Болезни гипоталамуса

Здр. Станчев, М Дамянова, Ж Желев

Несахарный диабет

Отсутствие продукции антидиуретического гормона приводит к нарушению обратной резорбции воды в дистальных и собирательных канальцах почек, что вызывает заболевание несахарным диабетом.

Этиология.

В отношении этиологии несахарный диабет можно разделить на три формы:

Идиопатический несахарный диабет.

Обычно это заболевание бывает вызвано дегенеративными поражениями tractus supraopticus hypophyseus и в некоторых случаях является наследственно-семейным заболеванием. Обычно болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу, но наблюдается также и аутосомно-доминантное наследование. Предполагают, что семейный идиопатический несахарный диабет вызван первичной дегенерацией нервных клеток супраоптических и паравентрикулярных ядер.

Симптоматический несахарный диабет.

Наиболее частыми причинами симптоматического несахарного диабета являются интра- и экстраселлярные опухоли (краниофарингеомы), перенесенные менингоэнцефалиты (туберкулез) или арахноидиты, травма, несахарный диабет с кардинальными симптомами некоторых форм гистиоцитоза X (Хенда-Шюллера-Крисчена).

Почечный несахарный диабет (вазопрессин-резистентный несахарный диабет) является сравнительно редким врожденным семейным заболеванием, характеризующимся невозможностью почечных канальцев реагировать на антидиуретический гормон, который образуется в нормальном количестве. Следовательно, речь идет о псевдоэндокринопатии. Болезнь описал впервые Forssman в 1945 г. В пораженных этим заболеванием семьях болеют только мальчики. Матери-носительницы обычно вполне здоровы или, в редких случаях, у них обнаруживается неполная форма болезни. Заболевание наследуется строго рецессивно, сцепленно с полом. В некоторых семьях установлено наследование по аутосомно-рецессивному типу.

Клиника.

Главным симптомом заболевания является полиурия и связанная с ней компенсаторная полидипсия. Суточное количество выделенной мочи (от 2 до 10 л) находится в зависимости от возраста больного ребенка. Удельная масса мочи не превышает 1,003-1,005. Чувство жажды у больного столь сильно и мучительно, что заставляет его употреблять все доступные жидкости, включая и собственную мочу. Кожа - сухая, секреция слюны и пота - понижена. Аппетит уменьшен, и в связи с хроническим голоданием дети отстают в физическом развитии. Половое развитие также отстает. При врожденном почечном несахарном диабете отмечается постнатальная убыль массы тела, немотивированное повышение температуры в наиболее раннем грудном возрасте (эксикоз!), запоры, рвота, гиперэлектролитемия, отказ от твердой и соленой пищи, быстро развивающаяся дегидратация при отказе от жидкостей, отставание в психическом развитии. При симптоматических формах можно наблюдать признаки основного заболевания: повышенное внутричерепное давление, неврологическую симптоматику, характерную для постэнцефалических или постменингеальных состояний, признаки гистиоцитоза X.

Диагноз.

Наличие характерной клинической картины и гипотонической мочи часто бывает достаточным для правильной постановки диагноза. В некоторых случаях необходимо применить дополнительные тесты, как проба с лишением воды, тест с внутривенной или пероральной нагрузкой NaCI. Для того, чтобы дифференцировать почечный диабет от центрального несахарного диабета, применяют питрессиновую пробу.

Лечение.

Наиболее распространенным методом лечения нейрогормонального несахарного диабета является субституирующая терапия адиурекрином в виде порошка, применяемого интраназально в зависимости от возраста в дозах 0,03-0,05 г несколько раз в сутки. Действие препарата наступает быстро - через 20-30 мин, и исчерпывается через 6-8 ч. В связи с этим необходимо вновь применять лекарство, если больной почувствует жажду. В некоторых случаях адиурекрин вызывает раздражение слизистой носа и хронический насморк, что затрудняет дальнейшее применение препарата. Считается, что лучше (и без побочных явлений) действует мазь адиурекрина.

На полиурию при несахарном диабете могут воздействовать салиуретики. Суточная доза от 25 до 75 мг вызывает уменьшение диуреза до одного литра в сутки. Однако в связи с опасностью развития гипокалиемии это лечение теперь не применяют.

В последние годы появились сообщения о хороших результатах лечения несахарного диабета хлориропамидом. Доза 100-150 мг в сутки уменьшает полиурию и полидипсию. Считают, что хлорпропамид стимулирует собственную продукцию антидиуретического гормона. Однако в некоторых случаях применение хлорпропамида вызывает тяжелые формы гипогликемии, что требует прекращения лечения.

Противоэпилептический препарат тегретол обладает, по-видимому, тем же эффектом стимуляции продукции вазопрессина. В дозах 200-600 мг он уменьшает полиурию и полидипсию. Побочных явлений не наблюдается.

На почечный несахарный диабет не оказывают влияния препараты адиурекрин, хлорпропамид и тегретол. Детям, больным почечным несахарным диабетом, рекомендуется давать жидкости ad libitum, что устраняет все симптомы, вызванные быстрой дегидратацией. При симптоматических формах необходимо лечить основное заболевание.

Синдром Бабинского - Фрелиха

Поражения гипоталамо-гипофизарной системы могут вызвать развитие особого симптомокомплекса, который впервые описал Frdhlich в 1901 г.

Этиология.

Наиболее часто синдром является результатом краниофарингеомы, аденомы гипофиза или других опухолей в задней ямке черепа, но и воспалительные процессы в гипоталамической области могут вызвать такую же клиническую картину.

Клиника.

Болезнь проявляется чаще всего в пред пубертатном периоде - между 10 и 13 годами. Характерными симптомами являются ожирение и половой инфантилизм. Ожирение бывает женского типа, развивается быстро и охватывает лицо, грудные железы, нижнюю часть живота, таз и бедра. Отставание в половом развитии выражается в наличии небольшого пениса, недоразвитии яичков и скротального мешочка у мальчиков, отсутствии вторичных половых признаков у лиц обоего пола и отсутствии менструации у девочек. Наблюдаются и другие признаки гнпоталамического повреждения: несахарный диабет, низкий рост, гипотиреоидные явления, понижение интеллекта.

Диагноз.

Для установления диагноза имеют значение развернутая клиническая картина и, вероятно, изменения со стороны ЦНС, изменения глазного дна, повышение внутричерепного давления. Необходимо разграничить синдром Бабннского-Фрелнха и доброкачественное экзогенное или эндогенно-конституциональное ожирение, при котором можно наблюдать кажущийся половой инфантилизм. При этом типе ожирения, названном псевдо-Фрелихом, изменений в гипоталамо-гипофизарной системе не обнаруживается.

Лечение.

Лечение зависит от этиологических факторов. При опухолях показано хирургическое вмешательство или рентгеновское лечение, за которым следует субституирующая терапия. Если органическое повреждение гипоталамуса отсутствует, можно применить гонадотропные гормоны и диету с уменьшением калорийного состава пищи.

Синдром Лоренса-Муна-Бидля

Синдром Лауренса - Муна-Бидля является редким врожденным заболеванием гипоталамического происхождения.

Этиология. Заболевание наследственно и вызвано аутосомно-рецессивным генетическим дефектом.

Клиника. Клинические признаки синдрома - отставание в умственном развитии, ожирение, гипогенитализм, поли- и синдактилия, пигментный ретинит и другие менее значительные дегенеративные признаки.

Лечение не дает результатов.

Синдром Прадера-Лабгарта-Вилли

В 1956 г. Prarier, Labhart и Willi описали впервые синдром, характеризующийся мышечной гипотонией в грудном возрасте, отставанием в психическом развитии, ожирением после 2-х лет жизни, низким ростом и гипогенитализмом у мальчиков. После пубертатного периода у некоторых больных развивается стабильный инсулинорезистентный сахарный диабет.

Этиология и патогенез. При этом заболевании существует генетически обусловленное повреждение гипоталамуса с аутосомно-рецессивным наследованием. Врожденным дефектом развития гипоталамуса можно объяснить низкий рост, гипогенитализм и замедленный пубертатный период, ожирение и гиперфагию, тенденцию к развитию стабильного сахарного диабета.

По-видимому, поражение гипоталамуса не является изолированным, должно быть существуют обширные церебральные поражения, которыми может быть объяснено и отставание в психическом развитии.

Диэнцефалический синдром истощения (синдром Русселя)

Вторичное истощение у грудных и маленьких детей в результате опухоли передней доли гипоталамуса наблюдал еще в 1932 г. Coebel, но как синдром, объединяющий определенные и повторяющиеся симптомы, описал Russet в 1957 г.

Этиология.

Болезнь вызвана опухолью, поражающей всегда переднюю долю гипоталамуса и в частности дно III желудочка. Обычно гипофиз не бывает задет, но при более продолжительном течении заболевания могут наблюдаться явления компрессии. Характерная клиническая картина обусловлена не морфологией, а локализацией опухоли (при гистологическом исследовании наблюдается пестрая картина).

Клиника.

Основным симптомом заболевания является прогрессирующее исхудание, достигающее до полной потери подкожной жировой ткани с частичным сохранением мышечной массы.

Кахексия начинается наиболее часто во втором полугодии жизни до того хорошо развивающихся детей. Рост не страдает, а даже в известные периоды дети растут быстрее. Как выражение относительного гигантизма и акромегалии у некоторых больных детей наблюдаются большие кисти и стопы. Приблизительно в 75°/0 случаев, несмотря на тяжелую кахексию, дети жизненны, общительны, у них наблюдается моторная сверх активность и даже эйфория.

В начальных стадиях заболевания нейрологические симптомы отсутствуют за исключением двустороннего нистагма у некоторых детей, который может являться патогностичным признаком. Иногда нистагм появляется только при далеко зашедшем процессе заболевания. В более поздних стадиях болезни можно установить признаки повышенного внутричерепного давления: проминирующие или атрофичсские папиллы, увеличение окружности черепа, расширение и деформация турецкого седла, пирамидные симптомы, поражение черепномозговых нервов, судороги и децеребральную ригидность.

Нейровегетативные расстройства при синдроме Русселя непостоянны. Наблюдаются колебания тепловой регуляции: тенденция к гипотермии или приступы гипертермии, нарушение адаптации к повышению окружающей температуры.

Для болезни характерным является отсутствие нейроэндокринных расстройств, как несахарный диабет, гипертиреоидизм, преждевременно наступающий пубертатный период.

Липодистрофическая мышечная дистрофия

Липодистрофическая мышечная дистрофия (генерализированная липодистрофия, липоатрофический диабет) представляет собой клинический синдром с характерными признаками.

Этиология. В большей части случаев наблюдается генетическое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, или, более редко, состояние, вызванное приобретенными (воспалительными или родово-травматическими) поражениями гипоталамуса. Предполагается, что патогенез заболевания вызван сверхсекрецией гормона роста, АКТГ, МСГ из передней доли гипофиза.

Поражение гипоталамуса установлено при пневмоэпцефалографии и гистологически.

В клинике синдрома определенное место занимает генерализированная липодистрофия: у большинства больных полностью исчезает телесный жир, прежде всего, на лице, затем - шее, руках, грудной клетке, в то время как ноги остаются без изменений. Наблюдается генерализированная гипертрофия мускулатуры. Рост в детском возрасте ускорен, кисти и стопы увеличены. Клитор и пенис увеличены без данных, указывающих на увеличение секреции надпочечных андрогенов или гипофизарных гонадотропинов. Констатировано также увеличение яичников с фолликулярными кистами в них, гепатомегалия с биохимическими и гистоморфологическими признаками прогрессирующего цирроза, увеличение почек, флебомегалия, слабо выраженный гирсутизм, слабо выраженная генерализированная пигментация.

Лабораторные данные при этом синдроме весьма показательны: у детей младшего возраста наблюдается гипогликемия, а у более старших - гипергликемия. Гипергликемия может варьировать от изменений глюкозотолерантной кривой до тяжелого сахарного диабета, резистентного к инсулину, без склонности к кетозу. Инсулиновая активность в сыворотке крови повышена.

Содержание сывороточных белков, также, как и сывороточных липидов, уличено. Часто устанавливается и повышение обмена веществ.

Лечение основного заболевания безрезультатно.

Церебральный гигантизм

Церебральный гигантизм является особой формой макросомин, вызван также гипоталамическими поражениями.

Клиника. Болезнь проявляется уже пренатально, и дети рождаются с повышенными величинами роста и массы. В более позднем возр. наблюдается ускорение роста, сопровождаемое акромегалоидными признак; особым видом лица (в связи с лицево-черепным дисморфизмом) и непрогрессирующим церебральным поражением. Признаки эндокринной дисфункции отсутствуют. Созревание костей соответствует более высокому росту. Зубы вырастают раньше определенного возраста. При пневмоэнцефалографическом исследовании устанавливают расширение вентрикулярной системы, причем наиболее часто расширение боковых желудочков и III желудочка. Лечение не является необходимым.

Синдром Сильвера-Русселя

В 1953 г. Silver описал новый синдром, характеризующийся врожденной асимметрией туловища или конечностей, низким ростом и колебаниями полового развития, повышенной секрецией гонадотропинов, преждевременным половым развитием или преждевременной эстрогенизацией слизистой влагалища. Характерно несоответствие между ранним половым созреванием и значительным отставанием развития скелета.

Синдром Сильвера характеризуется и другими второстепенными симптомами: низкой массой тела при рождении (несмотря на роды, происходящие в нормальный срок), наличием коротких и изогнутых мизинцев, особой формой рта виде перевернутой буквы V, появлением пятен на коже цвета кофе с молоком.

Этиология и патогенез этого синдрома не выяснены.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова