Атопический дерматит, аллергия, диатез

Лекция педиатра Соколова Андрея Львовича

Очень часто в кабинете врача родители говорят или слышат слово «аллергия». В действительности настоящая аллергия встречается реже, чем дети с одноименным диагнозом. Все дело в том, что причиной кашля, насморка, высыпаний может быть не аллергия на какой-либо продукт или пыль, а, например, глисты, или микоплазма, или дисбактериоз… И если их вылечить, то и «аллергия» исчезнет. Просто потому, что это была не аллергия, а так называемая псевдоаллергия - иное заболевание с похожими симптомами.

Вообще, аллергия - это очень удобный диагноз, диагноз-индульгенция. Один раз поставил такой диагноз, и можно больше ни о чем не думать - это же аллергия! И избегать животных, походов в гости, каких-то продуктов. Это позволяет врачу манипулировать родителями, родителям - ребенком, а ребенку - окружающими (когда научится). Но это не имеет никакого отношения к здоровью. Чаще надо говорить о псевдоаллергиях. О том, что можно эффективно и быстро вылечить ребенка, не ограничивая его так, как это необходимо при терапии истинной аллергии.

Прежде всего, разберемся с терминами.

Аллергия - это поломка иммунной системы, которая внешне может проявляться как атопический дерматит, т.е. кожные высыпания, кашель, насморк, нарушение функции дыхания.

Но только ли аллергия сопровождается такими симптомами?

Нет. Это симптомы многих заболеваний, никакого отношения не имеющих к нарушениям иммунитета.

Почему же тогда и родители, и врачи упорно именуют аллергией любой насморк или сыпь без температуры? Видимо, оттого, что так проще. Ведь поставив диагноз «аллергия», можно снять и с тех, и с других ответственность за лечение и выздоровление. Аллергию вылечить очень сложно, а значит, и родители, и ребенок на долгие годы обеспечены алгоритмом действий: избегать одного, второго, третьего, периодически менять лекарства, регулярно посещать врача, иметь возможность манипулировать окружающими из-за своей болезни или болезни ребенка. Врачу это удобно - больше не надо думать о причине жалоб, а лишь корректировать бесконечно схему лечения. Родителям это удобно - ведь можно контролировать ребенка: «У тебя аллергия, поэтому не делай это и это». И ребенку: «У меня аллергия, мне это нельзя, пожалейте меня, я жертва». Конечно, все это подсознательно, но подсознательное удобство лечить вдвойне труднее.

Иногда очень трудно объяснить родителям, что у ребенка нет аллергии. «Как же? У него же насморк! Высыпания! Кашель! Вы уж, доктор, будьте добры, подтвердите наш родительский диагноз, что у ребенка аллергия, тем более, что так же считает врач А и доктор Б, а еще светило В».

И, тем не менее, если переходить на язык рекламы, истинной аллергии, аллергии как заболевания иммунитета, гораздо меньше, чем PR, рекламы этого заболевания.

Аллергенов существует очень много. В принципе, аллергеном может стать любая молекула, фактически любое вещество. Хитрость в том, что людей, реагирующих на какую-то молекулу нетипично, «извращенно», в результате чего получается аллергия, мало. Важно, что аллергии, если она «на роду написана», очень трудно избежать. Но даже когда и у мамы, и у папы есть аллергия, совсем не обязательно, что и ребенок родится аллергиком. Родители передают ребенку только половинку от себя. И не факт, что это половинка будет дефектной.

Исходя из вышесказанного, для описания высыпаний, кашля, насморка и прочих «аллергических» симптомов у детей до 3 лет, пока диагноз аллергия не подтвержден (а о том, как это делается, речь пойдет позже), мы с вами будем пользоваться термином «псевдоаллергия».

Псевдоаллергия - это симптом или набор симптомов (кашель, сыпь, насморк), которые можно принять за истинную аллергию, но которые, тем не менее, ею не являются.

Основное отличие псевдоаллергических заболеваний от аллергии в том, что псевдоаллергию можно достаточно быстро и легко вылечить.

Это важно помнить родителям, когда они захотят сказать: «У моего ребенка аллергия». Дело в том, что аллергия и псевдоаллергия - это кардинально разные заболевания, а значит - и диагнозы, и лечатся эти болезни, а точнее группы болезней, совершенно по-разному.

Что будет, если ребенку поставить диагноз «аллергия», в то время как у него псевдоаллергия? Ребенка начнут лечить от аллергии, а не от того заболевания, которое вызвало, например, атопический дерматит. При этом это самое псевдоаллергическое заболевание будет развиваться дальше, а лечение аллергии, разумеется, не будет иметь эффекта. Это все равно что лечить руку, если болит нога.

Возможно, читатель возразит, что может сложиться обратная ситуация: вместо аллергии начнут лечить псевдоаллергию, а в это время аллергия расцветет пышным цветом.… Но это не совсем так. Как уже говорилось выше, аллергия - поломка иммунной системы. Если она уже произошла, то будет всегда, во всяком случае если не удастся ее вылечить. Но прогрессировать она не будет.

Псевдоаллергии же - это заболевания, вызванные внешними инфекционными агентами, неправильным режимом питания и пр. Они способны прогрессировать. Более того, иммунная система непременно реагирует на эти заболевания, поэтому и появляются симптомы. Заметьте, если заболевания эти не лечить, иммунная система привыкнет вести себя именно так, и возникнет неправильное ее развитие. Нелеченная псевдоаллергия может привести к развитию так называемой гиперреактивности иммунной системы и в результате к истинной аллергии. Это все равно что рассказать ребенку, что дорогу переходят на красный свет, а на зеленый не переходят…

Когда такое случается? Когда у ребенка, например, в результате неправильного введения прикормов развился до года атопический дерматит, но мама и врач решили, что это аллергия и начали лечить аллергию, иммунитет. Как в старом анекдоте - искать не там, где потерял, а там, где светлее. Результатом такого лечения может быть, к примеру, развитие к 6-9 годам бронхиальной астмы.

Лучше всего, конечно, не лечить псевдоаллергию, а сделать так, чтобы она не возникла. Это можно сделать до года в 85 % случаев. Ведь научить ребенка переходить дорогу по правилам гораздо проще, чем лечить его потом от автомобильной травмы.

Эти причины, связанные не с аллергией, а лишь с тем, что маленький человечек не успевает адаптироваться к новой и сложной жизни. Ослабленные излишней нагрузкой органы ребенка работают хуже, приводя к изменениям в анализах крови, кала «на углеводы», копрологии и пр.

Если начать менять-отменять продукты, смеси, прикормы, назначать диету кормящей маме, вместо того чтобы помочь ребенку залечить пока незначительные нарушения в иммунной системе, поджелудочной железе, то ситуация только усугубится, т. к. новый продукт - это новая нагрузка на и так слабые системы заболевшего ребенка.

Подробнее об этих механизмах немного позже.

После года, лет до пяти, под видом аллергии часто скрываются банальные глисты (аскариды и острицы) и простейшие (лямблии). И те, и другие «водятся» на улице: в лужах, песочнице, общественном транспорте, на перилах - словом, везде. Малыш, выйдя на улицу, начинает активно познавать мир- руками, ногами, языком... Но даже не это главное. Возможно, что к взрослым в рот и потом в кишечник попадает не меньше всякой грязи, в которой могут оказаться яйца глистов или цисты лямблий, но в наших желудках яйца глистов погибают под действием желудочного сока. У детей же кислотность желудка ниже, и яйца глистов выживают, преодолевая этот защитный барьер, а затем попадают в кишечник, где начинают преспокойно жить. Паразиты отравляют организм продуктами своей жизнедеятельности, в результате чего на коже появляется симптом аллергии - сыпь, или атопический дерматит.

Паразиты очень умело прикидываются аллергией.

В анализе крови могут быть повышены эозинофилы и иммуноглобулин Е - обычные лабораторные спутники аллергии. При этом глисты очень хорошо умеют «избегать обнаружения» в анализе на яйца глист и соскобе на энтеробиоз.

Поиск аллергена по анализу крови или кожным тестам в этом случае не даст четкой картины: какие-то незначительно подозрительные продукты, растения и т. п., возможно, найдутся, а глистов или лямблий, конечно, не обнаружится, а значит, они продолжат жить в теле ребенка, ломая его иммунитет и отравляя организм.

Таким образом, прежде чем приговаривать ребенка к пожизненной борьбе с аллергией, ограничениям, можно попытаться вылечить его от паразитов. Для этого есть довольно простые и безопасные лекарственные схемы, о чем будет подробнее рассказано в одной из глав этой книги.

Случается, что, переболев простудой, ребенок продолжает кашлять и кашлять месяцами. Иногда сильно, иногда слабо. В этом случае у него могут начать подозревать астматический бронхит, бронхит с астматическим компонентом, а то и бронхиальную астму, т.к. (функции внешнего дыхания при исследовании в кабинете врача могут быть изменены). Но если ребенок ходит в детский сад, школу, если дома кто-нибудь курит и постоянно подкашливает (бронхит курильщика), то, возможно, прежде чем ставить ребенку клеймо астматика, надо задуматься, нет ли у него так называемых оппортунистических инфекций - пневмоцистоза, микоплазмоза, хламидиоза.

Поэтому не спешите записывать вашего ребенка в ряды аллергиков при первом подозрении, что у него появилось что-то «явно аллергической природы». Возможно, проблему можно решить гораздо проще, чем всю жизнь избегать «аллергенов», мазаться мазями, глотать таблетки и ходить с карманным ингалятором.

Питание в первые месяцы

Очень многое в здоровье ребенка зависит от первых дней его жизни. В это время активно развиваются все органы и системы. В это время родители знакомятся с ребенком, а ребенок - с родителями. Появляются некоторые привычки и алгоритмы поведения, взаимоотношений. Важно, чтобы эти алгоритмы были верны в отношении здоровья малыша. Привыкнув соблюдать алгоритмы на первом году жизни, изучив их, родители смогут обезопасить здоровье своего ребенка на много лет вперед. Это можно сравнить с правилами дорожного движения - усвоив, что обозначает красный и зеленый цвета светофора, мы сводим к минимуму риск угодить под машину. Если в первый год жизни делать все правильно, то можно значительно уменьшить вероятность возникновения у ребенка кожных, аллергических и многих других заболеваний.

Итак, ребенок родился. Вот прямо только что. И еще даже пуповина не отрезана. Что можно сделать в этот момент для укрепления здоровья вашего ребенка? Все очень просто - приложите ребенка к груди, к соску, чтобы он смог присосаться к груди. Накормите его молозивом (густой желтоватой жидкостью, выделяющейся из соска до появления молока). Это очень полезно для профилактики атопического дерматита. Важно уделить данному процессу достаточное количество времени - около 30 минут. Не занимайтесь профанацией, прикладывая ребенка к груди на 5 минут и меньше.

В первые дни жизни ребенка у мамы, как правило, молока нет. Есть только молозиво. Многих людей, в том числе и врачей и акушерок, это вводит в искушение дать ребенку молочную смесь, ведь «он же голодный!». Это большая ошибка. Во многих роддомах мира ее уже не делают.

Иногда в этом трудно убедить не только мам, но и врачей. Особенно, если Вы лежите раздельно с ребенком - Вы в палате, а Ваш здоровый малыш в детской. Тут договориться с врачами и сестрами может быть сложно. Хотя уже появляются роддома, в которых неонатологи не спешат давать смесь в первые дни жизни. Если же ребенок с вами, то все просто - вы смесь не даете, а просите воду и выпаиваете малыша водой, ожидая, пока молозиво превратится в молоко. А для того чтобы молоко появилось скорее, прикладываете малыша к груди как можно чаще. Это принесет пользу не только с точки зрения стимулирования лактации, но и для защиты кишечника ребенка от болезнетворных микробов. Дело в том, что в молозиве есть большое количество иммуноглобулинов, присутствующих в материнском молоке в меньшем количестве, задача которых - защищать организм малыша от вирусов и бактерий.

Но почему нельзя прикармливать в роддоме ребенка смесью?

Ответ на этот вопрос очень важен, поскольку он поможет понять, почему у ребенка появился или как избежать атопического дерматита. А это наиболее частая патология, возникающая в возрасте до года.

Объясняется это тем, что, до того как ребенок родился, его желудочно-кишечный тракт еще ничего не переваривал, он вообще не действовал (ни кишечник не работал, ни ферментов не было). И поэтому новорожденный ребенок генетически способен переваривать только молозиво, а потом грудное молоко. Иногда и молоко трудно переварить с непривычки.

Когда вы даете ему сначала 5-10 мл молозива, затем 15 мл и т. д., вы постепенно тренируете его кишечник. Как в тренажерном зале гантелями разного веса, сначала малым весом, потом большим, вы тренируете мышцы, так и тут сначала малым, затем большим объемом пищи вы тренируете желудочно-кишечный тракт и ферментативную систему. Ведь чем больше пищи, чем она гуще, тем больше надо ферментов, чтобы переварить еду.

Что происходит, когда вы рано вводите смесь, прикормы?

Поджелудочная железа, у которой недостаточно ферментов, чтобы переварить эту пищу, начинает усиленно работать, пытаясь справиться, но у нее это не получается, происходит срыв. Иммунная система реагирует на это, в результате образуются высыпания на коже (как один из вариантов, который вы можете увидеть). Поэтому прикормы, смесь нужно вводить осторожно, а грудное молоко после молозива.

Когда ребенок постепенно входит в жизнь с молозивом и водой, у него почти не бывает срывов поджелудочной железы, которые чаще всего и являются причиной атопического дерматита (в 85 % случаев). В каком количестве давать ребенку воду? Столько, сколько он выпьет. Есть такое правило у реаниматологов: «перелить ребенка через рот невозможно». Т.е. дать ребенку слишком много воды через рот не получится - не сможет выпить. Это значит, что если давать ребенку воду пить, а не капать в вену, то нельзя влить больше, чем малыш может и хочет выпить, больше, чем ему нужно. Поэтому пусть он пьет столько, сколько хочет.

Какую воду давать ребенку?

Лучше, конечно, детскую, но если ее нет, то кипяченую. Детскую воду кипятить не нужно. Т.е. нельзя - пропадут все полезные свойства. Детская вода в бутылках стерильна, специальным образом минерализована. Она продается в магазинах в отделах детского питания. Ее выбор сейчас достаточно широк.

Воду вы даете в обычной стерильной бутылочке, из которой в дальнейшем будете давать смесь. Лучше применять только жесткие соски на бутылочке, чтобы ребенок не бросил грудь. Обычно они прозрачные и бесцветные. Желтые соски мягкие, их ребенку сосать легче, а т. к. все дети - впрочем, как и взрослые - ленивы, то ребенок может предпочесть бутылочку и отказаться от груди. Вряд ли это произойдет в случае с водой, но в случае введения смеси такой отказ вполне вероятен.

Соки можно вводить как прикорм не раньше 4-6-го месяцев (хотя когда-то существовала традиция вводить соки с 1-го месяца, в настоящее время доказано, что такая практика ошибочна в связи с незрелостью ферментативных систем малыша).

Чтобы этого не произошло, изучите следующие правила.

Общие правила введения в прикорм соков (чая, смеси):

• новый напиток следует вводить постепенно (с 5-10 мл, а лучше - с капелек);

• поить ребенка можно только после кормления грудным молоком (смесью);

• жидкость должна быть комнатной температуры, а лучше - теплая - 36-37 градусов;

• детям, не пробовавшим соску, дополнительную жидкость давать лучше с ложечки, иначе может произойти отказ от груди.

Детям постарше, которые могут держать в руках кружку, после введения достаточно большого объема, можно давать напиток из специального детского поильника.

Профилактика дерматита

Итак, вы приехали из роддома домой, и теперь ухаживать за ребенком нужно самостоятельно.

Детская кожа составляет большой процент поверхности тела, гораздо больший, чем у взрослого, т.е. соотношение объема к поверхности тела у ребенка больше, а значит, и испарения жидкости через кожу у него будет гораздо больше, чем у взрослого. Поэтому кожа малыша сохнет гораздо быстрее.

Ребенку было очень хорошо в маме, и ему совсем не хорошо там, куда его вынули. В 1-й месяц он будет по этому поводу сильно переживать и хотеть обратно, но это невозможно. По этому поводу будет переживать все в ребенке: кишечник, которому надо теперь работать; кожа, которая будет тереться об мягкую пеленку, на которой присутствуют различные микробы и т. д. Вы никогда не сможете создать такую же влажную, теплую, мягкую среду, которая была у вас в животе. Ребенок будет переживать, адаптироваться к новым условиям, «акклиматизироваться». Будет адаптироваться его кожа, на которой могут появиться высыпания, являющиеся реакцией на окружающую среду: на пеленки, бактерии, вирусы.

Конечно, высыпания могут появиться и по многим другим причинам: оттого, что у ребенка зубы полезли, от дисбактериоза, от грязного маминого молока, потому что съел что-то со своих грязных рук, потому что дали прикорм, потому что мама что-то не то съела и т. д. В этом случае вы ничего не делаете. Вам надо вызвать врача, и он примет решение.

Причина высыпаний может быть и настолько безобидной, что высыпания пройдут сами собой (если это единственная жалоба).

Алгоритм действий в том случае, если у ребенка что-то появилось на коже, но больше ничего нет (температуры, болей, плача, изменений стула и т. д.), такой. Спокойно смотрите за ребенком в течение недели. Можете, конечно, сдать анализы, но ребенка сильно не тревожьте. Если вы очень беспокоитесь, лучше вызвать врача. Раз есть жалоба или вопрос - лучше задать его врачу, чем догадываться самим и спрашивать у подруг и на форумах. Но может быть и так, что у ребенка что-то вылезло, побыло несколько дней, и исчезло само.

Как известно, в 1-й месяц, а точнее - пока пупочная ранка не заживет, вы купаете малыша в слаборозовом растворе марганцовки. Важно делать его в отдельной посуде, а потом аккуратно выливать в ванну или ванночку без осадка или вообще не выливая до конца, чтобы кристаллики марганцовки не попали в воду, где будет купаться ребенок.

Нужно ли защищать рот ребенка, чтобы он не наглотался марганцовки?

Конечно. Это серьезная вещь. Еще хуже, когда дети начинают глотать травы (череда, ромашка и др.), в которых их заботливо купают. Сначала ребенок глотает травы, а потом «непонятно отчего» у него начинается атопический дерматит. От трав, разумеется.

Почему ребенка может обсыпать при купании в травах?

Не только из-за сухости (травы сушат кожу), но и из-за того, что ребенок может наглотаться воды с раствором трав, травы попадут в желудок и кишечник и, как следствие, могут повлиять на микрофлору, а значит, может возникнуть дисбактериоз; кроме этого, поджелудочная железа будет стараться выработать ферменты для того, чтобы эту траву переварить… что, разумеется, у нее не получится, и это может спровоцировать возникновение дерматита по тому же алгоритму, что и при неадекватном введении прикорма Об этом будет рассказано подробнее чуть позже.

Поджелудочная железа совершенно не знает, как переваривать ни череду ни что-нибудь подобное. Организм воспринимает траву как чужеродный агент, который надо переварить или, если не получается (что естественно), с которым нужно бороться.

Что касается марганцовки. Если она попадет в желудок ребенка, то простерилизует весь кишечник, что вызовет дисбактериоз. Но дисбактериоз безопаснее нагноения пупочной ранки и последующего омфалита, которые могут возникнуть при плохой обработке пупочной ранки. Поэтому в марганцовке купать нужно, а в травах - нельзя.

Из-за того, что у ребенка очень нежная кожа, ее важно не пересушивать. Потому что если это произойдет, то могут возникнуть участки покраснений, которые мамой и врачом могут быть истолкованы… как аллергия. И либо ребенку начнут менять смесь, либо маме устроят жесточайшую диету. А то и лечение таблетками и мазями назначат.

Чтобы не допустить пересыхания кожи, существуют различные кремы, которые нужно применять после ванны, а порой и несколько раз в день. Многие делают следующую ошибку - начинают ребенка усиленно купать в воде, воде с мылом, травах. Лучше этого не делать, потому что при всех этих вариантах сушится кожа ребенка. Ребенка не обязательно обсыпет (детей, живущих в деревнях, обычно не обсыпает), но зачем рисковать? Поэтому каждый раз, когда вы будете купать ребенка, используйте любое гелеобразное средство для купания младенцев. Его можно налить в маленькую ванну, для образования пленки - не вспенивая, но можно и с пеной, либо сначала на руки, чтобы помыть малыша. На коже ребенка при таком купании образуется защитная пленочка, препятствующая излишнему испарению влаги из кожи и уменьшающая риск воспаления. Средство для купания вы, разумеется, смоете, но тоненький слой пленки останется, как не смывай. После купания промокните ребенка полотенцем (не вытирая, не растирая), намажьте нежирным кремом или косметическим молочком.

Почему важно, чтобы крем был не жирным?

Жирных кремов нужно избегать, потому что они нужны, как и масло, только для того, чтобы защищать ребенка от морозов. Если вы выходите с ребенком зимой, то мажете кремом или маслом только открытые участки, т. е. только лицо. Когда ниже минус 10-15 °С или промозглая погода. Но использование жирных кремов в квартире может только усилить воспаление кожи, т. к. нарушается ее терморегуляция. Кожа покраснеет, что, возможно, будет истолковано как аллергия - и назначено бессмысленное лечение.

Если появились высыпания при отсутствии иных жалоб, то, пока доктор не пришел, вы можете воспользоваться, любым детским кремом, содержащим витамины А и Е (витамин А способствует ускоренному заживлению различных микротрещин, микроран на коже, а витамин Е способствует тому, что у кожи быстрее появляются дополнительные защитные механизмы, она «взрослеет» и становится более совершенной).

Рано или поздно, а скорее всего, на 2-й неделе жизни ребенка мама перестанет наливать в ванну раствор марганцовки. И тут мы сталкиваемся с вопросом: как не переборщить в борьбе против микробов за чистоту и стерильность?

Например, в воде из крана, налитой в ванну, есть микробы. И если не использовать марганцовку, то ребенок может проглотить этих микробов. Тогда тоже может возникнуть дисбактериоз. Но хитрость в том, что микробы есть везде: на пеленке, на маминой груди, на бутылочке, на соске - где угодно. Вот что нужно понимать по поводу стерильности, чистоты и микробов. В хирургии есть специальные халаты, их приносят в биксах, которые стерилизуются в сухожаре. После того как этот бикс откроют, причем откроют в достаточно чистой операционной, из него достают халат или что-либо еще и сразу закрывают бикс. Так вот, через 2 часа этот бикс отправляют назад на стерилизацию - он уже не стерильный. Внутри него оказалось такое количество микробов, после того как его открыли и закрыли, что этого количества достаточно для того, чтобы содержимое бикса лишилось должной хирургической стерильности. Аналогично с сосками: вы взяли соску, простерилизовали ее, дали ребенку в рот - все, считайте, что она уже не стерильна.

Поэтому, если вы собираетесь что-то стерилизовать, это хорошо. Но когда через месяц-два это вам надоест, это тоже будет хорошо и не страшно.

Вы постепенно вводите ребенка в наш грязный мир, где он знакомится с микробами, и тренируете его успешно бороться с вирусами и бактериями.

Все, о чем, мы говорили: введение прикорма, купание, знакомство с грязью - это своего рода тренировка. Изначально ребенок находится в стерильной среде в маме, (в идеале, если не было инфицирования при беременности, что возможно), затем он попадает в нестерильную среду, уже в родблоке, где все ходят, чихают, дышат, да и на коже всегда есть бактерии. Затем количество этой грязи увеличивается. Ваш дом, ваши руки кишат микробами, поэтому вы пытаетесь соблюдать усиленную гигиену. Сначала это начинает надоедать вам, потом ребенку, а потом уже просто нет сил мыть соску и т. д. А закончится все ползаньем по полу и запихиванием очень грязных пальцев в рот в уличной песочнице. Главное - чтобы переход происходил плавно. Это тренировка иммунной системы, способности справляться с дисбактериозом, который как уже говорилось, может стать причиной высыпаний. А высыпания на коже можно неверно назвать аллергией и залечить ребенка по полной программе… разумеется, безуспешно. Вместо эффективной и быстрой коррекции дисбактериоза и продолжения «тренировок».

Соколов А.Л., педиатр

Интервью с доктором про аллергию.