Сосудистые повреждения почек

Норман К Холленберг (Norman К. Hollenberg)

Ряд процессов, таких как стеноз и окклюзия почечной артерии, артериоло-нефросклероз, узелковый полиартериит, гемолитический уремический синдром, склеродермия и преэклампсия, обладают достаточным числом общих клинических признаков, морфологических особенностей и патогенетических последствий, для того чтобы можно было оправдать их совместное рассмотрение. Клинические, функциональные и морфологические проявления нарушения кровоснабжения почек зависят от степени проходимости сосудов, скорости, с которой происходит развитие окклюзии, уровня расположения пораженного сосуда и суммарной массы пораженной ишемией паренхимы почки. Поскольку внутрипочечное артериальное дерево состоит из конечных артерий, внезапная окклюзия приводит к развитию инфаркта, клинические проявления которого варьируют в зависимости от уровня, на котором происходит окклюзия. С другой стороны, более постепенная, частичная окклюзия приводит к ишемической атрофии и иной функциональной и клинической картине.

Почечный кровоток, составляющий в среднем 4 мл/г в 1 мин, в 3-5 раз превышает кровоток в таких метаболически активных органах, как сердце, печень и головной мозг. Почечный кровоток приспособлен не для удовлетворения метаболических потребностей почек, а для обеспечения соответствующих величин тока плазмы и давления в капиллярной сети клубочков, необходимых для поддержания клубочковой фильтрации. Перфузия почек является также важным фактором, определяющим происходящий в почках обмен натрия. По этим причинам даже снижение почечного кровотока на величину, недостаточную для того, чтобы привести к гибели клеток, имеет важные последствия, включая такие, как снижение скорости фильтрации, повышение реабсорбции натрия, увеличение количества высвобождаемого ренина и развитие гипертензии. В различной степени все эти особенности характерны для синдромов, развивающихся в результате нарушения кровоснабжения почки.

Острая окклюзия артерий.

Острая полная окклюзия основной почечной артерии или главной внутрипочечной артериальной ветви может последовать за травмой живота или спины, вызванной ударом тупым предметом, или в результате эмболии у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) и фибрилляцией предсердий, инфекционным миокардитом, пристеночными тромбами и инфарктом миокарда или с атероматозной язвой аорты. Почки получают около '/5 минутного объема сердца, что служит причиной относительно частой эмболической окклюзии небольших внутрипочечных артерий. Острая окклюзия приводит к развитию сухого некроза в участке, снабжаемом кровью закупоренной артерией; размеры имеющего клинообразную форму инфаркта зависят от степени окклюзии артерии.

Клинические проявления также зависят от размеров инфаркта. Небольшие инфаркты, затрагивающие часть коркового вещества почек, часто клинически не проявляются. Более крупные инфаркты могут вызвать внезапное появление острых неослабных болей в боку или в верхней части живота, сопровождающихся лихорадкой, лейкоцитозом и макро- или микрогематурией. Влияние инфаркта на функцию почек также варьируют. Даже тотальная окклюзия одной главной почечной артерии может не повлиять на концентрации азота мочевины (КАМ) и креатинина в сыворотке крови, которые останутся в норме в том случае, если вторая здорова; при этом возможна ее гипертрофия. Если у больного имеется лишь единственная функционирующая почка, то при окклюзии артерии следует провести дифференциальную диагностику с острой олигурической почечной недостаточностью. Хотя обычно через несколько часов после окклюзии происходит полное разрушение почки, существует по меньшей мере десяток сообщений, в которых говорится о восстановлении функции почек через несколько дней или недель после возникновения тотальной окклюзии, обычно происходившего в тех случаях, когда предшествующая частичная окклюзия приводила к развитию адекватного коллатерального артериального кровоснабжения, достаточного для питания тканей, но недостаточного для поддержания нормальной функции почки. Для постановки диагноза необходимо выполнить ангиографию. Наличие заполнения коллатеральных сосудов внутри почек позволяет предположить, что посредством хирургической операции можно восстановить функцию почек.

Стеноз почечной артерии.

