Заболевания печени
Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Врожденные аномалии в развитии печени представляют собой около 6-8% всех аномалий внутренних органов.
Агенезия правой доли.
Этот вид аномалии часто клинически не проявляется. Однако могут наблюдаться портальная гипертония, кровавые рвоты, ангиохолиты и плевропульмональные инфекции в правом легком. При рентгенологическом исследовании отмечается пустота в правом подреберье, правый угол поперечноободочной кишки приподнят. Диагностируется аномалия также при спленопортографии, печеночной артериографии, гепатосцинтиграфии и лапароскопии.
Агенезия левой доли.
Она является более частой аномалией в детском возрасте. Проявляется жалобами на тяжесть в животе, тошноту после еды, рвоты, которые вызываются поворотом желудка, который перемещается из-за отсутствующей левой доли печени. Иногда эта аномалия проявляется в виде острой картины заворота желудка. Иногда наблюдается ангиохолит с желтухой или портальной гипертонией, с кровавой рвотой и асцитом. Прощупывается изолированная увеличенная печень - компенсаторно гипертрофированная правая доля. При рентгенологическом исследовании обнаруживается светлая тень под диафрагмой паравертебрально, отражающая наличие воздуха в антральном отделе желудка.
Полное разделение печени на две части.
Обе половины печени связаны фиброзным тяжем, который охватывает левый желчный проток и кровеносные сосуды. Левая доля висит на ножке, в ней находятся общий желчный проток, желчный пузырь и главный ствол v. portae.
Клинически эта аномалия остается непроявленной. Пальпируется опухолевидная масса в правом верхнем квадранте. При закручивании ножки, на которой висит левая половина печени, возникает шокоподобное состояние; если же поворот незначителен и рецидивирует, наблюдаются сильные интермиттирующие боли в животе, ребенок становится беспокойным и наблюдается рвота.
Диагноз ставится после пробной лапаротомии.
Лечение оперативное - фиксация левой половины печени.
Врожденный фиброз печени (синонимы: билиарный фиброангиоматоз, фиброкистозное заболевание печени, ювенильный гепаторенальный поликистоз и др.).
Это заболевание характеризуется особыми гистоанатомическими изменениями печени: увеличением портальных пространств и соединительной ткани, которая имеется в них; расширением желчных канальцев. Анатомическое строение печени сохранено.
Предположение о таком диагнозе возникает при кровоизлияниях в пищеварительной системе, при наличии гепатоспленомегалии и нормальном функциональном состоянии печени.
Диагноз подтверждается пункционной биопсией.
При дифференциальном диагнозе имеется в виду цирротическая спленомегалия, гепатолентикулярная дегенерация, тезаурисмозы и др.
Лечение. При гипертонической форме (портокавальный анастомоз), при ангио-холитической и смешанной формах назначают антибиотики.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Хронический гепатит является полиэтиологическим воспалительным процессом без нарушения архитектоники печени, который продолжается более 6-ти месяцев. Заболевание одинаково касается обоих полов, преимущественно детей после 3-4-х месяцев жизни, но не щадит и детей грудного возраста.
Этиология.
Этиологически хронический гепатит связан с гепатит-В-вирусной инфекцией, которая доказывается наличием HBsAg у 56,5-73,7% детей с хроническими печеночными заболеваниями. Он может развиться после перенесения детьми других острых и хронических инфекций, при токсических и медикаментозных поражениях, при дефиците белков в пище, при врожденных нарушениях обменных процессов (муковисцидоз, галактоземия, врожденная тирозинемия, болезнь Вильсона-Коновалова и др.).
Патогенез.
Патогенез хронического гепатита изучается наиболее интенсивно с точки зрения вирусно-иммунологической концепции. Решающую роль в развитии хронического гепатита играют иммунные механизмы, прежде всего гиперчувствительная реакция замедленного типа, а также и А-лимфоциты, которые опосредуют свое действие при помощи антител и иммунных комплексов (антиген-антитело-комплемент).
Для хронического персистирующего гепатита характерна слабая продукция вируснейтрализирующих антител. Хронический HBsAg положительный активный гепатит связан также с недостаточной супрессорной функцией Т-лимфоцитов, но антигенная структура печени значительно нарушена; килиарный эффект Т-лимфоцитов сохранен. В пользу хронического HBsAg отрицательного активного гепатита свидетельствует характерное для него изобилие антител и быстрое элиминирование вируса; повреждение печени происходит преимущественно за счет антител ориентированного цитолиза (А-лимфоциты) и иммунных комплексов.
Классификация.
Согласно классификации Европейской ассоциации по изучению печени (1967-1968 г.), хронические гепатиты делятся на две основные формы:
1. Хронический персистирующий гепатит.
2. Хронический агрессивный (активный) гепатит:
2.1. с умеренным течением;
2.2. с быстрым развитием (хронически активный, люпоидный гепатит).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ
Это доброкачественный хронический воспалительный процесс в печени, который не прогрессирует. У большей части детей в сыворотке обнаруживается HBsAg.
Клиника.
У детей это заболевание протекает обычно бессимптомно и нередко увеличенная печень (и селезенка) обнаруживаются по поводу интеркуррентного заболевания или при профилактических осмотрах. Общее состояние чаще всего остается не измененным. Жалобы незначительные и непостоянные: боли в правом подреберье, чувство тяжести, снижение аппетита, преходящая утомляемость, головные боли, головокружения, беспокойный сон и др.
Печень умеренно увеличена, несколько плотнее нормальной, гладкая, с эластичным, но не подгибающимся краем, редко болезненна (в одной трети случаев). Иногда прощупывается селезенка - безболезненная, плотная, гладкая, подвижная при дыхании. Субиктерическая окраска кожи у больных детей отмечается при обострении заболевания, когда появляются зуд, уртикарии, кровотечения из носа и пр.
В картине крови вначале изменения отсутствуют, но позднее отмечаются признаки умеренного увеличения селезенки. Повышение количества уробилиногена в моче часто наступает после физического напряжения. Протеинограмма не выявляет изменений или отражает слабую гиперпротеинемию с гипербета- и гипергаммаглобулинемией. Тимоловая проба почти всегда положительная, в то время как проба Вельтмана нормальная или периодически, коагуляционная лента слегка удлиняется. Трансамилазная активность чаще всего нормальна или слегка повышена. Бром-сульфалеиновая проба сравнительно часто изменена. Холостатический синдром отсутствует.
Диагноз.
Ставится на основании лапароскопии или пункционной биопсии. Лапароскопия отражает незначительное увеличение печени с гладким, мелко-зернистым острым краем. Гистологическая картина различна в зависимости от степени развития процесса, однако не отмечается нарушение архитектоники органа.
В дифференциальный диагноз включаются хронический реактивный гепатит, острый гепатит с удлиненной реконвалесценцией и др.
Лечение.
Приготовление пищи следует производить путем варки и печения, она должна содержать оптимальные количества животных белков, растительных жиров и углеводов. Ребенку следует давать витамины группы В. Он должен избегать игр, сопровождаемых физическим напряжением (футбол, велосипед и др.).
Прогноз.
Такого вида гепатит является заболеванием, которое может быть излечено.
ХРОНИЧЕСКИ АГРЕССИВНЫЙ (АКТИВНЫЙ) ГЕПАТИТ
Это воспалительный процесс печени, который протекает прогрессирующе и показывает определенную склонность к циррозу. Заболеванию подвержены преимущественно молодые женщины (80%), но не щадятся и дети.
Характерной является патологическая картина: массивная мононуклеарная инфильтрация портальных пространств, некрозы периферических участков долек (piece meal necrosis) или некротические полосы между двумя портальными пространствами (так наз. некрозные мосты - bridging necrosis), которые позднее замещаются соединительнотканными тяжами, которые нарушают нормальную гистострукгуру печени.
Клиника.
Начало заболевания у детей чаще всего острое, с признаками желтухи и диагностируется нередко как острый вирусный гепатит. Протекает с периодами ремиссий и обострений. Во время обострения основными симптомами являются желтуха, температурное состояние, общая слабость, отсутствие аппетита, артралгии; при этом отмечается темная моча и обесцвеченные испражнения. На фоне развернувшейся клинической картины при объективном исследовании отмечается гипотрофия, эритема ладоней, сосудистая звездчатость, телеангиэктазии на коже верхних век и лица, ингермиттирующая желтушная окраска ее. Налицо в различной степени выраженная гепато (сплено)-мегалия. Печень твердая, с неровной поверхностью и острым уплотненным краем, который проскальзывает из-под пальцев при пальпации. Селезенка также в различной степени увеличена, плотная, гладая, неболезненная.
Часто отмечаются и внепеченочные синдромы, являющиеся признаком аутоиммунного генеза заболевания. К ним относятся кожные сыпи, периферическая полиаденопатия, артриты и артралгии, миокардит, плевральные и перитонеальные выпоты, гемолитическая анемия, хронические ренопатии и др. У девочек может наступить аменоррея, а у юношей - гинекомастия.
Картина крови отражает лейкопению, иногда тромбоцитопению, анемию и сильно повышенную СОЭ. В моче отмечается увеличение уробилиногена, а при желтухе и билирубина. Флокуляционные пробы сильно положительны. Протеинограмма показывает гиперпротеинемию с гипоальбуминурией и значительно выраженной гипергаммаглобулинемией (3,0-5,0 г%). Для хронического активного гепатита характерно значительное повышение трансаминазной активности (100-200- 400 ME), укорочение протромбинового времени, уменьшение проконвертина и проакцелерина. Налицо холестатический синдром (повышенные уровня липидов, холестерола, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспетидазы, а при желтухе и билирубина - прямая фракция). Бромсульфалеиновая проба сильно положительна. LE-клетки могут обнаруживаться в 10-15% случаев особенно в фазе обострения и в тех случаях, когда не применялись глюкокортикоиды и иммунодепрессивные средства.
Не всегда отмечаются все перечисленные клинические проявления и параклинические данные, но интермиттирующая желтуха, температура, ладонная эритема всегда налицо. Характерно хронически-рецидивирующее течение и пестрота клинической симптоматики.
Диагноз ставится на основании постоянной или интермиттирующей желтухи, температурного состояния, гепато (сплено)-мегалии, гиперпротеинемии с гипергаммаглобулинемией, сильно положительных флокуляционных проб, значительного повышения уровня трансаминазы. Диагноз подтверждается пункционной биопсией печени.
Лечение.
Медикаментозное лечение состоит главным образом в следующем: глюкокортикоиды и иммуносупресоры (азотиоприн, имуран) в дозе 2 мг/кг массы тела. После улучшения общего состояния и снижения трансаминазой активности доза уменьшается на 5 мг в течение одного - полутора месяцев, а затем при поддерживающей дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 1-2-х лет. При безрезультатности 3-х месячного лечения добавляется азотиоприн (1,5-2 мг/кг массы т.), а глюкокортикоиды уменьшаются до 0,25-0,30 мг/кг массы тела. Доза иммуносупрессора постепенно снижается до поддерживающей (0,5-0,8 мг/кг массы т.) на месяцы и на 1-2 года.
Применяются средства, стимулирующие регенерацию печеночной паренхимы, к которым относятся витамины группы В, за исключением витамина В,, который стимулирут стеатоз. Прежде всего применяется витамин В|2 в больших дозах (250- 500 гамм ежедневно), вначале каждый день, а позднее через день или через 2 дня. Прописывают также и витамин В6 (6-10 мг), В2 (25-50 мг), фолиевую кислоту (20-30 мг), РР (50-75 мг), витамин А (50 000 Е внутримышечно через 2-3 дня до суммарной дозы 250 000-300 000 Е), витамин D (600 000 Е на 3-4 мес. однократно). Можно применять D-пеницилламин (15-30 мг/кг массы т.).
Пища должна быть вареной и печеной, содержащей белки, жиры и углеводы сообразно с возрастом ребенка. Белки должны быть животного происхождения (более половины) и жиры - растительного. При печеночной недостаточности употребление белков ограничивается. Следует давать ребенку свежие фрукты и овощи. Избегать пряностей.
Во время обострения заболевания ребенок должен находиться на постельном режиме, а при периодах ремиссии разрешаются прогулки, игры, но без физического напряжения. Следует обеспечить послеобеденный отдых и удлиненный ночной сон, оберегать ребенка от интеркуррентных инфекций (ангин, бронхитов и др.), которые усугубляют процесс в печени. Такие заболевания должны подвергаться своевременному лечению. Не следует применять сульфаниламиды, психофармакологические средства, антибиотики тетрациклиновой группы и другие гепатотоксические лекарственные средства.
Прогноз серьезный. При недостаточно энергичном лечении заболевание заканчивается циррозом печени, а при запоздалой диагностике может наступить смерть больного ребенка. Однако следует подчеркнуть, что у значительной часть детей при ранней диагностике заболевания и соответствующем комплексном лечении оно переходит в состояние продолжительной ремиссии.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Заболевание является последней стадией различных хронических заболеваний печени. Для цирроза характерно развитие фиброзной ткани, приводящее к перестройке архитектоники печени и возникновению регенераторных узлов. У детей это заболевание встречается сравнительно реже, чем у взрослых (от I до 6% всех печеночных заболеваний детского возраста).
Этиология.
Этиологические моменты множественные. Наиболее часто причиной возникновения цирроза у детей после 3-4-летнего возраста может быть вирусный В-гепатит. В периоде новорожденности основной причиной являются аномалии внепеченочных желчных путей; имеют значение также вирусные, бактериальные и протозойные инфекции (цитомегалия, herpes simplex, Коксаки вирус, сифилис, токсоплазмоз и др.), обменные заболевания (галактоземия, врожденная непереносимость фруктозы, врожденная тирозинемия, а,-антитрипсиновая недостаточность, муковисцидоз) и др. У более старших детей имеет значение болезнь Вильсона- Коновалова, протозойные и паразитарные заболевания. Значение дефицита белка в пищевом рационе для возникновения цирроза не вызывает сомнений. В этом случае печень более легко повреждается от перенесенных интеркуррентных инфекций, токсоаллергических и других вредных воздействий.
Патогенез.
Основным моментом для развития цирроза печени является динамическое взаимодействие между паренхимой (цитолиз) и мезенхимой (пролиферативные соединительнотканные процессы). Активным элементом являются изменения в мезенхиме и их продолжительная активность, которые обуславливают патоморфологические изменения печени.
У детей патологоанатомически различаются портальный, постнекротический и билиарный цирроз.
Клиника.
Цирроз имеет продолжительный скрытый период от нескольких месяцев до нескольких лет, в течение которого ребенок находится в „хорошем" состоянии здоровья. Заболевание начинается постепенно неспецифическими жалобами: слабость, утомляемость, потеря аппетита, головные боли, плохое настроение, немотивированная субфебрильная температура, носовые кровотечения, тяжесть и тупые боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, отрыжки, метеоризм, обильное отхождение газов. С течением времени диспептические явления усиливаются. Кожа суховата, подкожная жировая ткань, тургор и эластичность уменьшены. Мускулатура атрофична. У ребенка горячие ладони, эритема ладоней и сосудистая звездчатость. Язык гладкий, красный и нередко отмечаются angulus infectiosus oris. Печень увеличена, прощупывается на 2-8 см из-под реберной дуги. Твердая, безболезненная поверхность ее мелко- или крупнозернистая, с острым краем. Часто обнаруживается плотная и большая селезенка (спленомегалический цирроз печени). Рано или поздно наступает портальная гипертония с нарушениями портального кровообращения: селезенка увеличивается еще больше, возникают варикозные расширения вен желудка и пищевода, расширяются венозные сосуды на передней стенке живота, на слизистой носа и слизистой ампулы прямой кишки. При обострении заболевания появляется желтушность. В конечном стадии появляется асцит, который развивается быстрее при циррозе, развившемся после гепатита. У некоторых детей с „цветущим" здоровьем цирроз не сопровождается никакими жалобами и обнаруживается случайно (профилактический осмотр, интеркуррентное заболевание и др.). Иногда первым клиническим проявлением является внезапная кровавая рвота, обильное носовое кровотечение или асцит.
Лабораторные данные.
Картина крови отражает легко выраженную или средней тяжести анемию, лейкопению и тромбоцитопению как выражение гиперспленизма. В моче почти всегда отмечается увеличение уробилиногена, а при желтухе - и билирубина. Как правило, билирубинемия умеренная, повышена прямая фракция. Нарушения в протеинограмме зависят от давности цирроза. Общий белок в границах нормы, но во время развития асцита величины его снижаются; отмечается гипоглобулинемия (особенно при прогрессирующем асците с циррозом). Флокуляционные пробы положительны. Трансаминазная активность зависит от давности цирротического процесса и его обострения; при небольшой давности и обострении процесса, когда налицо цитологические процессы в паренхиме печени, активность повышается; нормальные показатели отмечаются при стабилизировании процесса в печени. Часто отмечается аминоацидемия без нарушения синтеза мочевины. Уровень аммиака зависит от тяжести печеночной недостаточности. Выделение бромсульфалеина у всех больных детей замедленно. Отмечается гепатогенная стеаторрея. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживаются варикозные расширения вен, что отмечено у 30% детей. Эзофагоскопия не показана, так как существует опасность разряда варикозных расширений и возникновение массивных кровоизлияний.
У детей цирроз может продолжаться годами при чередовании периодов обострения и затишья, с более быстрым или более медленным прогрессированием. Схематически протекание цирроза можно разделить на три стадии: 1) латентная; 2) с развернутой клинической картиной, но с компенсированным функциональным состоянием печени; 3) терминальная (декомпенсационная, асцитная) с недостаточностью печени. При постгепатитном циррозе иногда наступает очень быстро терминальная стадия.
Диагноз.
Ставится на основании анамнеза (перенесенный острый вирусный гепатит), объективного исследования, биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени, на основании лапароскопии, эхографии и пункционной биопсии, являющейся решающей при постановке диагноза.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду хронический активный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, тромбофлебитную спленомегалию, врожденный фиброз печени и др.
Лечение.
Оно соответствует лечению, применяемому при хроническом активном гепатите. При обострении применяются глюкокортикоиды в малых дозах; при асците - антагонисты альдостерона в комбинации с диуретиками (применение их должно быть осторожным, чтобы не спровоцировать печеночную кому или тяжелую гипокальциемию), производят переливание плазмы, пункцию живота или извлекают асцитическую жидкость в подкожную соединительную ткань (при помощи „пуговицы" Grosby-Kuni); при эзофагорафии - местный гемостаз с помощью зонда Blackmore-Sangstaken. При спленомегалическом циррозе печени с портальной гипертонией производится спленэктомия со спленоренальным анастомозом.
Прогноз неблагоприятен. Путем комплексного лечения задерживается развитие прогрессирующего цирротического процесса. В очень редких случаях (латентные и легкие формы цирроза) процесс может задержаться на ранней стадии заболевания и закончиться выздоровлением.
Профилактика.
Самой важной профилактической мерой является своевременное и правильное лечение острого вирусного В-гепатита. Дети, перенесшие острый вирусный гепатит, диспансеризируются и осуществляется непосредственное наблюдение за клиническим и функциональным состоянием печени и, если необходимо, то своевременно включаются лечебные мероприятия.
БОЛЕЗНЬ ВИЛСОНА - КОНОВАЛОВА (ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ)
Это врожденное нарушение обмена меди с отложением ее в больших количествах в печени, подкорковых узлах мозга, почках и роговице. Выделение меди с мочой увеличено, уровень ее в сыворотке понижен, но чаще у детей нормален. Особенно важным признаком является гипоцеруллоплазминемия.
Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, больные дети являются гомозиготами, а их родители - гетерозиготами.
Клиника.
Заболеванию характерны две формы: печеночная (абдоминальная) и неврологическая. Печеночная форма развивается длительное время бессимптомно. Обычно она проявляется в виде хронического гепатита или цирроза печени (эритема ладоней, сосудистые звездочки на коже с желтушной окраской или без нее, гепато (сплено) мегалия, портальная гипертензия, кровоизлияния, асцит и др.). Пато-морфологически устанавливается постнекротический цирроз, который длительное время остается латентным. Отмечается характерное несоответствие между тяжелой патогистологической картиной и слабо выраженным расстройством функционального состояния печени.
Неврологическая форма развивается спустя 2-6 лет после абдоминальной и проявляется в нарушениях со стороны нервной системы на экстрапирамидном уровне (мышечный гипертонус, медленная деревянная походка на пальцах, амимия, скованность лица, слабый и неясный голос, сиалоррея и др.).
Диагноз.
Болезнь Вильсона-Коновалова имеется в виду при хроническом заболевании печени или при наличии атипичной неврологической симптоматики. Она подтверждается нарушенными данными биохимических исследований, касающихся обмена меди (пониженное содержание меди в крови или нормальное, повышенное содержание меди в моче, гипо- или ацерулоплазминемия, повышенное содержание меди в органах, преимущественно в печени - более 250 мкг/г сухой ткани при норме 25 мкг/г; наличие кольца Кайзера-Флейшера на роговице, что является патогно-моническим признаком).
При дифференциальной диагностике имеются в виду все гепато (сплено) мегалии.
Лечение.
Наиболее важным является лечение отвлекающими средствами с применением D-пенициллинамина (15 мг/кг массы тела, не более чем 1,5 г/24 ч), которое продолжается годами. Кроме того, применяют защитные препараты для печени (витамины группы В - без В,, A. D и др.); не назначаются экстракты печени, так как они богаты медью.
Режим питания должен быть с учетом пищевых продуктов, не содержащих большого количества меди. Поэтому следует избегать тех блюд, которые содержат печень, мозг, мясо индюшки, шоколад, какао, орехи, сушеные фрукты и др. Применяется сульфид калия (3 раза по 0,002 г), который преципитирует медь алиментарного происхождения и уменьшает ее абсорбцию в кишечнике. Приготовление пищи не следует производить в медной посуде.
Прогноз серьезен; он лучше при печеночной форме.
Профилактика.
В последние годы отмечается стремление диагностировать так наз. преклинических пресимптоматических гомозиготов, которых следует искать среди братьев и сестер больного ребенка. Диагноз у них производят на основании наличия гипоцерулоплазминемии (ниже 20 мг%) и повышенного отложения меди в печени (более 250 мкг/г сухой печечочной ткани).
Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова