Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Дизентерия

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Дизентерия (Dysenteria) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся проявлениями общей интоксикации и различной степени патологическими изменениями со стороны органов пищеварительного тракта, которые локализуются главным образом в терминальной части подвздошной кишки и в толстом кишечнике (дизентерийный колит).

Этиология.

Возбудители заболевания - шигеллы являются грамотрицательными, неподвижными и неспороносными бактериями. На основании биохимических и серологических свойств шигелл их делят на четыре подгруппы: А (Григорьева - Shiga = шигелла Григорьева - Шига), В (Sh. Fiexneri), С (Sh. Boyd - Новгородской) и D (Sh. Sonnei). Путем лизотипирования и серологической идентификации в этих подгруппах различают несколько десятков сродных штаммов, но их численность значительно меньше, чем сальмонеллезных. Филогенетически шигеллы происходят из колибактерий и имеют с ними некоторые общие свойства, особенно сильно выраженные у патогенных и энтероинвазивных колибактерий. Бактерии Григорьева - Шига (подгруппа А) содержат по одному активному экзотоксину, обладающему нейротоксическим действием, а также и по одному эндотоксину, действующему энтеротоксически. Другие подгруппы шигелл содержат только эндотоксин. Вызванная бактериями подгруппы А дизентерия протекает тяжелее (в последние годы имеются сообщения из Японии о больших эпидемиях с летальностью до 32%). Дизентерии, вызываемые остальными подгруппами бактерий (С и D), протекают легче.

Эпидемиология.

Бактериальная дизентерия - широко распространенное заболевание, но частота его в Европе за последние годы понижается. Почти 50% заболевших - дети в возрасте до 15 лет. Описываются случаи заболеваний и новорожденных. Вспышки эпидемии обычно наступают поздним летом и осенью. За последние 40 лет отмечаются значительные изменения бактериального спектра циркулирующих дизентерийных бактерий. В Болгарии в настоящее время почти не обнаруживают возбудителей дизентерии шигелл подгруппы А, а чаще выявляют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера (в 70 - 85% случаев).

Дизентерия относится к оралыю-фекальным инфекциям. Источником заразы является больной (в острой стадии заболевания выделяется более 30-кратного количества бактерий, чем при хронической дизентерии и при редких формах бактерионосительства). Зараза передается через пищевые продукты, воду, предметы и при бытовом контакте. Важную роль в передаче шигеллы Зонне играет вода. Недостаточная санитарная культура и низкий гигиенический уровень населения в быту также являются важными факторами вспышки заболевания.

Иммунитет после перенесения болезни не долговечен и могут наблюдаться повторные заболевания. Иммунитет строго специфический в отношении вида и штамма бактерий.

Патологоанатомически воспалительные изменения локализуются главным образом в толстом кишечнике и отчасти в нижней части тонкого кишечника (энтероколит) и могут быть различного характера: катаральное, фолликулярное, крупозно-фибринозное и некротическое воспаления. Шигеллы быстро проникают в клетки эпителия слизистой оболочки кишечника, размножаются там и вызывают некроз клеток. Обычно первично поражаются сосуды слизистой. Обнаруживают более или менее распространенные поверхностные, кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, которая покрывается псевдомембранами. В очень редких случаях можно наблюдать прободение очагов изъязвления в кишечнике.

У детей нередко находят только катаральное воспаление слизистой толстого кишечника. Все еще остается невыясненной роль дизентерийного токсина в патогенезе заболевания. Причиной поносов являются воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника с выделением кроваво-гнойного экссудата из участков изъязвления и нарушенная обратная резорбция воды в мукозной оболочке.

Клиника.

Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Клинические проявления варьируют в широких границах, но в типичных случаях болезнь начинается остро, без продромальных явлений, повышенной температурой, болями в брюшной области, с диарейным слизисто-кровавым стулом, сопровождаемым болезненными тенезмами. Иногда бывают и рвоты. Нередко начало может быть выражено менингеальными явлениями, судорогами, рвотой и головными болями, еще до появления поноса.

В зависимости от тяжести течения болезни разграничивают легкие, средние и тяжелые формы дизентерии.

При легких формах общее состояние ребенка нарушено слабо и проявления интоксикации незначительные. Температура слегка повышена. Стул (4 - 8 раз в сутки) и не утрачивает свой фекальный характер, но в кале содержатся примеси слизи. Кровь и тенезмы нередко отсутствуют. При формах средней тяжести температура достигает 39 -40°С, часто бывает слизисто-кровавый понос (10 -12 раз в сутки дефекация), также наблюдаются повторные рвоты. Коликообразные боли в животе четко выражены, как и тенезмы. Налицо проявления общей, но умеренной силы интоксикации. Температура за 5 -6 дней возвращается к норме, но температурная кривая не характерна.

Тяжелые (токсические) формы (типа А) характеризуются наличием гипертермии, бурным началом, частыми и иногда неукротимыми рвотами и прояле-ниями менингоэнцефализма (помрачение сознания и судороги, или сильное возбуждение). Диарея может отсутствовать в начале заболевания. Спустя 10 - 20 ч наступает очень сильно водянистый стул, в фекалиях обнаруживают много слизи и крови. Могут появиться также и тенезмы, но при тяжелой интоксикации колитный синдром выражен слабо. Картина крови характеризуется полинуклеарным лейкоцитозом, а при тяжелых формах - токсическими грануляциями в лейкоцитах.

При тяжелой форме дизентерии типа В еще с самого начала в картине доминируют проявления энтероколита (частый, водянистый, слизисто-кровавый стул, причем иногда выделяются только слизь и кровь).

Боли в животе и тенезмы выражены сильно, наблюдается зияние заднего прохода и иногда выпадение прямой кишки.

Существуют и другие клинические формы дизентерии, как: диспептическая форма, наподобающая „обычную" диспепсию, гипертоксическая форма с проявлениями нейротоксикоза и эндотоксического шока, аттенуированные формы, развитие которых постепенное и течение легкое, хронические и подострые формы и т. д. Для дизентерии в наше время характерно преобладание легких и умеренной тяжести форм. В сравнении с прошлым летальность снижена до нескольких десятых процента (0,1 -0,2%).

В грудном возрасте дизентерия отличается рядом особенностей. Установлено, что в этом возрасте заболевание теперь более редкое явление. В начале колитный синдром более слабо выражен, рвоты более частые, вместо тенезмов наблюдаются их эквиваленты (беспокойство, плач, покраснение лица при дефекации и др.). Как считает Н. И. Нисевич, в настоящее время у грудных детей очень редко наблюдаются токсические формы, а когда они налицо - то чаще всего речь идет о смешанных инфекциях.

Осложнения при дизентерии, как: отиты, стоматиты, пневмонии, сердечнососудистые поражения, пиурии, вторичные анемии, пиодермии встречаются редко, но они относительно более частые явления в детском - грудном и раннем возрасте. В редких случаях диарейные явления могут продолжаться долго и выражаться картиной синдрома расстройства всасывания в кишечнике (malabsorbtio). Аллергическая постдизентерийная реакция может характеризоваться наличием триады - уретрит, конъюнктивит, полиартрит (синдром Рейтера).

Диагноз.

Диагноз дизентерии решают не только на основании характерных клинических проявлений, но и проведением посева фекального материала на подходящие питательные среды, как и на основании копрограммы, сероагглютинации (положительной проба бывает при титре свыше 1 : 100 и при постепенном нарастании титра - 1 : 400 - 1 : 800).

Дифференциальный диагноз проводят с сальмонеллезами и другими кишечными инфекциями, при которых могут быть слизисто-кровавые испражнения, однако это очень трудно и решить его можно только при помощи микробиологического определения возбудителя болезни.

Менингоэнцефалитические проявления в начальном периоде иногда настолько выражены, что приходится проводить люмбальную пункцию, но при этом в ликворе не обнаруживаются патологические изменения.

Слизисто-кровавый понос, сопровождаемый повышенной температурой и болями в области живота, может быть вызван Campylobacter intestinalis, кишечной палочкой и амебами. Такой вид поноса можно наблюдать и при язвенно-геморрагическом колите. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дивертикулом Меккеля, но в таких случаях в фекалиях содержатся большие количества крови.

Нередки случаи, когда детей, больных дизентерией, подвергают аппендэктомии, ввиду наличия болей в животе, высокого лейкоцитоза и повышенной температуры, когда понос еще не начался.

Необходимо отграничивать дизентерию и от инвагинации, которая также может вызвать появление крови и слизи в фекалиях, но при ней не бывает поносов. В редких случаях, однако, в ходе дизентерии может наступить инвагинация. Амебная дизентерия отличается своим хроническим течением и наличием фекалий, напоминающих студенистую массу, равномерно окрашенных кровью.

Абдоминальные формы анафилактоидной пурпуры сопровождаются коликообразными болями в брюшной области и наличием крови в фекалиях, но пурпура и суставные явления облегчают постановку правильного диагноза.

Лечение.

При тяжелых нарушениях водно-солевого обмена необходимо осуществлять длительную внутривенную регидратацию организма. Необходимо контролировать щелочно-кислотное равновесие и появление ацидоза устранять вливанием раствора питьевой соды.

Важное место в системе ухода за больным ребенком занимают диетическое лечение и соблюдение гигиенических правил.

Грудным детям в возрасте 5 мес и детям раннего возраста рекомендуется после соответствующей чайной диеты давать морковный суп, пюре из печеных яблок, морковное пюре и др. Грудным детям раннего возраста рекомендуют давать 10% рисовый отвар.

При улучшении состояния больного ребенка надо сравнительно быстро переходить на полноценное для соответствующего возраста питание (пища, богатая белками и витаминами, сравнительно бедная жирами и грубыми целлюлозными компонентами).

Проводимое до настоящего времени эффективное лечение антибиотиками (левомицин, ампициллин, амоксициллин, тетрациклин и др.) и сульфаниламидами ставит ряд трудностей ввиду учащения резистентных к ним штаммов. Резистентность передается по генетическому пути от одних штаммов другим не только в рамках одного вида, но и других видов большой группы энтеробактерий. Все это обусловливает необходимость быть довольно сдержанными при поголовном назначении антибиотиков и особенно при легких и умеренной тяжести формах. Существенное значение имеет своевременное и многократно проводимое исследование антибиограммы возбудителей заболевания.

При необходимости назначать и симптоматические средства.

Профилактика при дизентерии совпадает с требованиями ее проведения при других фекально-оральных энтеральных инфекциях. Особенно важно соблюдение индивидуальной гигиены и чистоты.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова