Гематологические заболевания новорожденного

Др. Н. Бобев, В. Киселкова, Н. Коева

Гипербилирубинемия

Гипербилирубинемия является патологической желтухой с величинами сывороточного билирубина 14 мг% и выше. Другими критериями патологической желтухи могут быть:

1. Постнатальный возраст - желтуха, проявившаяся в первые 24 ч жизни и продолжающаяся больше одной недели у доношенных новорожденных и дольше двух недель у недоношенных.

2. Общий сывороточный билирубин достигает 13 мг% и выше этого уровня у доношенных новорожденных и 15 мг% и выше у недоношенных, а величина прямого билирубина больше 1,5-2 мг%.

3. Повышение содержания общего сывороточного билирубина на 5 мг% и больше за 24 ч.

Рекомендуется исследовать следующие лабораторные показатели: общий и прямой билирубин, группы крови, Rh-принадлежность, тест Кумбса, гематокрит, морфологию эритроцитов и общее число ретикулоцитов. Важно соблюдать общий принцип - тщательно анализировать анамнестические данные со стороны матери - патологию беременности и ролов и производить внимательный осмотр новорожденного.

Интересны некоторые более особенные и менее известные формы гипербилирубинемии. К группе с повышенным прямым билирубином относятся в основном гипербилирубинемии. сопровождающие врожденные инфекции, и гипербилирубинемии с холостазом. Холостатическая желтуха связана с невозможностью выделения связанного прямого билирубина из гепатоцита в двенадцатиперстную кишку. Thaler рассматривает два типа гепатобилиарной болезни: тип I и тип II криптогенного холостаза грудных детей. К первому типу он относит неонатальиый гепатит или гигантоклеточный гепатит, имеющий обычно хороший прогноз. Ко II типу относятся дефекты развития гепатальных путей: интра- или экстрагепатальные (или оба вместе), как артезия, гипоплазия, стеноз, врожденное кистозное расширение желчного протока. Весьма важно дифференцировать дефекты развития желчных путей от их обструкции с целью своевременного оперирования. Сюда относятся и опухоли, придавливающие желчные пути, болезнь желчной пробки и муковисцидоз, соответственно мекониальная непроходимость. Продолжительное парентеральное питание может причинить холостатическую желтуху. При прекращении внутривенных вливаний желтуха проходит. Механизм ее все еще остается неясным. Дискутабельным является и вопрос, представляет ли экстрагепатальная атрезия позднюю фазу неонатального гепатита. Большая часть авторов считает, что это отдельные заболевания, не имеющие между собой никакой связи.

Дифференциальная диагностика неонатального гепатита и билиарной атрезии весьма трудна, поскольку нельзя рассчитывать на параклинические данные, соответствующие клиническим симптомам. Maisels предлагает легкий и подходящий метод выявления обструкции - зондирование двенадцатиперстной кишки каждые 2 ч, при этом, если в дуоденальном соке за 24 ч визуально не будут установлены желчные пигменты, существует большая вероятность наличия атрезии, что требует дополнительного исследования и оперативного лечения.

Врожденное кистозное расширение желчного протока редко встречается в неонатальном периоде. Муковисцидоз и его ранняя форма, мекониальная непроходимость могут причинить гипербилйрубинемию прямого типа.

Галактоземия является энзиматическим заболеванием, наследуемым аутосомно-рецессивным путем и связанным с дефицитом галактозо-1 -фосфат уридилтрансферазы. Накопившийся в крови токсичный глюкозо-1-фосфат вследствие нарушения метаболизма галактозы поражает печень, что выражается в резкой желтухе с повышением прямого, а отчасти и непрямого билирубина. Другими симптомами заболевания являются гастроинтестинальные расстройства, катаракта и отставание умственного развития в более старшем возрасте.

Другим заболеванием с поражением печени у новорожденного, вызывающим позднее цирроз и проявляющимся в резко выраженной желтухе, является врожденный тирозиноз, в частности его острая форма. У новорожденных увеличивается селезенка, на коже появляются петехии в связи с гипопротромбинемией. Моча имеет специфический запах и содержит а-кето-у-метилбутират. В плазме в основном увеличивается количество тирозина и метионина. Диагноз подтверждается при выявлении редуцирующих веществ (не глюкозы) в моче. Лечение тирозиноза состоит в прекращении кормления молоком.

Низкий уровень а-1-антитрипсина проявляется у взрослых циррозом при наличии в анамнезе перенесенного неонатального гепатита.

К группе гипербилирубинемии с повышением непрямого билирубина относится и гемолитическая болезнь в связи с изоиммунизационными процессами при Rh- и АВО-несовместимости между матерью и ребенком.

Профилактика и лечение гипербилирубинемии

Наиболее правильное поведение врача женской консультации - следить тщательным образом за клиникой у беременных с данными, указывающими на гипербилирубинемию при предыдущих беременностях, контролируя нарастание антител, если касается гемолитической болезни новорожденных, посредством непрямой реакции Кумбса у матери, и госпитализировать беременных в случае необходимости.

За последние годы при Rh-несовместимости наиболее эффективной оказалась профилактика анти-О-у-глобулином, применяемым в течение первых 72 ч после рождения. Этим путем ставится цель обезвредить Rh-фактор как антиген. У беременных с высоким титром антител, находящихся в стационаре, необходимо следить в динамике за уровнем билирубина у плода. При высоких титрах билирубина может оказаться необходимым более раннее родоразрешение. если будет констатирована оптимальная степень зрелости плода (что возможно при современных исследованиях), позволяющая ему справиться с внеутробной жизнью. Описаны случаи проведения внутриутробной экссангвинотрансфузии у плода.

Непосредствено после рождения ребенка и затем периодически у него берут пробы крови на билирубин с целью своевременного проведения экссангвинотрансфузии у новорожденного.

Для профилактики гипербилирубинемии за последние годы используют фенобарбитал и фототерапию. Лечение фенобарбиталом обусловлено его индуцирующим действием на активность глюкоронилтрансферазы и установленной в последние годы повышенной способностью лигандина связывать билирубин в гепатоците. Его применяют уже с первого-второго дня в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки, некоторыми клиницистами рекомендуется до 10 мг/кг массы тела в сутки. Считают, что эго лечение не может дать результата при уже проявленной желтухе.

Лечение с помощью агара, активированного угля и сернокислой магнезии с целью редукции энтерогепатальной циркуляции и резорбции билирубина отвергается большинством авторов на основе повседневной практики, поскольку не дает положительных результатов.

В настоящее время фототерапия является наиболее подходящим методом регулирования уровня билирубина у новорожденных. Данные статистики показывают, что после внедрения фототерапии в практику число обменных переливаний крови уменьшилось значительно. В основе метода лежит фотоизомеризация билирубина-1Х-а и получение фотобилирубина, весьма быстро выделяющегося с желчью. Этот процесс осуществляется в коже и ее капиллярной сети на глубине 2 мм. Показаниями к проведению этого лечения являются в основном гипербилирубинемия недоношенных при Rh- и АВО-несовместимости, обычно после обменного переливания крови. Имеются сообщения о более благоприятном эффекте фототерапии, чем экссангвинотрансфузии у новорожденного с негемолитической гипербилирубинемией.

При наличии перинатальной гипоксии, респираторного дистресса, метаболического ацидоза (рН-7,25 или ниже), гипотермии (ниже 35°), низкого сывороточного белка (5 г% и ниже), церебральных нарушений, массы тела при рождении меньше 1500 г и симптомов клинического ухудшения следует применить фототерапию, как при последующей, более высокой билирубиновой группе.

Однако при более продолжительном применении фототерапия ведет к ряду побочных явлений: поражение сетчатки, отклонения эмбриогенеза (опыты на животных), тробмоцитопения. бледность кожных покровов и синдром „медного ребенка", наблюдающийся при данных, указывающих на холостаз. Предполагается, что задержка какого-то продукта, полученного при фототерапии, является причиной этого специфического цвета кожи у ребенка. Как побочные явления описывают также и наличие зеленых фекалий и потерю жидкостей и некоторых солей с фекалиями.

В практике необходимо иметь в виду следующие предохранительные меры.

1. Перед применением фототерапии следует, по возможности, определить этиологию гипербилирубинемии во избежание пропуска угрожающею жизни состояния.

2. Контролировать мощность ламп (425-475 нм).

3. Контролировать температуру ребенка.

4. Контролировать водный баланс (2 раза в день измерять у ребенка температуру, количество и удельную массу мочи, гематокрит) и при необходимости вводить большее количество жидкости.

5. Осуществлять защиту глаз и гонад.

6. Исследовать билирубин каждые 12 ч. а при показаниях и чаще, не рассчитывая на оценку тяжести желтухи по цвету кожи.

7. Исследовать гематокрит. в особенности при гемолитической болезни.

8. Временно прекращать фототерапию при посещении родителей.

9. Применять питательную смесь без лактозы при диспептических фекалиях, содержащих увеличенное количество редуцирующих веществ.

10. Контролировать число тромбоцитов.

11. Контролировать заземление и исправность ламп.

Экссангвинотрамсфузия

Бесспорно, этот метод в настоящее время является наилучшим в связи с профилактикой ядерной желтухи у детей. Существует много схем для его проведения.

При гемолитической болезни новорожденного особенно критическими являются первые часы после рождения как в отношении анемии, так и в отношении величины билирубина. В связи с этим Maisels рекомендует при резко выраженной анемии (хотя бы и не угрожающей жизни ребенка) или почасовом повышении сывороточного билирубина на 0,5 мг%, являющихся, по всей вероятности, последствием сравнительно выраженного гемолитического процесса, произвести обменное переливание крови уже в первые 12 ч, даже если не достигнуты критические величины билирубина. Рано примененная трансфузия позволяет корригировать анемию, вывести значительную часть сенсибилизированных эритроцитов, что, в свою очередь, ограничивает развитие гемолитического процесса и устраняет некоторое количество билирубина до его распределения в более значительных количествах в экстраваскулярном пространстве. При наличии тяжелой анемии (гематокрит 35% или меньше) применяют обменное переливание крови - 25-80 мг/кг массы тела эритроцитной массы через 30 мин после рождения с целью увеличить гематокрит до 40%. Указывается на возможность появления гиповолемии у таких детей. Поэтому рекомендуется перед тем, как приступить к манипуляциям с целью изменения объема крови, провести тщательное измерение венозного и артериального давления.

В связи с тем, что лимонная кислота консервированной крови для трансфузии весьма быстро метаболизируется в печени до бикарбонатов, у большей части детей не наблюдается никаких затруднений во время самой трансфузии без ощелачивания, если ее производить очень медленно. Однако после трансфузии у некоторых новорожденных развивается алкалоз, который может продолжаться в течение 72 ч. Опасно производить вливание крови, консервированной с помощью кислоты, гак как это может повлиять непосредственно на миокард и вызвать остановку сердечной деятельности. В связи с этим у детей, находящихся в состоянии шока или значительного метаболического ацидоза, рекомендуется применять алкализированную кровь. С другой стороны, не следует забывать, что с введением алкализирующих средств существует опасность повышения осмолярности с его последствиями. Устранение 60 мл плазмы из крови донора перед обменным переливанием крови уменьшает кислотность и нагрузку цитратами и нормализует гематокрит.

Некоторые авторы рекомендуют использовать при трансфузии ионизиринизированную кровь. Следует отметить, что содержание ионизированного кальция, электролитов, кислотно-щелочной баланс и уровень сахара крови не изменяются. Но как последствие при применении гепарина значительно повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот, которые могут заменить билирубин в комплексе альбумин-билирубин. Следует иметь в виду также и возможные изменения коагуляционных параметров у новорожденного. Наиболее важным недостатком гепаринизированной крови при ее использовании для экссангвинотрансфузии является то, что ее следует применить не позже 24-ого часа от момента взятия ее от донора и консервирования Из всего сказанного следует, что обменное переливание крови у новорожденного сопряжено с рядом осложнений, если не учитывать биохимических изменений, которые могут наступить во время этой манипуляции.

Коагуляционные нарушения у новорожденного

Из гематологических заболеваний для неонатологической практики, кроме гипербилирубинемии и полиглобулии, значение имеют анемии и коагулопатии.

Стресс при рождении, в особенности у недоношенных детей, и другие тяжелые болезненные состояния - респираторный дистрес-синдром, родовая травма или инфекционное заболевание подготавливают условия для развития у новорожденного диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Вследствие раздражения адреналовой системы у ребенка повышается склонность к гиперкоагуляции с образованием тромбов и эмболов в связи с повышением уровня фибриногена и понижением уровня гепарина. Скопление фибрина в сосудах, образование микротромбов и стремление организма к компенсации обуславливают потребление тромбоцитов и других коагуляционных факторов - II, V, VIII, XIII и фиброногена. С другой стороны, фибрин в сосудах повреждает эритроциты механическим путем и вызывает их фрагментацию и гемолитическую анемию. Таким образом можно обосновать причисление желтухи при внутрисосудистой коагуляции к гипсрбилирубинемиям непрямого типа с наличием гемолиза. Уменьшение числа тромбоцитов и коагуляционных факторов нарушает нормальные процессы гемостаза и быстро приводит к появлению геморрагического синдрома. Другими факторами, способствующими появлению внутрисосудистой коагуляции у новорожденного, являются наличие фетального фибриногена, понижение активности большей части коагуляционных факторов, включая и витамин-К-зависимых, в связи с незрелостью функции печени, а также и пониженной активностью фибринолиза (в норме кровь новорожденного содержит ингибиторы активаторов плазминогена и его превращения в плазмин). Эти связанные между собой биологические процессы - коагуляция и фибринолиз, характеризуются у новорожденного весьма легко наступающим нарушением быстро выходящим из равновесия гемостазом и появлением геморрагического синдрома.

Основу клинической картины составляют продолжительное кровотечение в месте укола, рассеянные петехии, кровотечение из пупочной ранки, кровоизлияния в мозг, легкие или другие органы и рассеянные микротромбы в центральных или периферических сосудах с некротическими участками и гангреной.

В параклинике заболевания имеются данные, указывающие на гемолитическую анемию, наличие фрагментированных эритроцитов, желтухи и специфических изменений коагуляции: уменьшение числа тромбоцитов (ниже 100 000 в 1 мм'), удлиненис протромбинового времени, так же, как и тромбинового и тромбин-кальциевого. При наличии возможности исследования коагуляционных факторов обнаруживается уменьшение фибриногена и фактора V. Прогноз - неблагоприятный.

Заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с геморрагической болезнью новорожденных, проявляющейся также в первые дни жизни ребенка. В отличие от внутрисосудистой коагуляции, при геморрагической болезни не имеется данных на наличие предшествующего тяжелого заболевания, и геморрагические явления наступают у клинически здорового новорожденного. Внутрисосудистая коагуляция в данном случае вызвана пониженной активностью вигамин-К-зависимых факторов V, VII, IX и X без изменения числа тромбоцитов и без фрагментации эритроцитов. Общее состояние ребенка, больного геморрагической болезнью, хорошее. Наблюдаются кровотечения из гастроинтестинального тракта, из пуповины, носа, генерализированные экхимозы. При сильно выраженном понижении вышеупомянутых факторов могут наблюдаться и кровоизлияния в мозг или другие органы. Удлинено только протромбиновое время. Прогноз благоприятный. Лечение проводится витамином К - 1 мг/кг массы тела с быстро наступающим эффектом.

Лечение внутрисосудистой коагуляции состоит прежде всего в лечении основного, вызвавшего ее заболевания. Специфическую терапию внутрисосудистой коагуляции, фактически дополняющую основное лечение заболевания, определяют данные клиники и лаборатории. Если у новорожденного существует геморрагический синдром в связи с другим тяжелым состоянием или наблюдаются тромботические процессы с лабораторными данными, указывающими на диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию, специфическая терапия является необходимостью. Существуют два направления этой терапии: гепарин с заместительным лечением плазмой и тромбоцитной массой или экссангвинотрансфузия свежей крови (не позднее 72 ч). Гепарин предназначается для клинических форм, при которых ясно выражены тромботические процессы. Его назначают в первоначальной дозе 100-200 Е/кг массы тела, а затем в поддерживающей дозе 600 Е/кг за сутки с интервалом в 4 ч или же в виде непрерывной внутривенной инфузии. что, однако, имеет много неудобств. Свежую плазму крови применяют по 10 мл/кг массы тела, а тромбоциты - 1 Е/5 кг массы тела. Вливание только плазмы и тромбоцитов оказывает незначительное воздействие на новорожденного и поэтому его применяют реже. Другим видом лечения является частичная экссангвинотрансфузия (которую мы считаем более подходящей в связи с нашими лабораторными возможностями) свежей гепаринизированной крови или крови, взятой не раньше чем за 72 ч и консервированной цитратно-фосфатной глюкозой. Переливание можно повторить через 12 ч, если коагуляционные нарушения еще продолжают существовать.

Для своевременного и целенаправленного лечения необходимо иметь основные познания в отношении коагуляционных процессов и их отклонений, а также использования точной микрометодики, могущей осветить фазы коагуляционных расстройств в их динамике.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братинова