Частичная окклюзия почечной артерии или ее основных ветвей, происходящая в результате атеросклеротического сужения или фиброзно-мышечной дисплазии, является причиной 1-2% случаев развития гипертензии, представляющей собой наиболее распространенную излечимую форму гипертензии. Атеросклероз почечной артерии так же, как и атеросклероз любой иной локализации, встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и частота его возникновения возрастает с увеличением возраста больного. Предрасполагающими факторами служат предшествующая гипертензия или сахарный диабет. Фиброзно-мышечные дисплазии почечной артерии представляют собой неоднородную группу повреждений, при которых может происходить фиброзное или фиброзно-мышечное утолщение внутренней, средней или субадвентициальной оболочек артерии. Этот процесс часто бывает двусторонним и может распространяться внутрь внутрипочечной артериальной ветки. Фиброзные дисплазии наблюдаются у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин; они чаще проявляются в третьем или четвертом десятилетиях жизни и связаны с более высокой частотой случаев выздоровления, чем атеросклеротические поражения почечной артерии, особенно если больные более молодого возраста.

Клинические особенности, которые могут помочь выявить стеноз почечной артерии, следующие: возникновение гипертензии в таком возрасте, который нетипичен для развития гипертонической болезни, т. е. менее 30 или более 50 лет; плохая реакция на проводимую медикаментозную терапию; наличие шума в боку или в верхней части живота. Результаты обычного лабораторного исследования могут свидетельствовать о наличии вторичного гиперальдостеронизма, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз. Как и при первичном гиперальдостеронизме, гипокалиемия может быть замаскирована ограниченным поступлением в организм натрия.

Внутривенная урография (ВУГ) и радиоизотопная ренография с использованием гиппурана все еще остаются наиболее распространенными методами скрининговых исследований для выявления вазоренальной гипертензии. Предположить наличие стеноза почечной артерии заставляют такие результаты ВУГ и радиоизотопной ренографии, как уменьшение размера пораженной почки по меньшей мере на 1,5 см по сравнению со здоровой почкой; задержка появления рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке (по сравнению с его появлением в здоровой почке), определяемая по снимкам, сделанным через 1, 2 и 3 мин после введения этого вещества больному; чрезмерная концентрация рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке, выявляемая на более поздних снимках; дефекты заполнения почечной лоханки и мочеточника, отражающие местные эффекты расширенных коллатеральных артерий. В «Совместном исследовании проблем вазоренальной гипертензии» отмечено наличие такого характерного признака, как задержка появления рентгеноконтрастного вещества в почке уменьшенного размера, в лоханке которой наблюдается поздняя гиперконцентрация этого вещества; такие явления никогда не отмечались у больных с гипертонической болезнью. К сожалению, только у 22% больных с вазоренальной гипертензией имелись все три этих признака, так что результаты этого исследования оказались недостаточно впечатляющими. Наличие одного из этих признаков было выявлено у 78% больных с вазоренальной гипертензией, но специфичность этих данных была невелика, поскольку у 11% больных с эссенциальной гипертензией имелся, по меньшей мере, один из этих признаков, наиболее распространенным из которых была значительная разница в размерах обеих почек. К числу характерных признаков, получаемых при проведении радиоизотопной ренографии с использованием гиппурана, позволяющих предположить наличие стеноза почечной артерии, относятся задержка попадания радиоизотопа в пораженную почку, задержка времени достижения его пиковой концентрации в этой почке и сниженная скорость его выведения из пораженной почки. При проведении радиоизотопной ренографии были выявлены 75% больных с вазоренальной гипертензией, а в 24% случаев были получены ложноположительные результаты. Поскольку при проведении как ВУГ, так и радиоизотопной ренографии сравнивают две почки, то оба этих исследования реже дают точный ответ в случае двустороннего стеноза. Все большее применение находит ангиография, но этот метод все еще остается более инвазивным и дорогостоящим, чем ВУГ, а его специфичность и чувствительность еще окончательно не установлены.

Из-за широкой распространенности гипертензии и малого числа случаев выявления вазоренальной гипертензии при проведении детальной оценки заболевания, клинические показания к лабораторным исследованиям, направленным на выявление вазоренальной гипертензии, постепенно претерпевают изменения. Не более чем у 1-2% больных с гипертензией имеются поддающиеся коррекции поражения почечных артерий. Лабораторные исследования дорогостоящи. И наконец, сами диагностические процедуры связаны с определенным риском для больных, особенно для лиц, страдающих атеросклерозом. По этим причинам проведение детальных исследований с целью выявления стеноза почечных артерий в настоящее время рекомендуется выполнять только у больных из группы повышенного риска развития этого заболевания, в том числе у лиц, гипертензия у которых впервые проявилась в возрасте менее 30 лет; у больных, у которых слышен шум при аускультации верхней части живота; у больных с тяжелой гипертензией, плохо поддающейся медикаментозной терапии.

Если скрининговое исследование дает положительные результаты, то выявление стеноза почечной артерии осуществляется только при помощи артериографии. Поскольку поражения артерий не вносят значительных изменений в гемодинамику, то для оценки влияния стеноза почечной артерии на гемодинамику проводят дополнительные исследования. Чаще всего измеряют активность ренина в образцах крови, полученных из обеих почечных вен и из нижней полой вены или аорты. Если активность ренина в образце крови, полученной из вены пораженной почки, превышает по меньшей мере на 50% этот показатель в крови, полученной из вены здоровой почки, а также выявлены признаки подавления выделения ренина из здоровой почки, т. е. наличие одинаковой активности ренина в плазме артериальной крови и крови, взятой из вены здоровой почки, результаты теста считают положительными, что с большой вероятностью указывает на наличие у больного поддающейся лечению вазоренальной гипертензии. При использовании этих критериев частота ложноположительных результатов составляет только 7%, но при этом велика частота получения ложноотрицательных результатов. В настоящее время мы выполняем артериографию и определение активности ренина в плазме крови из почечных вен только у тех больных, у которых данные анамнеза, результаты физикального обследования и скрининговых тестов указывают на вероятность вазоренальной гипертензии.

В «Совместном исследовании проблем вазоренальной гипертензии» представлена ясная картина современных результатов оперативного лечения при этом заболевании. В тех случаях, когда стеноз почечной артерии был обусловлен фиброзно-мышечной дисплазией, частота случаев выздоровления превышала 90% при частоте летальных случаев, не превышающей 3%, вероятно, в связи с тем что больные были молоды и не имели дополнительных системных заболеваний. С другой стороны, среди больных с атеросклеротическими поражениями смертность составляла 9%, а частота случаев неудачных операций превышала 25%. В силу этих причин во многих медицинских центрах проведение исследований, направленных на выявление необходимости оперативного вмешательства на почечных артериях у больных пожилого возраста с подозрением на атеросклеротические поражения, ограничивается только теми больными, медикаментозное лечение которых оказалось безрезультатным.

Если оперативное вмешательство связано со значительным риском, и методом выбора становится медикаментозная терапия, то для лечения вазоренальной гипертензии особенно эффективен ингибитор превращающего фермента каптоприл и его назначают больному с гипертензией, резистентной к обычным гипотензивным средствам. Хотя медикаментозное лечение может контролировать гипертензию, оно не предотвращает прогрессирование поражения почечной артерии. Каптоприл следует применять с осторожностью или совсем не назначать его больным с далеко зашедшим двусторонним поражением артерий или со стенозом артерии единственной почки, поскольку это лекарственное средство может ускорить развитие функциональной недостаточности почек. При лечении вазоренальной гипертензии, обусловленной фиброзно-мышечной дисплазией, наилучшие результаты были получены при проведении пункционной транслюминальной ангиопластики, при которой для расширения участка стеноза во время почечной артериографии используют катетер с надувным баллоном на конце. В тех случаях, когда поражение почечной артерии обусловлено атеросклерозом, ангиопластика менее эффективна.

Артериолонефросклероз.

Изменения малых сосудов в почках настолько тесно связаны как с длительно текущей гипертензией, так и с нормальным процессом старения, что трудно определить границу между нормой и болезнью и рассматривать сосудистое поражение в отрыве от гипертензии. Примерно у 70% лиц с нормальным артериальным давлением, умерших в возрасте старше 60 лет, обнаруживают по крайней мере некоторую степень изменений малых сосудов почек. В группах лиц более молодого возраста частота и степень тяжести таких изменений сосудов возрастает при наличии у них предрасполагающих факторов, таких как гипертензия и диабет. В крупных и среднего калибра артериях, относящихся к междолевым или дугообразным артериям почки, наблюдается утолщение внутренней оболочки различной степени. Обычно более обширные и более тяжелые нарушения наблюдаются в мелких артериях и артериолах, где, кроме того, имеется эозинофильное утолщение гиалина, приводящее к сужению в, различной степени просвета сосудов. Как следствие этого, происходит бляшкообразная ишемическая атрофия, развивающаяся одновременно с изменениями сосудов.

Изменения сосудов предположительно играют наиболее значительную роль в утрате функции почек, сопутствующей нормальному процессу старения и уси ливающейся у больного, страдающего гипертензией. Снижение тока плазмы в почках и скорости клубочковой фильтрации приводят к частичной утрате функционального резерва, что делает людей пожилого возраста более предрасположенными к развитию азотемии при снижении объема жидкости в организме или во время хирургических операций. Повышенная частота осложнений у лиц пожилого возраста, индуцированных лекарственными средствами, предположительно отражает ту важную роль, которую играет клубочковая фильтрация в экскреции лекарственных средств и их метаболитов. Некоторой иллюстрацией этого служит предрасположенность пожилых людей к отравлению стрептомицином и дигоксином. К другим признакам артериолонефросклероза относятся умеренное снижение концентрационной способности и частые случаи развития слабой протеинурии. Иногда развиваются и более глубокие нарушения функции почек, но выраженная почечная недостаточность встречается редко.

С другой стороны, «ускоренный нефросклероз», связанный со злокачественной гипертензией, является бросающимся в глаза осложнением гипертензии всех форм, при котором (до разработки эффективной терапии) нередко наблюдались внезапное изменение течения заболевания, почечная недостаточность и смерть от уремии. Начало злокачественной фазы заболевания характеризуется резким увеличением артериального давления, при котором величина диастолического давления обычно превышает 130 мм рт. ст. При гипертонической болезни развитию злокачественной фазы обычно предшествует разный по длительности период доброкачественного течения заболевания, но иногда она начинается сразу. Иногда этот процесс развивается и как осложнение симптоматической гипертензии всех форм. До недавнего времени предполагали, что ускоренный нефросклероз не осложняет течение первичного альдостеронизма, но в настоящее время описано несколько хорошо документированных случаев такого осложнения. Возникающая при феохромоцитоме пароксизмальная гипертензия обычно бывает связана с сохранной функцией почек.

К числу поражений почек при злокачественной гипертензии относятся петехиальные кровоизлияния на поверхности коркового вещества, придающие почкам характерный внешний вид «искусанных блохами»; фибриноидный некроз афферентных артериол; гиперпластический эндартериит междольковых и дугообразных артерий; тяжелая ишемическая атрофия или инфаркт, развивающиеся дистальнее пораженных сосудов. Иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое исследования показали, что аморфный материал в стенке артериол представлен фибрином. Тяжелая гипертензия сама по себе, возможно, является причиной некроза сосудов, развивающегося в результате поражения эндотелия и утечки фибрина и других составных частей плазмы крови в стенки артериол.

К числу клинических признаков относятся тяжелая гипертензия, нейроретинопатия, характеризующаяся затуманиванием зрения, кровоизлияниями в сетчатку, экссудатами и отеком диска зрительного нерва. Гипертоническая энцефалопатия проявляется тяжелыми головными болями, изменениями органов чувств и судорожными припадками. Часто наблюдаются застойная сердечная недостаточность и быстропрогрессирующая уремия. К почечным проявлениям относятся макро- или микрогематурия, выраженная протеинурия и быстрое увеличение концентраций АМК и креатинина в плазме крови. Как и при стенозе почечной артерии, часто наблюдаются признаки вторичного гиперальдостеронизма, характеризующегося гипокалиемией и метаболическим алкалозом, до тех пор, пока вследствие почечной недостаточности не разовьется метаболический ацидоз.

До тех пор, пока не была разработана эффективная терапия гипертензии, приблизительно 50% страдающих этим синдромом больных умирали через 3 мес после его возникновения и 90% - через 1 год. Появление эффективной гипотензивной терапии значительно улучшило прогноз при заболевании ускоренным нефросклерозом в последние два десятилетия. В начале 50-х годов обнаружение концентрации АМК, превышающей 300 мг/л в момент постановки диагноза, бесспорно предвещало скорую смерть больного. Сегодня у больного, концентрация АМК у которого превышает этот уровень в 3-4 раза, можно добиться стабильного состояния при условии эффективного лечения.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского