Эпидемический вирусный гепатит

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

В эпидемиологическом изучении вирусного гепатита в последние десять лет отмечаются значительные достижения.

Доказано существование трех самостоятельных нозологических форм этого заболевания: гепатит А, гепатит В и присоединенный к ним „не А и не В гепатит" (гепатит С).

Вирусный гепатит А

Этнология гепатита А была окончательно выяснена в 1973 г. (Feinston и сотр.). Успешно были изолированы из фекалий больных частицы вируса. Инфекция может быть передана шимпанзе (обезьянам). Также удалось вырастить вирус на тканевых культурах из органов обезьян.

Выделение вируса с фекалиями наступает в конце инкубационного периода и при первых проявлениях болезни, когда увеличивается уровень сывороточных трансаминаз. Сделан важный для практики вывод, что в эпидемиологическом отношении больные опасны больше всего в преджелтушный период. Экскреция вирусов прекращается до или во время появления желтухи, а на третьей неделе болезни уже не обнаруживается вирусных частиц в фекалиях. У больных хроническим активным гепатитом не находят вирусов в фекалиях. Инфекция передается фекально-оральным путем.

В настоящее время предложен ряд высокочувствительных методов для точной диагностики заболевания: иммуноэлектромикроскопические, энзимоиммунологические, радиоиммунологические и др. Существенным является доказательство наличия антигена вируса А, расположенного на поверхности вирусных частиц.

В повседневной практике для ранней диагностики гепатита А используются методы не только для обнаружения специфического антигена, но и для выявления антител, особенно IgM, титр которых значительно выше титра при гепатите В и при „не А и не В-гепатите".

Наличие антител к вирусу А у здоровых людей увеличивается с возрастом, что связывают с перенесением этого заболевания большинством людей.

Заболевают в основном дети в возрасте от 4 до 14 лет, причем не пощажен и ранний детский возраст. Нередки семейные очаги и небольшие эпидемии этого заболевания в детских коллективах. Контагиозный индекс невысокий, но число латентно протекающих форм большое. После перенесения болезни развивается стойкий моноспецифический (только к вирусу А) иммунитет. Большинство данных указывает, что не существует хронического вирусоноситсльства А и возможности хронического вирусного гепатита А.

Инкубационный период длится в среднем от 15 до 50 дней.

Вирусный гепатит В

Еще недавно этот гепатит называли сывороточным ввиду частой передачи его при переливании крови и лечении сыворотками. Доказанный в 1963 г. „австралийский антиген" (AV-антигеи) у больных сывороточным гепатитом позднее (1970) был признан единственным надежным маркером гепатита В. Доказано, что структура вирусных частиц этого антигена чрезвычайно сложная: поверхностный антиген оболочки вируса (HBsAg) и внутренний антиген сердцевины вируса (HBcAg). На основании доказанного наличия этих антигенов и их подтипов и образованных против них антител (апти-HBs и анти-НВс) теперь можно обеспечить постановку диагноза гепатита В. Установлен и другой тип антигена - Е-антиген (HBeAg), однако еще не выяснено - связан ли он с самим вирусом или же происходит в результате иммунных реакций микроорганизма. HBeAg обнаруживают при хронических формах гепатита В и его присутствие коррелирует со степенью гепатоцеллюлярного некроза. Наличие этого антигена является показателем высокой контагиозности.

Носительство возбудителя гепатита В распространено неодинаково в разных странах (частоте варьирует от 0,1 до 15%), причем и здесь с увеличением возраста нарастает процент носительства. Носительство во много раз выше среди стоматологов, врачей, медсестер, лаборантов и санитарного персонала, у которых риск заражения повышен.

В настоящее время уже выяснено, что гепатит В может передаваться не только инокуляционным путем, который в прошлом считался единственным. HBsAg был выделен из слюны, семейнной и вагинальной секреции, а также и из молока матери. Таким образом удалось выявить более частое распространение гепатита В среди больных венерическими болезнями, гомосексуалистов, супругов, когда один из них носитель инфекции.

Доказана передача по вертикальному пути поверхностного антигена - от матери новорожденному. Заражение плода чаще происходит во время самих родов, чем до рождения. Симптомы инфекции (нередко протекающей легко) и HBsAg у новорожденных появляются в первые три месяца жизни ребенка. Склонны к носительству HBsAg новорожденные дети, которые подвержены возможности заражения приобретенным гепатитом В, что наблюдается в странах Дальнего Востока.

Как считается в настоящее время, при переливании крови число случаев заражения гепатитом В составляет только 10 - 15%. Приблизительно только 10% больных острой инфекцией становятся хроническими носителями. Хронические формы сопровождаются продолжительным позитивированием HBsAg.

Инкубационный период длится в среднем около 90 дней (в пределах 60 - 180 дней). HBsAg обычно впервые обнаруживают в сыворотке через несколько недель после заражения и в среднем за 4 нед до клинического проявления болезни. Как показано на рис.42, уровень сывороточных трансаминаз начинает повышаться незадолго (примерно за 3 - 4 нед) до заболевания и особенно в начале клинического проявления его. У большей части больных антитела (анти-НВс) появляются в клинической фазе болезни, когда HBsAg выявляются реже. Одновременное обнаружение анти-НВс и анти-HBs указывает на свежее инфицирование (несколько месяцев). Выявление только анти-HBs больше свидетельствует об очень старой инфекции или ее реактивации. „Не А и не В-гепатит" (гепатит С)

Вирусная этиология этого, третьего, гепатита все еще не выяснена. В некоторых случаях серологическими исследованиями устанавливается вирус Эпщтейна - Барра или цитомегалический вирус. Диагноз сейчас ставят на основании исключения вирусных гепатитов В и А. Заболевание широко распространено во всех странах. Инфекция передается при переливании крови и контактным путем. Описано распространение в семьях, коллективах, домах для отстающих в развитии детей, среди больных, подверженных диализу почек, медицинских работников и т. д.

Инкубационный период длится в среднем 45 дней (в пределах от 15 до 115 дней).

Клиническое течение и лабораторные находки больше сходны с этими показателями при гепатите В, чем при гепатите А. Большая часть заболеваний проходит субклинически и без желтухи. Доноры с повышенным уровнем трансаминазы больше склонны к передаче этого гепатита. Описаны случаи активного персистирования „не А и не В-гепатита".

Патоморфология.

При остром вирусном гепатите патоморфологические изменения характеризуются различной степенью поражения клеток печени, что выражено пятнистым некрозом и воспалительным клеточным инфильтратом („лобулярный" гепатит). Некрозы и дегенеративные изменения диффузные, но могут быть и сосредоточены в направлении к центральным зонам долек. В большинстве случаев эти изменения претерпевают обратное развитие и в резких случаях прогрессируют и достигают до фибринозных и цирротических процессов.

Общая клиническая картина вирусного гепатита. Клинические симптомы очень разнообразны. В большинстве случаев болезнь протекает легко или субклинично. Легче обычно протекает гепатит А. Клинические проявления, за исключением хронических форм, при всех трех типах вирусного гепатита сходные. Существует множество клинических разновидностей.

Субклинические формы не имеют уловимых клинических проявлений и распознать их трудно. Подтверждаются главным образом на основании серологического выявления гепатита А и гепатита В и, реже, на основании данных повышения уровня трансаминаз в сыворотке больных. Субклинические формы составляют почти 50% случаев заболевания вирусным гепатитом и заканчиваются выздоровлением и длительным иммунитетом.

При клинически выраженных формах развитие по стадиям, описываемое в прошлом, не всегда наблюдается. Начальная преджелтушная стадия, отсутствующая примерно в 10% случаев, длится от 2 - 3 до 15 дней и характеризуется недомоганием, потерей аппетита вплоть до отвращения при виде пищи, неопределенными болями в животе, в правом подреберье, тошнотой и иногда рвотой и жидким стулом.

В других случаях начало заболевания напоминает грипп: оно начинается с повышения температуры (37,5 - 38,5°С), катаральных явлений, головной боли, боли в мышцах. Примерно в 15% случаев, особенно при остром гепатите В, болезнь начинается с напоминающих сывороточную болезнь симптомов (крапивница, артралгии, подобные ревматоидному артриту). Налицо генерализированная лимфаденопатия, особенно шейных лимфатических узлов.

При развернутой клинической картине главными симптомами являются желтуха, повышенная температура, недомогание, анорексия, головные боли, ощущение дискомфорта в области живота. Иногда больные жалуются на ринорею, боли в горле, кашель, понос или запор. В некоторых случаях неблюдается ладонная эритема и звездчатые телеангиэктазии. Желтушность наиболее четко выражена на склерах, мягком небе, под языком и затем на коже. Она приобретает рубиновый оттенок. Интенсивность желтушности нарастает быстро - от нескольких дней до одной недели. Моча приобретает цвет пива, фекалии становятся беловатыми, но эти изменения приходят к норме через несколько дней после исчезновения желтухи. В 1/3 случаев желтуха сопровождается зудом. Язык обложен. Печень - болезненная, умеренно увеличена, края ее острые и консистенция мягко эластическая. В одной части случаев увеличивается и селезенка.

При гепатите А нередко начало болезни наступает более внезапно и чаще налицо гриппоподобные проявления, причем Сольные могут точно указать на появление первых симптомов заболевания. Гепатит В начинается исподволь, в течение 1 - 2 нед до появления желтухи, и симптомы его более тяжелые.

Общая продолжительность болезни неодинаковая и определяется тяжестью проявлений и лабораторными показателями. Гепатит В длится дольше. В среднем желтуха у детей до 15 лет при гепатите А длится около 10 дней, и полное выздоровление наступает через 3 нед после появления желтухи.

В одной части случаев заболевание не сопровождается появлением желтухи.

Существует также много других, более редких клинических форм вирусного гепатита: молниеносные, абортивные, подострые, хронические и хронически-рецидивирующие. Особенно трудно диагностировать холостатическую форму, которая напоминает экстрагепатальную закупорку желчных ходов. Этот вариант вирусного гепатита полностью излечивается, и прогноз при нем благоприятный.

Хронические формы вирусного гепатита, наблюдаемые при типе В и при „не А, и не В-гепатите" чаще всего выражаются картиной хронического персистирующего и хронического активного гепатита. При них биохимические и энзиматические показатели остаются положительными в течение 4 мес после начала заболевания и налицо, кроме того, и другие симптомы (повышенная температура, легкая и нечетко выраженная желтуха, похудание, артралгии и артриты, асцит др.).

Осложнения в детском возрасте встречаются относительно редко. При тяжелых формах может развиться печеночная кома, начинающаяся с нервно-психических проявлений, уменьшения притупления в области печени, тахикардии, потери сознания, проявлений геморрагического диатеза, что чаще всего приводит к смертельному исходу.

Цирроз печени - следствие хронических форм гепатита. Имеются сообщения и о редких осложнениях, как энцефалит, менингит, поражение периферических нервов, синдром Гилена - Барре, апластическая анемия и др. Гепатит В - первая вирусная инфекция, которая способна провоцировать болезни иммунного комплекса (панартериит, гломерулонефрит, иммунодефинитный синдром - AIDS, и др.).

Лабораторные показатели.

Анемия не характерный симптом. Гемограмма характеризуется наличием лейкопении и лимфомононуклеозом (редко моноциты превышают 10%). Лимфоциты очень атипичные и иногда напоминают картину инфекционного мононуклеоза. В редких случаях при тяжелых формах можно установить и лейкоцитоз. Пробы, указывающие на нарушение функций печени, помогают правильно поставить диагноз. Общий билирубин увеличен за счет обеих его фракций, а в период выздоровления преобладает свободный билирубин. Большое диагностическое значение имеет выявление повышения содержания уробилиногена в моче и, реже, временное наличие только билирубина. Самыми важными диагностическими показателями являются энзиматические пробы. У всех больных острым вирусным гепатитом повышены уровни сывороточных трансаминаз, особенно сывороточной глютаматоксалаттрансаминазы (СГОТ), сывороточной глютаматпируваттрансаминазы (СГПТ). Нарастание уровня сывороточных трансаминаз начинается на 1 - 2 нед до появления типичных симптомов и достигает пика до появления желтухи. Примерно у 80% больных повышено содержание СГПТ, в сравнении с СГОТ, при этом оно снижается медленнее. Повышенный уровень трансаминаз находится в корреляции, но не полной, с тяжестью гепатального некроза. Уровень сывороточной щелочной фосфатазы умеренно повышен. При тяжелых формах наблюдается нарушение свертывания крови.

Бромсульфофталеиновая проба - верный показатель заболевания печени, но она слишком неспецифична. Сейчас почти не проводят применяемых в прошлом флокуляционных проб. Решающее значение для этиологического диагноза имеют серологические пробы на гепатит А и гепатит В.

Дифференциальный диагноз проводят, прежде всего, со всеми формами желтухи, с токсическими гепатитами (медикаментозными, при отравлении грибами), гепатитами при других инфекционных заболеваниях (скарлатина, лептоспирозы, инфекционный лимфомононуклеоз, сепсис и др.). Острое алкогольное отравление может привести к появлению симптомов, напоминающих гепатит. Необходимо исключить острые и хронические формы гемолитической анемии, имея в виду, что вирусный гепатит никогда не сопровождается анемией.

При врожденном вирусном гепатите его необходимо отграничивать от продолжительной физиологической желтухи, врожденной атрезии желчных путей, гемолитической болезни новорожденного, врожденной малярии, сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, сепсиса и вирусной герпес инфекции.

Хронические формы нужно отграничивать от других форм цирроза у детей.

Прогноз заболевания у детей относительно лучше.

Лечение.

Специфического лечения острых вирусных гепатитов нет, применяются в основном патогенетические и симптоматические средства. При тяжелых формах гепатита обязателен абсолютный постельный режим. При легких и умеренных формах гепатита, по мнению большинства гепатологов, ограниченные движения в домашней обстановке до улучшения клинических и лабораторных показателей не мешают процессу выздоровления. Диетический режим при легкой форме болезни близок к физиологическому, при котором в пищу включаются белки (4 - 5 г/кг), углеводы, небольшие количества свежих жиров и много витаминов при обеспечении 40 - 50 калорий/кг/24 ч. Основным приемом пищи рекомендуют завтрак. Если больной не в состоянии принять хотя бы 600 - 700 калорий в сутки, рекомендуется вводить внутривенно 10% раствор глюкозы, обогащенный витаминами. После улучшения печеночных проб (билирубин ниже 2 мг%, СГОТ и СГПТ ниже 200 МЕ/мл) можно повысить физическую активность больного.

Тяжело больным, которые не могут принимать пищи, вводят внутривенно питательные продукты с добавлением аминокислот. Попытки обменного переливания крови, гемо- и перитонеального диализа, плазмофореза, гепаринизации для предотвращения внутрисосудистой диссеминированной коагулопатии не привели к эффективному снижению смертельных случаев.

При неосложненных случаях кортикостероиды не следует применять, но при молниеносных и тяжелых подострых формах необходимо вводить их в высоких дозах. Применение анти-НВ-глобулина не дало удовлетворительных результатов. Лечение печеночной комы аналогично лечению молниеносных форм. Смерть может наступить не только от печеночной комы, но и от внезапно наступающей аритмии или апноэ.

Для тяжело больных особенно важное значение имеют интенсивный уход и своевременная коррекция уровня сахара в крови, нарушений свертывания крови и показателей сердечной деятельности и функций дыхательной системы. Для больных, поддающихся суперинфекциям, особенно важно проводить профилактику этих инфекций и своевременно применять подходящие антибиотики.

Профилактика.

Больных в острой стадии необходимо изолировать в инфекционное отделение на 10 - 20 дней. В настоящее время существует тенденция к сокращению срока обязательной изоляции в больничное учреждение. Соблюдение полной личной и госпитальной гигиены способствует ограничению гепатита. При лечении больных с доказанным гепатитом В важно не допустить инфициравания инструментов и спринцовок, а также контролировать переливаемую кровь и доноров. Как при гепатите В, так и при гепатите „не А и не В" особенно важное значение имеет тщательная тепловая обработка (сухим жаром или паром) спринцовок, игл и других инструментов, причем перед проведением дезинфекции их следует тщательно чистить.

Пищевые продукты для персонала нельзя держать и употреблять в помещениях, где находятся больные гепатитом. Беременных, работающих в отделениях с повышенным риском, следует переводить на работу в другое место. Больные дети не должны посещать школу и детские учреждения до полного исчезновения желтухи и снижения содержания энзимов в сыворотке до величин, в два раза превышающих норму.

Обычный сывороточный иммуноглобулин, вводимый через 1 -2 нед после инфицирования, эффективен для предотвращения клинически выраженных форм гепатита А. Новые исследования доказали временный (4 - 6 мес) профилактический эффект дорогостоящего гипериммунного aHTH-HBs-глобулина против инфекции гепатитом В.

От гепатита В защищает вакцина, которую начинают делай сразу после рождения.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова