Недостаточность витаминов группы В

Л. Бакалова, Л. Трифонова, Л. Пенева

Витамины группы В тесно взаимосвязаны между собой. Их действие в организме подчинено одному и тому же принципу: они подвергаются фосфорилированию в кишечнике, соответственно в печени. В клетках витамины связаны с белками и принимают участие как кофакторы в структуре ряда энзиматических систем. Отсутствие одного из витаминов этой группы может прервать всю цепь биохимических процессов. Поэтому часто встречаются комбинированные проявления дефицита нескольких витаминов группы В и отчетливое различие проявлений недостатка одного из витаминов этой группы невозможно.

Гиповитаминоз В1.

Тиаминпирофосфат является коэнзимом декарбоксилаз, участвующих в обмене углеводов. Поэтому суточные потребности в этом витамине возрастают значительно при увеличенном потреблении углеводов, так же, как и при лихорадящих состояниях и при стрессе.

Тиамин необходим и для синтеза ацетилхолина и для нормального функционирования нервной системы. Он всасывается, главным образом, в тонком кишечнике. При повышенном его введении в печени, кишечнике, мозге и мышцах образуются незначительные депо. Излишек витамина выводится с мочой и испражнениями.

При заболеваниях пищеварительной системы всасывание витамина уменьшается. Некоторые виды рыбы содержат тиаминазу, которая разрушает витамин В1 и приводит к его недостаточности.

Наиболее чувствительными к недостатку этого витамина являются органы с усиленным углеводным обменом - нервная система и сердечная мышца.

С грудным молоком дети получают 0,12-0,16 мг тиамина в сутки, что обеспечивает им хорошее развитие. Если основным питанием является соя (соевое молоко) без добавления витамина В₁ то возникает риск его дефицита. Дети, получающие мясо, крупы и овощи, не нуждаются в добавке витамина.

Классический авитаминоз В1 - бери-бери. В1 Европе заболевание очень редкое, но встречается в странах, где бедные слои населения питаются недостаточно и, главным образом, полированным рисом. Субклинические формы с гипорефлексией и отеками встречаются в Японии.

В некоторых районах, где основное питание - рис или соя, и содержание тиамина в женском молоке низкое, встречается острая форма бери-бери у грудных детей между 2-4-мя месяцами жизни, что дает высокую смертность.

Острая форма заболевания у детей характеризуется быстрым началом и сверхострым протеканием. При этой форме может наступить внезапная смерть у детей, которые выглядят здоровыми. Для клинической картины характерны беспокойство, коликообразные боли в животе, анорексия, рвота, понос или запор, пониженное количество выделяемой мочи. Вследствие задержки воды и электролитов появляются генерализированные отеки, отек гортани, учащенное дыхание и афония. Позднее присоединяются явления со стороны сердечно-сосудистой системы - недостаточность, тахикардия, цианоз, расширение правого желудочка, увеличение печени, жидкость в плевральной полости, в перикарде, в брюшной полости; затем присоединяются признаки менингизма, возможны судороги и смерть наступает в связи с коматозным состоянием.

Ранние стадии бери-бери проявляются нетипичными симптомами: бледность, потеря аппетита, возбуждение, легкая утомляемость. Позднее появляется запор, головная боль, общая слабость, тахикардия, судороги икроножных мышц. В более поздние стадии присоединяются полиневрит и парестезии, понижение сухожильных рефлексов, сердечная слабость и отеки. В отличие от взрослых, у детей наблюдаются параличи черепномозговых нервов (птоз век, афония вследствие паралича нервов гортани и гипорефлексия). На ЭКГ устанавливаются нарушения: увеличение интервала QT, инверсия волны Т, снижение вольтажа, что при лечении быстро нормализуется. Артериальное давление понижается.

Для диагностики важно увеличение пировиноградной кислоты в крови и уменьшение показателей тиамина в плазме и моче. Лечение витамином В, приводит к быстрому улучшению.

Профилактика. Для того, чтобы уберечь грудного ребенка от острых форм, бери-бери, необходимо лечить беременных женщин, находящихся под угрозой этого авитаминоза, а также кормящих матерей с латентно протекающим дефицитом витамина В1. Ввиду того, что в организме не откладываются большие запасы витамина В, его необходимо давать систематически (ежедневно или еженедельно). Поддерживающие дозы около 1,5 мг в сутки для матери и 0,5 мг для ребенка.

Лечение: При естественном вскармливании грудных детей проводится лечение и матери, и ребенка. Дневная доза витамина В, для взрослого человека 50 мг, а для детей 10 мг. При сердечной недостаточности витамин В, вводится внутримышечно или внутривенно, что приводит к быстрому улучшению - на протяжении двух часов, но для лечения необходимы несколько недель. Так как дефицит этого витамина комбинируется с дефицитом и других витаминов этой группы, необходимо добавлять и комплекс витаминов В, а также разнообразить диету. Проявления гипервитаминоза В, неизвестны.

Гиповитаминоз В₂.

Самостоятельно встречается редко. Витамин В₂ (рибофлавин) принимает участие в синтезе энзимов, которые осуществляют транспорт электролитов, в обмене белков, жиров и углеводов, участвует в клеточном дыхании и образовании зрительных пигментов. Излишек витамина выводится с мочой. В тканях откладываются запасы в ограниченном количестве. Дефицит наступает вследствие недостаточного поступления витамина и реже при нарушенной его резорбции. Многие из проявлений гиповитаминоза В₂ неспецифичны.

Физиологическое действие рибофлавина заключается в стимулировании роста и нарастании массы тела, в увеличении диуреза и выведении солей с мочой. Состояния гиповитаминоза проявляются, главным образом, в тканях эктодермального происхождения - глаза, кожа, а также и в переходах эктодермы в эндодерму. Отмечаются конъюнктивиты, сопровождающиеся фотофобией, отеки и помутнения роговицы, себоррейные явления в области носогубных складок, трещины на губах и в углах рта, глоссит с атрофией сосочков, изменения в аногенитальной области. Для диагноза важно сниженное выведение рибофлавина с мочой - менее 30 мг/24 ч.

Лечение заключается в назначении рибофлавина перорально по 5-10 мг в сутки и хорошо сбалансированной диеты. Токсические явления не наблюдались. С целью профилактики необходима диета с включением достаточного количества молока, яиц мяса и листных овощей.

Гиповитаминоз В6.

Витамин В6 ниридоксин. и др. родственные соединения являются компонентом энзимов, участвующих в обмене аминоксилот, ненасыщенных жирных кислот и гликогена, в образовании серотонина и превращении триптофана в цианин. Этот витамин играет важную роль в осуществлении нормальных функций нервной системы. В отличие от взрослых, у детей витамин В₆ не синтезируется кишечной флорой, а доставляется только с пищей. Основные его источники: мясо, печень, молоко, зерновые продукты питания, фисташки, соя. Витамин В₆ разрушается под действием ультрафиолетовых лучей и высокой температуры.

Суточная потребность в витамине для грудного ребенка около 0,2-0.5 мг. При заболеваниях, вызывающих кахексию, доза несколько большая. Пеницилламин повышает потребности в витамине В6.

Клинические проявления дефицита витамина В6 - повышенная возбудимость, клонико-тонические судороги, невриты периферических нервов, кожные проявления (хейлоз. глоссит, себоррея вокруг глаз, носа, губ) и микроцитарная анемия (при повышенном содержании железа в сыворотке крови).

У грудных детей в возрасте от I до 6 мес, вскармливаемых искусственными сухими молочными смесями, подвергающимися длительной термической обработке, наблюдались повышение возбудимости и генерализированные судороги, исчезающие через несколько минут после внутримышечного внедрения 100 мг витамина В₆. Наряду с этим, известен и так наз. синдром пиридоксиновой зависимости, который очень редко встречается у новорожденных детей еще в первые часы или дни после рождения и выражается в беспокойстве и судорогах, что также зависит от недостатка витамина В₆. Синдром связывается с увеличением потребностей в витамине В₆ вследствие генетических энзиматических нарушений. Наблюдается при продолжительном лечении во время беременности высокими дозами пиридоксина.

При лечении римицидом (гидразид никотиновой кислоты, являющийся антагонистом витамина В₆). могут наблюдаться периферические невриты, обусловленные недостатком пиридоксина.

Профилактика. Сбалансированная диета. Детям, находящимся под угрозой гиповитаминоза В6 (леченных римицидом. родившихся от матерей, получавших во время беременности витамин В₆ при высокобелковой диете), следует давать дополнительно витамин В₆ в дозе 0.3 мг в сутки для грудных детей и 0.5-1,5 мг в сутки для более старших.

Лечение. При судорогах - по 100 мг пиридоксина внутримышечно. Так наз. витамин-В₆-зависимым детям он назначается по 2-10 мг внутримышечно или от 10 до 100 мг перорально ежедневно.

Никотиновая кислота.

Никотинамид, витамин РР является кофактором большого количества энзимов, участвующих в обмене и освобождении энергии yглеводами, жирами и белками, в синтезе белков, жиров и нуклеиновых кислот, что делает ею необходимым для каждой клетки Пиридиннуклеотиды. в которых он содержится, играют существенную роль в транспорте электролитов.

Потребности организма покрываются путем превращения триптофана белков пиши в никотиновую кислоту.

Классическая картина недостатка никотиновой кислоты - пеллагра, которая распространена среди населения, питающегося в основном кукурузой (в Италии, в некоторых странах Балканскою полуострова, в Южной Америке, Китае. Японии и др.).

Клиника. На фоне нехарактерных начальных симптомов потеря аппетита, головные боли, иногда диспепсия, развиваются характерные признаки пелларгического дерматита, который локализуется симметрично на открытых частях тела, подвергающихся действию солнечных .тучей, - на лице, тыльной стороне рук и стоп, в виде эритемы. а позднее гиперкератозных и гиперпигментированных участков кожи. У детей классические симптомы наблюдаются редко. В раннем возрасте могут появиться отеки, блефариты. конъюнктивиты. Отмечается анорсксия, глоссит, стоматит, рвота, диспепсия, дерматиты. В некоторых случаях развиваются тяжелые церебральные симптомы состояние возбуждения или апатии, парестезии. Появляется и вторичная гипохромная нормоцитемическая анемия. В моче почти не обнаруживается N-метил-никотинамид (метаболит ниацина).

Для лечения рекомендуются никотинамид по 50-300 мг в сутки внутримышечно или внутривенно; и сбалансированная диета. Назначение больших доз никотиновой кислоты вызывает чувство горячего прилива крови и покраснения кожи (вазодилататорный эффект).

Профилактика. Назначается диета, содержащая белки (мясо, яйца, молоко), мучные блюда, зеленые овощи, которая покрывает суточные потребности.

Прибавление никотинамида необходимо для тех грудных детей, матери которых имеют дефицит этого витамина и пищевого белка (до 8 мг в сутки для грудных детей и 10-20 мг для более старших).

Животные белки содержат в среднем 1.4%, а растительные - 1% триптофана, т. с. 6 г белка содержат около 60 мг триптофана, равные 1 мг ниацина. В кукурузе и рисе ниацин связан с белком и не используется.

Недостаток витамина В12 (цианкобаламин).

Цианкобаламин синтезируется только бактериями (напр., в желудке жвачных животных) при наличии кобальта. Он идентичен внешнему фактору Кастля. Всасывается в кишечнике только тогда, когда связан со специфическим мукопротеином, образованном в слизистой желудка (внутренний фактор Кастля).

Резорбированный цианкобаламин переносится кровью в связанном состоянии с другим транспортным белком (транскобаламин). Несвязанный цианокобаламин выводится с мочой, а излишек накапливается в печени (в среднем 1-2 мкг/г ткани). Резорбция в среднем до 30% принятого количества снижается при дефиците витамина В₆ и железа. Мальабсорбция наступает при хронических гастритах и после гастроэнтеритов, а также после реакции желудка; отчасти при лечении антиконвульсантами, ПАСК и антибиотиками. Как правило, необходимость в витамине покрывается потребляемой пищей. Явления дефицита наступают только при нарушении всасывания и редко при питании только растительной пищей (вегетарианцы) или вследствие израсходования поступившего с пищей цианкобаламина при наличии некоторых кишечных паразитов (Diphylobotrium latum). Цианкобаламин необходим для нормального роста, нормального функционирования нервной системы и нормального кроветворения. Активная его форма (коэнзим) необходима для синтеза ДНК и клеточного деления. При дефиците витамина В12 эритробласты не могут делиться, а увеличиваются и превращаются в мегалобласты, которые продуцируют крупные незрелые формы эритроцитов - мегалоциты, характерные для витамин-В12-дефицитной анемии. Наступают также дегенеративные изменения в спинном мозге - демиелинизация и разрушение задних и боковых пучков. Витамин В12 участвует косвенно в регуляции углеводного обмена, а также в обмене фолиевой кислоты.

Минимальная потребность в этом витамине: от 0,5 до 2,5-3,0 мкг в сутки, из которых резорбируются 1-1,5 мкг. Резервируемые 10 мкг являются достаточными на 2-3 года.

Клиника. Недостаток витамина В12 характеризуется макроцитарной гиперхромной анемией, глосситом и неврологическими явлениями фуникуляриого миелоза.

У детей витамин-В12-дефицитная анемия встречается очень редко. Недостаток витамина В12 у детей может обуславливать нарушения роста, которые после лечения цианкобаламином устраняются. Предпочтение отдается внутримышечному введению во избежание нарушений его всасывания.

Вследствие недостаточных резервов витамина В12 в организме новорожденного ребенка и недостаточного поступления с молоком матери, у которой имеется гиповитаминоз В12 (вегетарианки и др.), к 8-18-ти месяцам жизни его развиваются клинические явления мегалобластной анемии с гиперпигментацией открытых частей кожи, отставанием в психическом развитии, судорогами вплоть до комы с последующим смертельным исходом.

Диагноз дефицита витамина В12 основывается на данных падения его уровня в крови ниже 100 мкг, мл, на изменениях в эритроцитах - макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз и наличии преимущественно мегалобластов в костном мозге.

Для профилактики указанного дефицита достаточно давать по 0,1 мкг витамина В12 в сутки перорально и по 50-100 мкг один раз в неделю матери парентерально для увеличения его в грудном молоке. При богатой животными жирами диете в организме накапливаются запасы, которыми можно удовлетворить потребности в продолжение 3-5 лет. У вегетарианок дневное поступление и запасы - минимальны.

Лечение проводится путем внутримышечного введения витамина В12 в дозе до 1000 мкг два раза в неделю с последующим введением по 250 мкг один раз в неделю до нормализации крови.

Недостаток фолацина (фолиевой кислоты, фолатов).

Фолаты участвуют в переносе метиловых групп и являются необходимыми для обмена аминокислот и синтеза ДНК, в связи с чем при интенсивном росте потребность в них увеличивается. Особенно чувствительны к дефициту фолиевой кислоты ткани с быстрой клеточной пролиферацией, какими являются эритроциты.

Дефицит фолатов вызывает нарушения в делении и созревании эритроцитов с появлением мегалобластной анемии. Возможно снижение продукции лейкоцитов (лейкопения) и иммунологической защиты организма.

Богатыми источниками фолатов являются печень, почки, дрожжи, грибы, апельсиновый сок, лимоны, бананы, клубника и др. Некоторые кишечные бактерии также синтезируют фолиеву кислоту. При термической обработке пищи разрушается 50-100% фолатов, что определяет их частый дефицит. В печени накапливаются резервы фолацина, главным образом, в последние 3 мес беременности, в связи с чем у недоношенных детей резервы снижены. При нормальном питании резервы достаточны для покрытия потребностей на протяжении нескольких месяцев. У грудных детей с низкими резервами и интенсивным ростом симптомы дефицита развиваются после 8 нед.

Вследствие быстрого роста потребности у грудных детей относительно высоки - около 50 мкг в сутки, до 400 мкг у детей от 1 года до 10 лет. Дефицит фолацина может возникать при недостаточном поступлении, нарушении кишечной резорбции или при нарушении процессов обмена. Врожденный метаболический дефицит использования фолиевой кислоты приводит к умственному отставанию.

Недостаток фолацина у грудных детей часто обусловлен искусственным вскармливанием и его значительным разрушением при приготовлении пищи. Наличие мальабсорбционного синдрома или употребление противосудорожных средств могут вызвать вторичный дефицит фолатов. Считается, что мегалобластная анемия при питании козьим молоком связана с дефицитом фолиевой кислоты.

Клинические проявления при таком дефиците неспецифичны: стоматиты, гингивиты, желудочно-кишечные расстройства (так же, как и при употреблении антагонистов фолиевой кислоты в терапевтической целью). Наиболее характерными являются общая бледность, увеличение селезенки и мегалобластная анемия у детей раннего возраста.

Для постановки диагноза важно значительное снижение фолатов в сыворотке крови ниже 3-5,9 нг,. что наблюдается задолго перед появлением клинических симптомов. Снижение фолатов в эритроцитах - ниже 100 мг/мл, является показателем тяжелого дефицита и связано с мегалобластными изменениями в костном мозге.

Для профилактики мегалобластных анемий у грудных детей рекомендуется использование продуктов животного происхождения как беременной женщиной, так и кормящей матерью.

Синтетическая фолиевая кислота значительно более эффективна. Рекомендуется потребление по 50 мкг фолиевой кислоты в сутки для беременных в последние 2- 3 мес и всем кормящим матерям, а также свежие фруктовые соки искусственно вскармливаемым младенцам.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова