Злокачественная артериальная гипертензия

Гордон X. Уилльямс, Евгений Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald)

Помимо заметного повышения артериального давления, сопровождающегося отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями в сетчатку глаза и появлением экссудата, картина злокачественной гипертензии может включать симптомы гипертонической энцефалопатии, такие как сильные головные боли, рвота, расстройства зрения вплоть до преходящей слепоты, транзиторные параличи, судороги, ступор и кома. Причину этого связывают со спазмом сосудов мозга и отеком мозга. При аутопсии в просветах сосудов мозга обнаруживали множественные небольшие тромбы. Другими важными признаками злокачественной гипертензии являются декомпенсация сердечной деятельности, прогрессирующая почечная недостаточность и олигурия. Характерным морфологическим признаком злокачественной гипертензии служит фибриноидный некроз стенок мелких артерий и артериол. Эффективная гипотензивная терапия, однако, может привести к обратному развитию процесса.

Патогенез злокачественной гипертензии неизвестен. Считается, что в основе появления указанных признаков и симптомов лежат два независимых процесса - расширение сосудов мозга и генерализованный артериолярный фибриноидный некроз. Расширение сосудов мозга происходит вследствие декомпенсации ауторегуляции церебрального кровотока в условиях значительного повышения артериального давления. В результате объем церебрального кровотока существенно возрастает, приводя к развитию энцефалопатии, сопровождающей злокачественную гипертензию. У многих больных появляются также признаки микроангиопатической гемолитической анемии. Этот вторично возникающий феномен может лежать в основе ухудшения функции почек. У большинства пациентов также повышены активность ренина плазмы периферической крови и синтез альдостерона, что также участвует в повреждении сосудов.

Приблизительно у 1 % больных с артериальной гипертензией, будь то гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия, развивается злокачественная фаза, и лишь в редких случаях первым признаком ее являются последствия высокого артериального давления. Диагноз злокачественной гипертензии ставят у лиц в возрасте около 40 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. До появления эффективных средств лечения продолжительность жизни больных со злокачественной гипертензией не превышала двух лет. В большинстве случаев смерть наступала в результате почечной недостаточности, внутримозгового кровоизлияния или застойной сердечной недостаточности. Разработка эффективных средств антигипертензивной терапии позволила увеличить продолжительность жизни пациентов по меньше мере до 5 лет.

Злокачественная гипертензия представляет собой пример неотложного медицинского состояния и требует немедленного лечения. Первичной целью лечения должно быть снижение диастолического давления до 90 мм рт. ст., но не ниже. В зависимости от скорости проявления действия все препараты для лечения больных со злокачественной гипертензией могут быть разделены на две группы. Препараты первой группы оказывают свое действие уже в течение нескольких минут, но они не могут быть использованы для длительного лечения пациентов. Если у пациента развились судороги и если артериальное давление должно быть понижено немедленно, то следует использовать один из препаратов этой группы. Наиболее простым для употребления является диазоксид, так как не требует индивидуального подбора дозы. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 300 мг, и его гипотензивное действие отмечается уже через 1-3 мин. Повторное введение препарата в той же дозе может понадобиться при повторном повышении артериального давления, что обычно наблюдается через несколько часов. В ряде случаев после введения диазоксида артериальное давление может упасть ниже нормальных значений. В связи с этим некоторые врачи применяют модифицированную схему лечения, вводя первоначально не 300, а 150 мг диазоксида и при минимальном снижении артериального давления через 5 мин повторно вводят еще 150 мг. При подозрении на расслоение аорты использовать диазоксид категорически не рекомендуется. Два других препарата этой группы требуют постоянной внутривенной инфузии и тщательного мониторирования. Нитропруссид вводят в виде внутривенной инфузии со скоростью 0,5 - 0,8 мкг/кг в 1 мин. Преимущество этого вещества перед ганглиоблокаторами заключается в отсутствии тахифилаксии к нему, что позволяет вводить его в течение нескольких дней без развития побочных эффектов. Дозировку препарата следует контролировать с помощью инфузионного насоса. Триметафан, ганглиоблокатор, вводится со скоростью 1 - 15 мг/мин. Пациент должен находиться в положении сидя. С особой тщательностью следует регистрировать артериальное давление, поэтому лечение целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии.

После введения указанных препаратов больным следует назначать другие лекарственные средства для длительного контроля артериального давления. Препараты, относящиеся ко второй группе, проявляют свое действие через 30 или более минут после введения. Их преимущество заключается в возможности последующего перорального приема при длительном лечении больных с артериальной гипертензией. Если нет острой необходимости в немедленном проявлении действия лекарственного средства, то начинать лечение рекомендуется с внутривенного введения метилдофа (только при отсутствии симптомов энцефалопатии). Препарат в дозе 500 мг, растворенный в 100 или 200 мл 5 % раствора декстрозы на дистиллированной возе, вводят внутривенно в течение 30 мин. Если наблюдаемый в течение 2 - 4ч эффект недостаточен, вводят вторую дозу, равную 500- 1000 мг. Препарат можно вводить повторно каждые 6 ч до стабилизации артериального давления. Действие апрессина после внутривенного введения проявляется уже через 10 мин. Эффективная схема применения его подразумевает внутривенное введение по 10 мг каждые 10- 15 мин до получения желаемого результата или до тех пор, пока общая доза не составит 50 мг. Общую дозу, необходимую для понижения артериального давления, можно затем повторно ввести внутримышечно или вводить внутривенно каждые 6 ч. Апрессин следует с осторожностью назначать пациентам с выраженной коронарной болезнью сердца и отменять при появлении признаков ишемии миокарда или расслоения аорты.

Приведенные выше схемы лечения целесообразно дополнить фуросемидом. При пероральном или внутривенном введении он позволяет поддерживать выведение ионов Na на фоне понижения артериального давления, ускоряя таким образом восстановление после энцефалопатии и ликвидацию застойной сердечной недостаточности, а также поддерживая чувствительность организма к первоначально использованным гипотензивным препаратам. При наличии признаков сердечной декомпенсации показано также назначение сердечных гликозидов.

При подозрении на феохромоцитому следует определить содержание продуктов метаболизма катехоламинов в моче. Кроме того, следует избегать назначения больным препаратов, способных стимулировать дополнительное выделение катехоламинов, а именно метилдофа, резерпина, октадина. Препаратом выбора для парентерального введения у них является фентоламин. Вводить его следует осторожно, во избежание быстрого понижения артериального давления.

Надежду на коррекцию артериального давления необходимо поддерживать даже у тех больных, у которых не было получено желаемого результата при проведении всех вариантов лечения и одновременно с этим ухудшаются функции почек. В ряде случаев перитонеальный диализ или гемодиализ, вызывая уменьшение внеклеточного объема жидкости, способствуют понижению артериального давления и временному улучшению функции почек. У больных с рефрактерной артериальной гипертензией и почечной недостаточностью, у которых оказались неэффективными сокращение объема жидкости или гипотензивная терапия, включая применение миноксидила (особенно в тех случаях, когда заметно повышена активность ренина в плазме), артериальное давление может понизиться после двусторонней нефрэктомии. В дальнейшем этим больным показан постоянный диализ или пересадка почки. К двусторонней нефрэктомии следует прибегать лишь в крайних случаях, так как утрата почечного эритропоэтина приведет к развитию анемии; нарушится метаболизм витамина D; может быть потеряна остаточная функция почек.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского