Воспаление тазовых органов. Часть 2

Воспаление тазовых органов

Кинг К. Холмс (King К. Holmes)

Диагностика.

Ранние диагностика и начало лечения важны для сведения к минимуму процесса рубцевания маточных труб. Не следует откладывать лечение до выяснения окончательного диагноза. Поскольку в противном случае может усилиться процесс рубцевания труб, то в любом случае предпочтительнее допустить гипердиагностику и назначить избыточное лечение. С другой стороны, весьма важно дифференцировать сальпингит и другие патологические процессы в тазовых органах от острых хирургических болезней, например от аппендицита и внематочной беременности.

Несмотря на непатогномоничность для сальпингита клинических или лабораторных данных, за исключением результатов лапароскопии, последнюю выполняют неохотно при подозрении на сальпингит.

Предлагается следующий минимум критериев для клинической диагностики сальпингита:

1) боли внизу живота продолжительностью до 3 нед;

2) болезненность тазовых органов при бимануальном исследовании;

3) очевидность инфекции нижнего отдела половых путей (например, число лейкоцитов превосходит число всех других клеток во влагалищных выделениях).

При лапароскопии примерно у 60% больных в этих случаях был диагностирован сальпингит.

Дополнительные признаки, например, ректальная температура выше 38 С, увеличенные придатки матки, СОЭ более 15 мм/ч, также позволяют думать о сальпингите. Он был диагностирован при лапароскопии у 68% больных, у которых определялся одним из этих признаков, у 90% из них и более и у 96% при трех признаках или более. Однако у 17% всех женщин с сальпингитом, подтвержденным при лапароскопии, отмечалось три дополнительных признака. У женщин с подтвержденным воспалением тазовых органов в сыворотке обычно повышается уровень С-реактивного белка.

Вероятно, появление лейкоцитов во влагалищных выделениях связано со слизисто-гнойным цервицитом, который может служить отличительным признаком при воспалении и других причин болей внизу живота.

Кроме цервицита, диагностике сальпингита способствует и ряд других клинических данных. К. ним относятся начало болезни во время менструаций, указания на недавние метроррагии, использование внутриматочных спиралей, сальпингит в анамнезе, данные о половом контакте с мужчиной, больным уретритом. Появление сегментоядерных лейкоцитов в жидкости, полученной при кульдоцентезе, подтверждает диагноз сальпингита. Уретрит или проктит может сопровождать хламидиозную или гонококковую инфекцию, но может также свидетельствовать об инфекции мочевых путей или локализации патологического процесса в кишечнике. Раннее появление тошноты и рвоты чаще типично для аппендицита или других болезней кишечника. При задержке менструации необходимо исключить внематочную беременность. Обычно в этих случаях бывают, хотя и не всегда, положительными результаты весьма чувствительного и доступного метода определения хорионического гонадотропина.

Ультразвуковое исследование иногда позволяет дифференцировать абсцесс в полости малого таза от воспалительных уплотнений маточных труб, яичников, кишечника и сальника, но чувствительность этого метода недостаточна при сальпингите. Как правило, при ограничении воспалительного процесса эндосальпинксом или эндометрием у женщины с подозрением на воспаление тазовых органов, у которых лапароскопия не выявила патологии, прогноз более благоприятен, последствия незначительны или их нет в противоположность больным, у которых при лапароскопии патология была обнаружена. Основная и бесспорная ценность лапароскопии у женщин с болями в низу живота заключается в возможности исключения других острых хирургических болезней. С сальпингитом чаще всего приходится дифференцировать патологические процессы с односторонней локализацией. Односторонняя боль или уплотнения в полости малого газа, не позволяющие поставить диагноз воспаления, относятся к абсолютным показаниям для проведения лапароскопии, если она не требуется по клиническим данным. Наряду с этим показаниями к ней служат атипичная клиника, например, отсутствие инфекции нижнего отдела половых путей, задержка менструации или неэффективность соответствующего лечения.

Сальпингит при лапароскопии диагностируют на основании: 1) эритемы маточных труб; 2) их отека; 3) серозно-гнойного экссудата или свежих, легко исчезающих спаек на волокнах или серозной поверхности труб. Данные лапароскопии считают недостаточными, если эти признаки нерезко выражены, подвижность труб не ограничена и их просвет свободен; умеренно достаточными, если они выражены более резко, подвижность труб ограничена, а их проходимость сомнительна; значимыми, если обнаруживается воспалительный инфильтрат.

Биопсия эндометрия, в котором определяют плазматические клетки, относится к довольно чувствительным и высокоспецифичным методам выявления воспаления тазовых органов. Ее результаты положительны по меньшей мере у 2/3 или более женщин, больных сальпингитом, подтвержденным при лапароскопии, и отрицательны при отсутствии воспаления.

Этиология воспаления может быть установлена путем дальнейшего изучения посевов или исследования отделяемого шейки матки, полученного с помощью тампона, при аспирации эндометрия или кульдоцентозе, при лапароскопии или лапаротомии. Из содержимого шейки матки готовят мазок с помощью тампона и окрашивают но Граму с целью выявления гранулоцитов и грамотрицательных диплококков; гонококки в нем определяют при бактериологическом исследовании. Чувствительность и специфичность окраски по Граму по сравнению с посевом составляют примерно 60 и более 95% соответственно. Всякий раз, когда это возможно, в содержимом шейки матки, полученном с помощью тампона, следует определять хламидии. Несмотря на то что выделение гонококков и хламидий из шейки матки не доказывает того, что любой из них находится и в верхних отделах половых путей, они могут служить веским аргументом в пользу воспаления тазовых органов. Проведенное в 1985 г. исследование показало, что установленный специалистами-гинекологами клинический диагноз воспаления был подтвержден с помощью лапароскопии или биопсии эндометрия только у 60% всех обследованных женщин и у 90% из тех, у которых были выявлены гонококки или хламидии. Отсутствуют доказательства того, что выделение анаэробных или факультативных анаэробных микроорганизмов из шейки матки или влагалища коррелирует с их присутствием в верхних отделах половых путей при остром воспалении тазовых органов, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Значение посева образцов, полученных при кульдоцентозе и из эндометрия, спорно, так как существует риск его загрязнения микрофлорой влагалища. При лапароскопии образцы могут быть получены непосредственно из прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство) или бахромчатого отверстия маточной трубы или путем аспирации непосредственно из трубы при пиосальпинксе. Эти образцы необходимо посеять, чтобы выделить анаэробные и факультативные возбудители, а также гонококки и хламидии.

Лечение.

Женщину с воспалением тазовых органов следует госпитализировать. Обязательно госпитализируют женщин при:

1) неясном диагнозе;

2) необходимости исключить острые хирургические заболевания, например, аппендицит и внематочную беременность;

3) подозрении на абсцесс органов малого таза;

4) тяжелом течении болезни, исключающем амбулаторное лечение;

5) беременности;

6) неспособности больной проводить лечение в амбулаторных условиях; неэффективности амбулаторного лечения;

7) невозможности динамического наблюдения через 48-72 ч после начала лечения антибиотиками.

Выбор препаратов для лечения остается за врачом.

Некоторые схемы лечения препаратами широкого спектра действия.

1. Доксициклин по 100 мг дважды в день внутривенно в сочетании с цефокситином по 2,0 г 4 раза в день внутривенно. Эти препараты вводят по меньшей мере в течение 4 дней и 48 ч после нормализации температуры тела. Доксициклин продолжают принимать по 100 мг дважды в день до завершения 14-дневного курса лечения после выписки из стационара. Эта схема лечения весьма эффективна при гонококковой инфекции, в том числе сопровождающейся выработкой пеннциллиназы, и хламидиозной.

2. Клиндамицин вводят по 600 мг 4 раза в день внутривенно в сочетании с внутривенным введением гентамицина по 2 мг/кг, а в дальнейшем по 1,5 мг/кг трижды в день больным, у которых не нарушена функция почек. Лечение следует продолжать по меньшей мере в течение 4 дней и не менее 48 ч после нормализации температуры тела. Больной после выписки из стационара продолжает принимать клиндамицин внутрь по 450 мг 4 раза в день до завершения 14-дневного курса лечения. Эта схема достаточно эффективна в отношении анаэробных и факультативных грамотрицательных палочек, хламидий и гонококков.

Активность наиболее широко используемых противобактериальных препаратов в отношении возбудителей воспаления тазовых органов

Примечание. Ни один из препаратов не проявлял активность в отношении всех возбудителей, но некоторые сочетания (например, цефокситин с доксициклином, гентамицин с клиндамицином) обладали выраженной активностью.

В амбулаторных условиях больного лечат сочетанием препаратов широкого спектра действия, например, цефокситином по 2 г внутримышечно, затем доксициклином по 100 мг внутрь дважды в день в течение 14 дней. Несмотря на то что вместо цефокситина можно использовать ударную дозу амоксициллина, ампициллина или новокаиновой соли пенициллина с пробенецидом, что рекомендуется при неосложненной гонорее, они неэффективны при инфекции продуцирующими пенициллиназу гонококками и малоэффективны при инфицировании анаэробными и факультативными грамотрицательными палочками. Вместо доксициклина можно использовать тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день, но он менее эффективен при заражении некоторыми анаэробами и принимать его требуется чаще; все это серьезно затрудняет лечение.

Лечение половых партнеров.

Всех лиц, имевших половой контакт с партнерами, страдающими воспалением тазовых органов, необходимо обследовать и незамедлительно пролечить препаратами, эффективными при неосложненной гонококковой или хламидиозной инфекции.

Контроль.

Всех больных, лечившихся в амбулаторных условиях, требуется обследовать через 48-72 ч. При этом следует госпитализировать лиц, у которых лечение оказалось неэффективным. При необходимости для контроля за результатами лечения производят бактериологическое исследование.

Удаление внутриматочной спирали.

Несмотря на то что неизвестно точно влияние удаления внутриматочной спирали на результаты лечения больной с острым сальпингитом противобактериальными препаратами и на риск рецидива болезни, удалять спираль рекомендуют вскоре после начала лечения. После ее удаления необходимо обсудить с больной вопрос о приеме контрацептивных средств.

Хирургические методы.

К помощи хирургических методов при сальпингите прибегают редко, если не считать угрожающее жизни осложненное течение инфекции, например разрыв трубояичникового абсцесса или его угроза, или необходимость дренировать абсцесс. Ультразвуковой метод с успехом применяется для диагностики абсцессов в полости малого таза и последующего наблюдения за ними. Консервативное лечение обычно достаточно эффективно после хирургического вмешательства. Абсцессы часто можно дренировать путем задней кольпотомии, а при развитии генерализованного перитонита можно произвести лаваж брюшной полости.

Прогноз.

По данным совместных исследований, проведенных в США, амбулаторное лечение внутримышечным введением пенициллина с последующим 10-дневным курсом лечения ампициллином или только 10-дневный курс лечения тетрациклином неэффективно примерно в 20% случаев. В Швеции у 900 женщин, подвергавшихся длительному наблюдению (в среднем в течение 8 лет) после успешного лечения по поводу острого приступа, развились такие осложнения, как бесплодие из-за двусторонней окклюзии маточных труб, внематочная беременность из-за их рубцевания, но без окклюзии, хронические боли в области малого таза и рецидивирующий сальпингит. Хронические боли продолжительностью более 6 мес отмечались у 18% больных, бесплодие из-за окклюзии маточных труб у 17%, внематочная беременность у 4% женщин, что примерно в 6 раз превышает ее предполагаемую частоту.

Установлено, что частота бесплодия после сальпингита зависит от возраста больной, этиологии сальпингита, длительности симптоматики до начала лечения, тяжести сальпингита на момент установления диагноза при лапароскопии и числа приступов сальпингита. Частота бесплодия из-за окклюзии маточных труб среди женщин, желавших забеременеть, составляла 14% среди женщин в возрасте 15-24 лет, 26% - в возрасте 25-34 лет; риск для женщин всех возрастных групп после первого приступа составил 11 и 23% после двух приступов и 54% после трех приступов и более. Уровень риска соответствовал 6% у женщин после впервые развившегося сальпингита, связанного с гонококковой инфекцией, и 21%-после негонококкового сальпингита. Бесплодием страдали примерно 20% женщин после первого случая хламидиозного сальпингита.

Несмотря на то что частота бесплодия после хламидиозного сальпингита не определялась в сходном проспективном исследовании, предварительный анализ позволяет предположить, что примерно у 10% женщин окклюзия маточных труб наступила после лечения. Поразительное взаимоотношение было установлено также (при исследованиях, проведенных в некоторых странах) между бесплодием, связанным с окклюзией труб, и превалированием и титром антител против хламидий.

По разным данным, сальпингит рецидивирует приблизительно у 15-25% лечившихся женщин.

Профилактика.

Профилактика воспаления тазовых органов зависит в первую очередь от эффективности лечения при гонококковой и хламидиозной инфекциях. Она заключается в обеспечении доступности современных методов диагностики и эффективной терапии, а также лечения половых партнеров. Уменьшение числа женщин, особенно нерожавших, использующих в качестве контрацептива внутриматочную спираль, несомненно, способствовало снижению заболеваемости. Возможно, хотя это и не доказано, что пероральные контрацептивы могли бы снизить риск воспаления тазовых органов, особенно его рецидива.

Осложнения сальпингита могут быть минимальными при условии ранней диагностики и своевременного лечения. Было бы, по-видимому, логично ожидать, что препараты широкого спектра действия обеспечат наибольшую результативность лечения, как и госпитализация больных, гарантирующая покой и адекватное лечение и обеспечивающая более благоприятный долгосрочный прогноз в отношении функции маточных труб. В одном из исследований с использованием в качестве контроля плацебо было показано, что одновременное лечение противовоспалительными препаратами и преднизолоном ускоряет разрешение проявлений острого воспаления, но не влияет на конечные результаты процесса, если иметь в виду способность к зачатию, результаты гистеросальпингографии или хронические боли.

Однако потенциальное значение противовоспалительного лечения до сих пор не получило должной оценки, поскольку преднизолон назначали в относительно низких дозах и использованные одновременно с ним антибиотики были малоэффективны в отношении хламидиозной или анаэробной инфекции.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского