ЭПИЛЕПСИЯ

При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памяти, личностные особенности.

Существенно изменяется темп психических процессов, наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных эпилепсией они в различной степени замедлены. Показательно в этом отношении исследование таблицами Шульте. Тогда как здоровые люди затрачивают в среднем на поиск чисел в одной таблице 40- 50 с, у больных эпилепсией поиск чисел в таблице длится от 0,5 до 2,5 мин и более. При этом, как правило, не обнаруживается, как у больных церебральным атеросклерозом, увеличения затрачиваемого на каждую последующую таблицу времени.

Наши исследования не подтверждают данных А. И. Болдырева (1971), наблюдавшего у больных эпилепсией клинически и в психологическом эксперименте астенические проявления в 43% случаев. У больных истинной эпилепсией астенические состояния представляют крайнюю редкость и могут быть обнаружены лишь при наличии интеркуррентной соматической патологии, приводящей к астенизации. Приведенные А. И. Болдыревым результаты исследований могут быть объяснены расширенной диагностикой эпилепсии, что подтверждается сообщаемыми им сведениями о роли в этиологии эпилепсии, протекающей с астеническими состояниями, таких факторов, как ревматизм, арахноидит и менингоэнцефалит, грипп, черепно-мозговая травма.

Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии еще заметных признаков интеллектуально-мнестического снижения. В связи с этим могут представить интерес данные К. Leonhard (1976), находившего такие же особенности психомоторики у эпилептоидов и акцентуированных личностей возбудимого типа.

Нарушения подвижности психических процессов легко обнаруживаются в пробе на переключение. Так, при попеременном прибавлении к заданному числу двух других отмечаются ошибки чередования. Последние обнаруживаются и при попеременном назывании к заданным словам антонимов и синонимов.

Характерны в этом отношении результаты исследования методикой попеременного называния пар одушевленных и неодушевленных предметов. У больных эпилепсией обнаруживаются ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевленных либо мебель и окружающая обстановка в качестве неодушевленных), частое повторение одних и тех же слов, иногда (чаще в начале задания) - неправильное чередование пар слов.
При выраженном эпилептическом слабоумии и олигофазии больные нередко прибегают к называнию собственных имен близких им людей.

Явления инертности отмечаются и при произвольном назывании 50 слов. На выполнение этого задания уходит от 6-7 до 14 мин. Многократно повторяются одни и те же слова. Психически здоровые обычно называют слова смысловыми гнездами, состоящими из 5-6 слов, близкими по родовой принадлежности, например, «автомобиль, поезд, самолет, пароход». После такого смыслового гнезда может следовать другое: «море, река, озеро» и т. д. У больных эпилепсией эти смысловые гнезда состоят из значительно большего числа слов. Это обстоятельство делает понятным, почему больные эпилепсией затрачивают на произвольное называние слов много времени, в силу инертности продолжают искать нужное слово, а не переходят к словам, принадлежащим к другому смысловому гнезду.

Обнаруживаемая при обследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется.

Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо выступает в словесном эксперименте. Об этом свидетельствует увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбираются прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции).

Нередко характер ответных реакций у больных эпилепсией свидетельствует о затруднениях деавтоматизации на уровне второй сигнальной системы. Так, больной X. с самого начала эксперимента избрал путь ответов речевыми реакциями противоположного значения. Однако, столкнувшись со словами-раздражителями, к которым трудно подобрать антонимы, больной обнаружил выраженное увеличение латентного периода, ухудшение качества, ответных реакций, преобладание среди них эхолалических.

Такие же особенности обнаруживают больные эпилепсией при исследовании методикой подбора слов-антонимов, являющейся вариантом словесного эксперимента. Здесь сам исследующий инструкцией предопределяет характер ответных реакций. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путем прибавления к заданному слову частицы «не». В обоих вариантах словесного эксперимента отмечается зависимость между характером слова-раздражителя и величиной латентного периода. Испытываемые больным затруднения - в подыскании нужного слова-антонима увеличиваются при предъявлении им слов абстрактного значения.

Часто в словесном эксперименте встречаются ответные реакции-штампы (например: яблоко-груша, птица-курица). При выраженном слабоумии ответные реакции стереотипны, однообразны - на все слова-раздражители больной может отвечать 2-3 словами («хороший» или «плохой», «знаю» или «не знаю»). Нередко словесные реакции отражают отношение больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями, например: город-люблю; булка - вкусная и т. п. Эти особенности ассоциаций отражают изменения личности больных, присущий больным эпилепсией эгоцентризм. Аналогично объясняется обнаруживаемое у больных эпилепсией при исследовании методикой синтезирования ситуации по опорным словам (И. Я. Завилянский, Р. Е. Таращанская, 1959) включение себя в ситуацию.

Такого рода включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций. Аналогичное включение себя в ситуацию наблюдается и в пиктограммах больных эпилепсией (Л. В. Бондарева, С. В. Лонгинова, С. Я. Рубинштейн, 1972), что также связывается с присущим этим больным эгоцентризмом.

Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. При этом больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание.

Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно выражена склонность к детализации при исследовании методикой установления последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) весьма детально, со множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков. Так, больной П. при исследовано этой методикой описывает каждую картинку в том порядке, как она лежала:
Это мальчик на дереве. А под деревом собаки или волки. Сколько их? Один, два, три. Он испугался, видно, так как не может сойти с дерева, хотя под деревом лежит его сумка. Она раскрылась и из нее высыпались книги и тетрадки. Этот мальчик школьного возраста. А шарфик у него свисает почти до самой земли, вернее снега. Это зима - снег всюду, беленький. Волки могут стащить его за шарфик. А на этой картинке тоже какой-то мальчик идет через лес. Тут тоже зима. Видите - снежок беленький. Он даже не в лесу, а на опушке. И сумку несет. Од тоже школьного возраста. Вот только трудно сказать - утро или вечер. Скорее всего утро, так как школьники обычно утром идут в школу, вечером дома готовят уроки. А на этой картинке двое взрослых и ребенок. Один взрослый держит ребенка на руках, подсаживает его на дерево, а другой - держит ружье, как будто целится» и т. д.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающиеся при эпилепсии снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследовании методикой исключения больные крайне обстоятельно характеризуют каждый из четырех изображенных на рисунке предметов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью, и не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением очков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне Детальную характеристику и утверждает, что не видит между ними ничего общего.

Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «морковь, лук, помидор - это я всегда в борщ кладу»; «врач, ребенок, термометр - все это в больнице, и уборщица в больнице нужна» и т. п. Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по содержанию, групп, например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объединяются с одеждой.

При исследовании по методике складывания картинок из отрезков деятельность больных определяется, по выражению А. Н. Бернштейна (1920), непланомерным синтезом. Больные выполняют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более крупный отрезок и к нему поочередно прикладываются все другие. Причем больные чаще руководствуются не представлением о целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрезков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией педантичностью, тщательно, скрупулезно. Убедившись в неправильности соединения двух отрезков, больной откладывает один из них и примеряет следующий.

Часто наблюдающиеся у больных эпилепсией пустые рассуждения создают картину своеобразного резонерства, отличающегося от резонерства при других заболеваниях, в первую очередь от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания носят характер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию суждений, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Их резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.

Существенный отпечаток на резонерство при шизофрении и эпилепсии накладывается характерными для этих заболеваний особенностями эмоционально-личностных компонентов мышления. У резонерствующих больных эпилепсией в эксперименте отмечаются снижение уровня обобщения и отвлечения, узость диапазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности словарного запаса. Последнее обстоятельство также придает своеобразный колорит эпилептическому резонерству, в котором сочетаются поучительность суждений с олигофазией. Если при шизофрении в резонерстве выявляется актуализация слабых признаков, своеобразное нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в процессе жизни психических стереотипов, то при эпилепсии речь идет об инертности мышления, актуализации малосущественных признаков, о выявлении непреодолимых шаблонов в мышлении.

Поводом для выявления эпилептического резонерства могут явиться самые разнообразные ситуации, создаваемые в ходе эксперимента. Нередко мы наблюдали тенденции к резонерству при предъявлении больным эпилепсией юмористических рисунков. При этом выявлялось не только характерное для эпилептического слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета рисунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане обсуждаемых вопросов. Следует указать, что непонимание юмора больными эпилепсией в психологическом эксперименте было установлено (1909), использовавшим для этого разработанный им метод каламбуров. Он нашел, что чувство юмора у больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе. Исследование чувства юмора у этих больных предпринималось R. Ganter в целях определения интеллектуального уровня. Точка зрения автора относительно того, что причиной непонимания юмора больными эпилепсией является прогрессирующее слабоумие, подтверждается А. С. Познанским и В. В. Дезорцевым (1970), установившими, что при эпилепсии затухание эмоционального компонента юмора не играет существенной роли. Непонимание юмора больными эпилепсией авторы связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.

У больных эпилепсией и перцептивная деятельность в известной мере связана с особенностями течения мыслительных процессов. Об этом свидетельствуют результаты, полученные нами при обследовании больных эпилепсией методикой логического решения задачи опознания цифр. Отмечен явный параллелизм между результатами выполнения больными эпилепсией задачи опознания зрительного образа и степенью интеллектуального дефекта.

Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстройства речи - замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Олигофазия, как писал А. Н. Бернштейн (1912),-основное и наиболее характерное речевое расстройство у больных эпилепсией. Различают острую после-припадочную и постоянную (общую прогрессирующую по Я- П. Фрумкину, 1939) олигофазию.

Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия - нарушена способность узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления сознания асимболия исчезает, указывал А. Н. Бернштейн, и проявляется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Патофизиологически острая послеприпадочная олигофазия изучена М. И. Серединой (1952), установившей своеобразную постепенность восстановления корковых связей между сигнальными системами после судорожного припадка. Вначале высвобождаются из-под торможения связи между речевоспринимающей областью и двигательным (кинестетическим) анализатором. В связи с этим больной может правильно выполнять двигательные задания. Затем восстанавливаются связи между зрительным и речедвигательным анализаторами - больной может правильно называть предметы. В последнюю очередь восстанавливаются связи между слухоречевым и речедвигательным анализаторами, лишь тогда больные уже могут правильно отвечать на вопросы.

Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знакомые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизненному опыту.

Олигофазия встречается не только непосредственно после припадка, при длительном течении заболевания она обнаруживается и в межприпадочные периоды. В этих случаях говорят о постоянной, или общей, прогрессирующей олигофазии, являющейся отражением эпилептического слабоумия.

Указанные два вида олигофазии тесно связаны между собой - постоянная олигофазия клинически сходна с послеприпадочной. В обоих случаях отмечаются затруднение называния показываемых предметов или их изображений, явления амнестической афазии. Больные, испытывающие трудности при подыскании нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза, в которой это слово исследующим специально пропускается. Так, больной при показе авторучки говорит: «Это... это... для того, чтобы писать». Услышав же фразу: «Ученик набрал чернила в... и начал писать диктант», больной легче вспоминает необходимое слово.

В то же время при общей прогрессирующей олигофазии обнаруживаются признаки, отличающие ее от эпизодической олигофазии. Если в послеприпадочном 'состоянии при начальных проявлениях заболевания подсказка первых звуков или слогов значительно облегчает задачу больного, то по мере углубления эпилептического слабоумия отмечается прогрессирование испытываемых больным затруднений при назывании слов и уменьшение эффективности подсказки. Длительно болеющим часто не помогает подсказывание почти всех, кроме последнего, слогов слова. По мере течения болезни уменьшается и активность поисков больными нужного слова и, возможно, в связи с этим отмечается относительная редкость вербальных парафазии. Это также отличает общую прогрессирующую олигофазию от истинной амнестической афазии, для которой характерны вербальные парафазии.

При назывании устанавливается определенная роль знакомства больного с теми или иными предметами, энграмирование их в жизненном опыте больного. Как правило, затруднения больных относятся к называнию предметов, с которыми им реже приходилось встречаться. Значительно легче называются часто употребляемые больными в прошлом предметы. Исследование методикой называния предметов или их изображений направлено, как известно, на изучение номинативной функции речи и показывает, что называние (А. Р. Лурия, 1962) всегда является функцией классификации - обобщения. Вначале, на первом этапе, эта функция осуществляется в общей смысловой сфере, обобщающей сумму названий и свойств. Впоследствии из этого комплекса выделяется соответствующее название предмета. Показателем служит определенный параллелизм между качеством называния предмета и сохранностью уровня процессов обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. Чем ниже уровень процессов обобщения и отвлечения, тем больше затруднений испытывают больные при назывании предметов. Это также соответствует клиническим представлениям о связи между эпилептическим слабоумием и постоянной олигофазией. Существуют и косвенные признаки связи между нарушениями номинативной функции речи у больных эпилепсией и недостаточностью классификации, обобщения. Так, обрисовка свойств предмета, назвать который больной затрудняется, является в определенной степени компенсаторным механизмом, активирующим резервные возможности процессов обобщения и отвлечения. В построении перифразы, описывающей особенности предмета, привлекаются родовые представления, связанные с пониманием назначения группы предметов, которая включает и показываемый больному предмет. Как правило, чем больше выражено слабоумие, тем реже в речи больных встречаются такие перифразы, тем меньше компенсируется дефект функции называния.

Таким образом, из сказанного видно, что общая прогрессирующая олигофазия является более сложным, по сравнению с после-припадочной олигофазией, симптомокомплексом. В происхождении общей прогрессирующей олигофазии играет роль сочетание двух факторов - амнестически-афатических проявлений и эпилептического слабоумия.

Проведенные нами исследования речи больных эпилепсией показали, что определенную роль в выявлении олигофазни играет степень конкретности раздражителей речевого анализатора, направленность речевых реакций. В связи с этим использовалась серия методик, отличающихся различной выраженностью этих свойств (называние изображенных на рисунке предметов, подбор слов противоположного значения, попеременное называние пар одушевленных и неодушевленных предметов, произвольное называние 50 слов). Было установлено, что общая прогрессирующая олигофазия больше выражена при неконкретных, менее направленных раздражителях речевой области.

В ряде случаев, где внешне олигофазию было трудно уловить, так как предметы и их изображения на рисунке назывались больными удовлетворительно, она четко выявлялась при подборе слов противоположного значения, в пробе на чередование и т. д. Поэтому для установления наличия или отсутствия общей прогрессирующей олигофазии недостаточно ограничиться показом больному предметов и просьбой назвать их. С этой целью необходимо произвести специальное патопсихологическое исследование с помощью упомянутой серии методик.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции-концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Такая динамика расстройства памяти при эпилепсии отмечалась О. Витке (1939), Н. Шипковенским (1956). Аналогичная последовательность нарушений памяти характерна и для церебрального атеросклероза без грубоочаговой патологии. Это дает основание полагать, что ослабление произвольной репродукции с последующим ухудшением удержания и запоминания не является особенностью одного какого-либо определенного заболевания, а присуще болезням с медленно прогрессирующими мнестическими расстройствами.

Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не встречается, как при церебральном атеросклерозе, уменьшение количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий характер.

Представляет интерес определенное соответствие между выраженностью общей прогрессирующей олигофазии и глубиной расстройств памяти, их параллелизм. Чем меньше выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и общая прогрессирующая олигофазия, и, наоборот, более глубоким расстройствам памяти соответствуют более выраженные олигофазические проявления.

Такой же параллелизм установлен нами совместно с Г. Л. Воронковым (1978) при сопоставлении у больных эпилепсией снижения памяти и уровня обобщения. Исследование памяти позволяет, таким образом, объективно судить о глубине психического дефекта. В связи с этим особенно показательно исследование памяти у больных эпилепсией психометрическими методами, для чего была использована шкала памяти Векслера. Больных эпилепсией в соответствии с клиническими критериями и данными экспериментального определения уровня обобщения и отвлечения распределили на 3 группы. В 1-й группе были больные с легкой степенью психического дефекта, во 2-й - с умеренно выраженным психическим дефектом, а в 3-й - с глубокими интеллектуальными изменениями. Для сравнения, хотя стандартизация субтестов шкалы памяти делает это необязательным, была обследована контрольная группа здоровых лиц, не отмечающих ослабления памяти.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о соответствии ослабления памяти выраженности снижения уровня обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. При наличии легкого психического дефекта ослабление памяти незначительно и по суммарным показателям не выходит за пределы нормы, однако следует учесть, что остается неизвестным преморбидный уровень мнестических процессов. У этих больных ослабление памяти значительно легче улавливается при качественном анализе результатов выполнения заданий по отдельным субтестам.

Первый субтест больные 1 -й и 2-й групп выполняли с хорошими показателями и лишь при наличии глубокого слабоумия результаты по нему значительно снижались. То же самое относится ко второму субтесту.

Очень показательными были данные по третьему субтесту. Уже при легком интеллектуально-мнестическом снижении результаты здесь составляли в пересчете по мнемограмме 2-6 баллов (при возможном максимуме в 9 баллов). У больных 2-й и 3-й групп отмечались особенно плохие результаты.

В четвертом субтесте обследуемые 1-й группы воспроизводили 10-17 смысловых единиц из 28 возможных, 2-й-5-13 смысловых единиц и 3-й - 0-6,5 смысловых единиц. При этом характерно застревание на отдельных деталях рассказа, без возможности уловить сюжет его в целом.

В пятом субтесте также отмечалось значительное снижение результатов по сравнению с обследуемыми контрольной группы.

Шестой субтест также обнаруживал ухудшение характеризующих визуальную репродукцию показателей у больных всех групп соответственно степени выраженности психического дефекта.

Представляют интерес данные по седьмому субтесту, свидетельствующие о длительной сохранности ассоциативной памяти при эпилепсии.

Можно выделить отдельные субтесты шкалы памяти, результаты выполнения которых позволяют судить о снижении памяти у больных эпилепсией уже на ранних этапах болезни. Раннее проявление недостаточности в этих субтестах обусловлено необходимостью деавтоматизации в ходе выполнения задания. В то же время обнаружение заметного нарушения в ассоциативном субтесте, особенно при воспроизведении «легких» ассоциаций, свидетельствует о глубоком слабоумии.

Выше сообщалось о том, что при исследовании у больных эпилепсией особенностей протекания процессов мышления мы отметили роль в них ряда присущих этому заболеванию личностных особенностей. Личностно-аффективные особенности больных эпилепсией исследуются и с помощью специальных методик.

У больных эпилепсией была обнаружена инертность уровня притязания (Б. И. Бежанишвили, 1967; Н. К. Калита, 1971; И. В. Борисов, 1971). Мы исследовали уровень притязаний у больных эпилепсией с помощью описанного выше варианта методики, позволяющего дать количественную оценку некоторых показателей. В соответствии с данными клинического наблюдения и обычного экспериментально-психологического исследования эти больные были распределены на 2 группы. Для больных 1-й группы характерны умеренные признаки эпилептического дефекта, у больных 2-й группы определялось выраженное интеллектуально-мнестическое снижение и соответственно грубые характерологические изменения.

У обследуемых обеих групп отмечался как относительно высокий, так и сравнительно низкий уровень притязаний, - и исходный, и по суммарному показателю. Более существенно определение разницы между уровнем притязаний обследуемого и его уровнем достижения (величина целевого расхождения - по В. К. Гербачевскому). Величина целевого расхождения у обследуемых 1-й группы с умеренно выраженными клиническими чертами эпилептического дефекта составляла 7-18 баллов, тогда как у обследуемых 2-й группы при наличии выраженного эпилептического слабоумия этот показатель составлял 38-65 баллов. Эти данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, проявляющихся в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей.

Характеризуя динамику выработки уровня притязаний у больных эпилепсией, также можно отметить существенную разницу результатов у больных, относящихся к этим 2 группам. Обследуемые 1-й группы обычно в своей деятельности руководствуются успехом или неудачей при выполнении предыдущего задания, учитывают «эффект переноса», который В. К. Горбачевский (1969) рассматривает как проявление склонности обследуемого отвечать на всю ситуацию в целом больше, чем на отдельные задания. Такая деятельность обследуемого в ситуации эксперимента также свидетельствует об отсутствии заметных нарушений самооценки. Отмеченное положение убедительно иллюстрируется показателями, определяющими тенденцию деятельности у больных 1-й группы. Так, средний показатель тенденции деятельности после успешного ответа в этой группе составляет от +0,89 до +5,9 балла, а после неудачного ответа- от-2,5 до-4,5 балла. Таким образом, наблюдалось после каждого успешного ответа небольшое повышение уровня притязания, а после каждой неудачи - заметное его снижение.

Совершенно иными оказались показатели тенденции деятельности у больных второй группы: у большинства из них после успешного хода показатель тенденции деятельности составлял от +1 до +4,3 балла, тогда как после неудачи он также оставался положительным (+0,55... +1 балл). Это свидетельство того, что большинство обследуемых 2-й группы после неудачи продолжали выбирать карточки возрастающей трудности. Такой типологический вариант уровня притязания может быть охарактеризован как ригидный и соответствует общим чертам психической деятельности больных эпилепсией. У 2 больных этой группы средний показатель тенденции деятельности после неуспешного хода все же шел с отрицательным знаком, хотя снижение уровня притязаний оказалось незначительным (-0,3... -0,4 балла). Однако и здесь реакция уровня притязания на неудачу была запоздалой («ступенчатый тип» уровня притязания, по В. К. Гербачевскому).

Частота ригидного типа уровня притязаний у больных с более выраженным дефектом психической деятельности - интеллектуально-мнестическим и личностным позволяет думать, что в формировании этого типа уровня притязания у больных эпилепсией играют роль два фактора. С одной стороны, интеллектуальная недостаточность становится предпосылкой не совсем адекватной критической оценки обследуемым своих возможностей, с другой - характерологические изменения больных являются отражением инертной установки.

Относительно мало изучены в патопсихологическом аспекте эпилептические дисфории, что связано с недостаточной разработанностью методических приемов, позволяющих объективно регистрировать наличие эмоциональных изменений. Мы совместно с И. В. Борисовым (1969) -провели экспериментально-психологическое исследование эпилептических дисфории с помощью методик, направленных на выявление некоторых особенностей цветовосприятия. Полученные данные показали отсутствие существенной разницы в направленности субъективной оценки степени приятности всех' хроматических цветов у лиц контрольной группы и у больных эпилепсией вне дисфории.

При дисфориях с отрицательным аффективным тоном отмечается существенное (статистически достоверное) снижение среднего условного показателя по всем хроматическим цветам. Особенно явственна эта разница в крайних участках спектра - в восприятии теплых (красного и оранжевого) и холодных (синего и фиолетового) цветов. В этих случаях показатель разницы оценки приятности цвета значительно возрастал (от 54,4 до 74,1).

Обнаружена также резкая разница в степени приятности большинства хроматических (кроме фиолетового) цветов при сравнении дисфории с различным аффективным радикалом. Особенно велика эта разница в восприятии красного (3 балла) и синего (2 балла) цветов.
По методике соотнесения цветов и оттенков 25 из 32 обследованных больных вне дисфории выполнили задание, тщательно подбирая цвета, а 7-допустили ошибки. При дисфории тщательный подбор цветов и оттенков производили 18 больных, а 14-допустили ошибки. Больные вне дисфории допустили 16 ошибок (13-в пределах одного цвета и 3-в пределах разных цветов). В состоянии дисфории было отмечено 23 ошибки в пределах одного цвета и 3-в пределах разных цветов.

Приведенные материалы свидетельствуют об определенной зависимости между особенностями цветовосприятия у больных эпилепсией и их эмоциональным состоянием. Прослеживается четкий параллелизм между субъективно личностно-обусловленными показателями цветовосприятия и клиническими синдромами расстройств настроения у таких больных.

Таким образом, представляется возможным в эксперименте получить объективное подтверждение наличия аффективных сдвигов у больных эпилепсией. В ряде случаев это обстоятельство может быть использовано в целях психиатрической экспертизы, так как обнаружение у обследуемого дисфории дополняет представления врача об особенностях течения заболевания.

При исследовании обнаруживающихся в перцептивной деятельности личностных особенностей больных эпилепсией прежде всего отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых не учитывается все представленное обследуемому изображение (Л. Ф. Бурлачук, 1975, 1979). Как правило, больные для формирования образа избирают какую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеобразное «застревание» на деталях. Часто такие интерпретации относятся к различным частям тела человека или животных. Например, больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов такого типа, перечисляя «хвостик», «нос», «рот», «глазик» и т.п. В то же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с видением целой человеческой фигуры.

Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. При обследовании больных эпилепсией с равной степенью выраженности психического дефекта заметен явный параллелизм между отмеченными особенностями в перцепции и мышлении.

С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций, характерных для здоровых и отражающих присущие норме перцептивные стереотипы. Однако в отличие от больных шизофренией у »их затруднены актуализация и реализация прошлого опыта, а не расширен круг актуализируемых сведений и понятий.

С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель движения».

Таким образом, для эпилептического интеллектуального дефекта характерно сочетание таких признаков, как понижение количества стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетических интерпретаций, снижение количества ответов с интерпретацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания.

С прогредиентностью заболевания связано и возрастание количества ответов по цвету. В создаваемых больными эпилепсией образах цвет доминирует над формой, при глубоком слабоумии весь ответ сводится к называнию цвета или перечислению нескольких цветов. Примеры таких ответов: «огонь», «кровь» (табл. II, III), «огни... красный, голубой, синий» (табл. X).

Метод Роршаха успешно использовался для установления связи между изменениями личности у больных эпилепсией и латерализацией эпилептогенного очага (И. И. Белая, 1978; И. И. Белая, В. А. Торба, 1978). При этом было установлено, что при левосторонней локализации очага для больных характерны психастеноподобные черты, выраженная ригидность психических процессов, эмоциональная скудность с торпидностью аффекта. При правосторонней локализации чаще отмечаются истериформные черты, ригидность психических процессов выражена меньше, типичны эмоциональная лабильность и повышенная внушаемость. Смешанные признаки определяются у больных с двусторонним поражением и при ведущей роли травмы в этиопатогенезе заболевания.

При исследовании методом Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975) больные эпилепсией чаще, чем больные шизофренией и здоровые, использовали цветные карандаши. В некоторых случаях преимущественное использование красного цвета было характерно для пред-припадочного состояния обследуемых. Сам рисунок носил характер итеративно-детализирующего. Нередко во всем бланке отмечались явления персеверации. Уменьшение количества «стандартных» образов объяснялось бедностью рисунка, его редуцированностью, а не необычностью, «сверхвключением», как это имеет место при шизофрении.

Сравнительно мало при обследовании больных эпилепсией используется личностный опросник ММР1. М. К. Цауне, М. Я. Упениеце, Д. X. Кредитор, Л. Н. Бакшт (1972) сообщают о результатах применения опросника ММР1 и одной из дополнительных шкал - шкалы эпилепсии Ричардса (1952). По шкале Ричардса были получены результаты, свидетельствующие о несущественных различиях между больными эпилепсией, здоровыми лицами и больными шизофренией, а колебания показателей в этих группах значительно перекрывали эти различия. При исследовании по опроснику ММР1 авторы получили у больных эпилепсией самые различные профили, не обнаруживающие какой-либо специфики, и на этом основания пришли к выводу о неприемлемости метода для дифференциальной диагностики.

Непригодность ММР1, взятого изолированно, для дифференциальной диагностики эпилепсии априорна и не требует доказательств, однако этот метод может дать интересные результаты, пригодные для индивидуально-личностной оценки больных.

По данным С. А. Громова и О. Н. Якуниной (1978), при исследовании больных эпилепсией с помощью опросника ММР1 отмечаются подъемы показателей как в невротических, так и в психотических шкалах, отражающие сложность личностных изменений. Более выраженные повышения профиля по шкалам 2, 8, 6, 4 и 7 авторы рассматривают как проявление широкого спектра изменений, связанных с общей торпидностью психических процессов, своеобразием восприятия и осознания окружающего мира, реакцией на заболевание. Эти данные, очевидно, получены авторами при анализе усредненных показателей, так как они отмечают, что при рассмотрении результатов обследования отдельных больных отмечаются стремление упорно добиваться «своих прав», тенденция представить себя в лучшем свете, высокий уровень социальной дезадаптации, элементы психопатоподобного поведения.

Обследование больных эпилепсией по методу ММР1 было проведено в нашей лаборатории. Обнаружено, что степень выраженности отклонений профиля личности от средних статистических данных коррелирует с давностью заболевания и его благоприятным или неблагоприятным течением.

При анализе оценочных шкал отмечались две тенденции. Одна из них характеризовалась значительным повышением показателя коррекции и свидетельствовала о стремлении больного представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии с общепринятыми нормами поведения. Вторая тенденция проявлялась в значительном повышении показателя валидности, что при отсутствии психотического состояния и факторов острого эмоционального стресса давало основания думать о желании больного усилить внешнюю картину заболевания, чтобы добиться сочувствия, жалости окружающих; при этом нередко отмечалось повышение показателей по ряду клинических шкал, главным образом невротических и ипохондрии. Оба варианта соотношения шкал валидности и коррекции соответствуют основным типам отношения больных эпилепсией к 'своему заболеванию. Нередко у больных эпилепсией отмечалось и .значительное повышение показателя по шкале лжи. Высокий показатель по этой шкале отмечался у больных с большой давностью заболевания и неблагоприятным его течением при интеллектуальном снижении и частых дисфориях. При характерологических изменениях для больных эпилепсией наиболее характерно повышение показателя по шкале 6, свидетельствующее о ригидности аффекта. При выраженных дисфориях отмечался код профиля, характеризующийся пиками по шкалам 4 и 6 (рис. 23). Это свидетельствовало о склонности к дисфориям и асоциальным тенденциям (Ф. П. Березин, М. П. Мирошников, В. В. Рожанец, 1976). Для этих больных .характерны трудности социальной адаптации, известное пренебрежение морально-этическими и социальными нормами. При повышенной активности (присоединение повышенного показателя по шкале 9) такие больные нередко обнаруживают склонность к агрессивным поступкам. Код 68 (рис. 24) наблюдался у больных с дисфориями, повышенной раздражительностью, злопамятностью, ригидным мышлением (Л. Н. Собчик, 1971). Он был также типичен для случаев эпилепсии с хроническим бредообразованием.

Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с с помощью методики незаконченных предложений (И. В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют характеризовать .систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов. Например: «Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо»: «Люди, с которыми я работаю... очень хорошие». Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт аффективной вязкости, умилительности. Иногда при изменении обстановки исследования, при внесении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компонент эпилептической аффективной пропорции - взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладанием в картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность: «Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь».

В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические. Они соответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям личности, которые в психиатрической литературе получили название «гиперсоциальности эпилептиков» (F, Mauz, 1937): «Я всегда хотел... жить и трудиться на благо коллектива»; «Моей самой большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить, пользу людям».

Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная актуальность для больных вопросов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни проявлялось такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к болезни больными рассматривались фразы, обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в коллективе, отношение к прошлому и т. д.: «Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного человека»; «Когда-то я.... был такой, как все, у меня не было припадков»; «Самое худшее,, что мне случилось совершить, это... заболеть».
Анализ полученных данных в соответствии со степенью выраженности психического дефекта у обследованных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих нарушениях самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: «Думаю, что я достаточно способен, чтобы...» заканчивает следующим образом: «...учиться в институте». Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: «Моя мать и я... сидим дома».

Методика «незаконченных предложений» дает объективное представление о характерологических изменениях больных эпилепсией и может быть использована для определения степени выраженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и экспертных вопросов, а также в индивидуальном построении реабилитационных мероприятий.

Патопсихологическая диагностика/Блейхер В. М., Крук И. В.- К.: Здоров'я, 1986