Gabr.org (Мед2000.ру)

Педиатрия

Гиповитаминоз А

Л. Бакалова, Л. Трифонова, Л. Пенева

Заболевания, связанные с недостаточностью витаминов, представляют интерес в связи с их высокой частотой в различном возрасте, преимущественно в некоторых социальных группах и среди населения некоторых стран, главным образом развивающихся, а также в связи с серьезными функциональными нарушениями, которые наступают при этом в организме.

В детском возрасте встречаются как изолированные „чистые", так и комбинированные гипо- и авитаминозные состояния.

Недостаток витаминов может быть связан с недостаточным поступлением определенного витамина или провитамина с пищей. Однако он может быть проявлением и нарушенной резорбции витамина при возрастании физиологических потребностей организма (напр. при беременности, лактации, у новорожденных) или тогда, когда нарушается превращение неактивного витамина в активный.

Некоторые витамины, главным образом жирорастворимые, при передозировке вызывают характерные явления гипервитаминоза. Появлению и учащению некоторых гипервитаминозов (A, D) способствует свободная продажа витаминов, неосведомленность о возможных неприятностях, а иногда и трагических последствиях принятия чрезвычайно больших доз некоторых витаминов и витаминизация большого числа постоянно потребляемых видов детского питания.

Среди заболеваний детского возраста, связанных с недостатком витамина, гипо- и авитаминоз А встречается относительно часто. Они обусловлены недостаточным поступлением витамина А с пищей или нарушением резорбции и обмена этого витамина (эндогенное происхождение).

По данным ВОЗ в мире ежегодно наблюдается не менее 100 000 случаев ксерофтальмии. Наиболее частой причиной слепоты в Южной и Восточной Азии является перенесенная в детском возрасте ксерофтальмия.

Смертность среди детей с ксерофтальмией в 4 раза более высокая, чем среди остальных детей.

У здоровых детей при смешанной диете потребности в витамине А обычно удовлетворяются. Пища, бедная животными белками, как правило, бедна и ретинолов. Поэтому гипо- и авитаминоз А сопровождается недостаточностью белков и гипотрофией.

Растительная пища, главным образом зеленолистные овощи, как и овощи и фрукты желто-оранжевого цвета, к которым относятся морковь, абрикосы, шиповник, перец, помидоры и др., содержат только провитамин А. Из каротиноидов витамин-А-активностью обладают только В-каротины (приблизительно равна активности ретинола). Активность выражается в международных единицах: 1 ME витамин А = 0,3 мкг ретинола или 0,6 мкг 8-каротина.

Резорбция и превращение В-каротина в витамин А осуществляется в клетках кишечной мукозы, откуда по лимфатическому пути переносится и депонируется в печени. Посредством специфического транспортного белка ретинол переносится из печени к месту действия - клеткам.

Отсутствие жиров в пище понижает резорбцию витамина А и каротина в кишечнике.

Подобно резорбции нейтральных жиров, резорбция витамина А в кишечнике нарушается при отсутствии панкреатической липазы и желчи, а также при нарушении функции слизистой оболочки кишечника, целиакии, целиакоподобном синдроме, фиброзе поджелудочной железы, циррозе печени, обтурационной желтухе, мальабсорбционном синдроме и некоторых тяжелых острых инфекционных заболеваниях. К последним относятся: сепсис, тяжелая пневмония или тяжелый гломерулонефрит, а также некоторые интоксикации с поражением печени. Вследствие увеличенной экскреции гиповитаминоз А возможен и при хронических инфекционных заболеваниях и инфекциях мочевых путей.

При белковом голодании снижается белок, переносящий ретинол из печени к тканям, и уровень витамина А в плазме резко снижается.

Витамин А устойчив при обычной варке, разрушается при высокой температуре, при сушке и под влиянием окислителей. От окисления его предохраняет витамин Е.

В печении имеются значительные резервы витамина А, поэтому клинические проявления авитаминоза А наступают после продолжительного его дефицита. Запасы витамина А у новорожденного малы и увеличиваются в зависимости от количества поступающего с пищей. Дети, рожденные от матерей, страдающих гиповитаминозом А, рождаются недоношенными, с низкими резервами. Поэтому у детей от матерей, молоко которых также бедно витамином А, ксерофтальмия может наступить в течение нескольких недель.

В тропических сельских районах клинически выраженная недостаточность витамина А встречается у 5-10% начинающих ходить детей (к концу первого года) и у детей дошкольного возраста, нередко после перенесенных поносов, респираторных и других инфекций.

Витамин А участвует в образовании фоточувствительных пигментов в сетчатке и обеспечивает ночное зрение, принимает участие в развитии костной ткани, в созревании эпителия кожи и слизистых глаз, пищеварительной, дыхательной и мочеполовой системы. Он играет важную роль в процессах ороговения и образования слизи.

Известна роль витамина А в стабильности мембран. Большие дозы приводят к руптурам лизосомных мембран с освобождением гидролаз. Подобные явления наблюдаются и при дефиците. При недостаточном поступлении витамина А клинические явления соответствуют нарушенным функциям организма, при осуществлении которых витамин А играет существенную роль.

Понижение содержания витамина А в крови, соотв. в сетчатке, приводит к нарушению ночного зрения („куриная слепота" - гемералопия) вследствие нарушения цикла зрительного пурпура. Участие витамина А в формировании клеток особенно отчетливо проявляется по отношению эпителия: при дефиците витамина А в эпидермисе и в эпителии слизистых наступают атрофические изменения базальных слоев с плоскоклеточной метаплазией и ороговением. При дефиците витамина А в связи с отсутствием его воздействия на хрящевые клетки прекращается эндохондральное окостенение как результат нарушения деления ядра и созревания хрящевых клеток в эпифизах.

На основании исследования эпителиальных культур и культур хрящевой ткани в настоящее время считается, что влияние витамина А на построение эпителиальной и хрящевой ткани осуществляется путем изменений, наступающих при гиповитаминозе А, в обмене мукополисахаридов.

О механизме общего неблагоприятного воздействия на организм дефицит витамина А, в смысле его влияния на рост, массу тела и устойчивость по отношению к инфекционным возбудителям, можно судить по некоторым биохимическим и морфологическим изменениям. Отставание роста и массы тела связывается с нарушением белкового обмена. Это отставание проявляется еще больше при усилении катаболических процессов, обусловленных продолжительным вторичным инфекциями кожи и слизистых. Нарушение окостения в эпифизах длинных трубчатых костей вызывает замедление роста в длину.

Многочисленные экспериментальные исследования на животных и клинические наблюдения указывают на понижение устойчивости к инфекциям при дефиците витамина А. У подопытных животных еще в ранней стадии снижается образование слизи и нарушается функция реснитчатого эпителия, а при тяжелом дефиците ороговелые эпителиальные клетки на поверхности слизистой и образованные из детрита и ороговевших клеток пробки выходных канальцев слизистых желез создают благоприятную почву для вторичной инфекции. На эти состояния очень хорошо влияют поступления в организм витамина А.

Отсутствие витамина А нарушает и гуморальную защиту против инфекций: снижается содержание лизозима в сыворотке крови и слезах, понижается активность пропердина в плазме, нарушается фагоцитарная активность лейкоцитов и моноцитно-макрофагеальной системы.

Клиника.

При отсутствии витамина А в пище грудного ребенка первыми нехарактерными признаками являются отставание в нарастании массы тела, апатия и упорные катаральные инфекции, которые могут проявиться спустя 4-6 нед. Первым, выражающим патогномоничное для авитаминоза А клиническое состояние проявлением является нарушение со стороны глаз - расстройство зрительной адаптации к темноте и изменения со стороны конъюнктивы и роговицы - фотофобия и ксерофтальмия. Конъюнктива теряет блеск и быстро высыхает, когда глаза открыты. На ней образуются параллельные лимбу складки. Вскоре развивается полная картина xerosis conjunctivae с появлением желтовато-белых пенистых бляшек Бито, расположенных на конъюнктиве глазного яблока кзади, в области глазной щелки и образованных из десквамированных поверхностных клеток конъюнктивы, клеточного детрита и бактерий. Слезная секреция уменьшается в связи с изменениями эпителия слезных желез.

Ранее высыхание роговицы и первые изменения в ней могут быть обнаружены с помощью специальной лампы. Роговица теряет чувствительность, эпителий наиболее поверхностного слоя теряет гладкость, от него отделяются ороговевшие, покрывающие его клетки. Очень быстро наступают явления кератомаляции с образованием инфильтратов и язв на роговице, которые быстро распадаются и перфорируют; образуется гипопион, возникает пролапс хрусталика и радужной оболочки, развивается панофтальмия. Если благодаря лечению витамином А глаз будет сохранен, то на роговице все же остаются стойкие помутнения, которые в той или иной степени нарушают зрение. Изменения роговицы на стадии бляшек Бито еще обратимы.

Наряду с особенно типичными проявлениями со стороны глаз, клинические признаки дефицита витамина А у грудных детей характеризуются упорными респираторными инфекциями и инфекциями мочевых путей в связи с изменениями эпителия слизистых. Более редко наблюдаются диспепсии. Пневмонии и инфекции выделительной системы являются наиболее частыми причинами смерти таких детей.

Гиперкератоз кожи, главным образом в области ягодиц и на разгибательных поверхностях нижних конечностей, не является достаточно типичным и надежным симптомом гиповитаминоза А.

У грудных детей недостаток витамина А может привести еще до проявления других симптомов к острому повышению давления ликвора с выбуханием родничка.

При тяжелом дефиците витамина А устанавливается гипопротеинемия. Ретенция азота, даже при достаточном поступлении белков с пищей, не достаточна. Уровень витамина А в крови низкий или он вообще не обнаруживается.

У более старших детей классическим ранним проявлением гиповитаминоза А является гемералопия. При прогрессировании витаминного дефицита наблюдается сужение поля зрения, особенно в отношении желтого цвета.

В развитых странах обычно потребляют достаточно продуктов и жиров животного происхождения, поэтому там могут наблюдаться латентные гиповитаминозы А сезонного характера (зимне-весенний сезон).

Диагноз.

Для диагностирования гиповитаминоза А наиболее убедительными критериями являются уровень зрительной адаптации к темноте и содержание свободного витамина А в крови. Содержание свободного витамина А в сыворотке крови здоровых грудных детей равно 101,2 + 27.8 МЕ/100 мл или 30 мкг/100 мл и 30- 225 мкг/100 мл у более старших детей.

Для более раннего диагностирования у детей грудного и раннего возраста имеет также значение состояние слизистой влагалища. С этой целью используется эпителиальный тест - ороговение эпителия (Н. Brigsch), что свидетельствует о наличии латентного дефицита витамина А и опасности кератомаляции. У старших детей латентная форма гиповитаминоза может быть установлена с помощью адаптометрических исследований.

Лечение.

При отсутствии нарушений всасывания жира наиболее целесообразно назначение витамина А перорально в дозах от 20 000 до 30 000 ME в сутки, распределенных на 2-3 приема в продолжении 2-4-х недель. Для старших детей рекомендуется суточная доза 2000-3000 МЕ/кг массы тела до полного выздоровления. Следует подчеркнуть, что более высокая дозировка, не ускоряя процесс выздоровления, таит опасность передозировки, развития гипервитаминоза в связи с различной переносимостью витамина А у детей с его хроническим дефицитом.

При латентном авитаминозе А считается достаточным получение ребенком суточной дозы 5000 ME. По данным Фомона, дети с жировой инфильтрацией печени должны получать по 2000 ME витамина А в сутки в виде водорастворимых препаратов. Эти препараты могут вводиться внутримышечно, но в дозах, уменьшенных в два раза, так как они хорошо усваиваются, но обладают высокой токсичностью.

Профилактика.

Согласно рекомендациям ВОЗ, дети раннего возраста из тех районов, где часто отмечается дефицит витамина А, а следовательно имеющие опасность, должны получать 1-4 раза в год по 100 000 ME водорастворимого препарата витамина А перорально на протяжении 2-х лет. Эти же дозы, или по 300 000 ME, однократно следует давать кормящей матери непосредственно после родов для обеспечения достаточного содержания витамина А в грудном молоке Недоношенным детям и детям с нарушением всасывания жиров водорастворимые препараты витамина А вводятся внутримышечно Вместе сем меры, направленные на улучшение питания с использованием богатых витамином А продуктов (необезжиренное молоко, печень, яйца, темно-зеленой и желтой окраски овощи и фрукты), являются основной профилактикой авитаминоза А.

С целью обеспечения достаточного поступления витамина А в зимне-весенние сезоны для детей, находящихся на обезжиренной диете, можно использовать богатые витаминами С, A, D3 адаптированные виды сухого молока..

По мнению Фомона, добавление витамина А к пище грудного ребенка в дозе 1500 -2000 VIЕ в сутки необходимо только в тех случаях, когда дневное поступление этого витамина менее 600 ME.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова