения и уплотнения сосудистой стенки склерозированные артериолы извиваются и сдавливают вены, находящиеся с ними в общем фиброзном канале. Кроме того, меняются характеристики отраженного света.

Дисфункция центральной нервной системы также часто развивается у больных с артериальной гипертензией. Среди наиболее выраженных ранних симптомов артериальной гипертензии следует отметить головные боли преимущественно в области затылка, возникающие, как правило, по утрам, головокружение различной степени выраженности, шум в ушах и нарушение зрения или обмороки. Однако наиболее серьезные изменения возникают при окклюзии сосудов, кровоизлияниях при энцефалопатии. Патогенез первых двух расстройств совершенно различен. Инфаркт мозга развивается как следствие массивного атеросклероза, наблюдаемого у больного с артериальной гипертензией, в то время как внутримозговое кровоизлияние является результатом как высокого артериального давления, так и формирования микроаневризм сосудов мозга (аневризмы Шарко - Бушара). Известно, что влияние на формирование микроаневризм оказывают только величина артериального давления и возраст. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что связь артериального давления с внутримозговым кровоизлиянием значительно более выражена, чем с инфарктом мозга или миокарда.

Гипертоническая энцефалопатия включает следующий симптомокомплекс: тяжелая артериальная гипертензия, нарушение сознания, повышение внутричерепного давления, ретинопатия с отеком соска зрительного нерва и судороги. Патогенез этого состояния неизвестен, но, вероятно, он не связан со спазмом артериол или отеком мозга. Очаговая неврологическая симптоматика встречается редко, но если она присутствует, то скорее всего имеет место инфаркт, кровоизлияние или транзиторные ишемические приступы. Несмотря на то что некоторые исследователи считают, что быстрое понижение артериального давления у этих пациентов может отрицательно сказаться на церебральном кровотоке, результаты большинства работ не подтверждают это мнение.

Осложнения со стороны почек.

Артериолосклеротическое поражение афферентных и эфферентных артериол и гломерулярной капиллярной системы клубочков представляет собой наиболее распространенное среди больных гипертензией осложнение, приводящее к снижению скорости гломерулярной фильтрации и дисфункции канальцев. Поражение клубочков вызывает протеинурию и микрогематурию. Приблизительно у 10 % больных смерть при артериальной гипертензии наступает вследствие почечной недостаточности. Артериальная гипертензия может осложняться кровотечениями, причиной которых служит не только поражение почек. У подобных больных нередки носовые кровотечения, кровохарканье и метроррагии.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского