Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Инфекционные заболевания новорожденного

Др. Н. Бобев, В. Киселкова, Н. Коева

Менингиты

Наиболее часто менингит представляет одно из клинических проявлений сепсиса у новорожденного.

Факторами, благоприятствующими его появлению, являются:

инфекции матери во время родов или до них;

врожденные дефекты центральной нервной системы, как гидроцефалия и пр.;

наличие других инфекционных очагов у новорожденного, как пиодермия, пневмония, отит, энтероколит и пр.

Бактериальные возбудители менингита - это грамотрицательные бактерии, стафилококки, условно-патогенная флора, Listeria monocytogenes и пр. Начальными симптомами являются гипер- и гипотермия, сонливость, отказ от приема пищи, рвоты, тахипноэ, сверхвозбудимость. Позднее появляется выпячивание родничка, не являющееся обязательным симптомом, ригидность, судороги - клонические или тонические, церебральный плач, редко симптомы паралича черепномозговых нервов. У некоторых детей эти симптомы развиваются на фоне сепсиса.

Дифференциальную диагностику в этот ранний период следует проводить с мозговыми кровоизлияниями, при которых в анамнезе имеются данные на наличие тяжелых родов или другой патологии неинфекционного характера, родоразрешения с помощью щипцов и церебральной симптоматики вскоре после рождения. Люмбальная пункция определяет правильный диагноз. Другой возможностью при дифференциальной диагностике являются „асептические" менингоэнцефалиты: цитомегаловирусный, Коксаки-вирусный. обусловленный herpes simplex-инфекцией и пр. В клинической картине токсоплазмоза, туберкулеза и сифилиса также могут наблюдаться менингеальные симптомы. И в данном случае дифференциальный диагноз осуществляется посредством люмбальной пункции - по изменениям спинномозговой жидкости.

Лечение - то же, что и при сепсисе. В настоящее время считают, что интралюмбальное применение антибиотиков не способствует более быстрому выздоровлению.

Некротизируюший энтероколит

Чаще встречается у недоношенных и новорожденных с гипоксией, в состоянии стресса при родах, родовой травме, сепсисе и у детей с кишечными инфекциями при эндотоксическом бактериальном шоке. Предполагают, что существует несколько вызывающих его патогенетических механизмов. Наиболее вероятным является ишемическое расстройство кишечника, полученное в связи с экономией кислорода для жизненно важных органов, и последующее воздействие кишечной флоры на поврежденную ими слизистую. Важную роль играет и раннее искусственное вскармливание. Клиническая картина заболевания характеризуется весьма тяжелым токсическим общим состоянием, обильной рвотой иногда с выделением фекальных или фекалиеподобных материй, сильно выраженным метеоризмом, сопровождаемым расширением венозной сети кожи живота, лоснящейся, отечной и покрасневшей, отеками нижних конечностей, диарическими испражнениями с прожилками крови. Основной гистологической находкой, патогномической для заболевания, является некроз в различных участках кишок с изъязвлениями, охватывающими только слизистую или всю кишечную стенку. В конечной стадии наступает прободение кишок. Кроме этих изменений, обнаруживаются воспалительные участки кишок, геморрагические инфильтраты и кишечный пневматоз.

Рентгенологическая картина весьма характерна; наблюдаются четыре стадии:

1) сильно выраженный метеоризм кишок;

2) кишечный пневматоз, который виден на рентгенографии как четки по ходу кишок;

3) пневмоперитонеум - признак прободения кишок;

4) портальный пневматоз в области портальной вены, встречающийся в тяжелых случаях. Наблюдаются и более легко протекающие формы.

Лечение следует начинать с больших доз антибиотиков, сообразно возбудителям заболевания, которыми обычно являются грамотрицательные бактерии. Вторым весьма важным моментом в терапии является парентеральное питание после правильно проведенной регидратации и коррекции отклонений водно-солевого баланса. При очень тяжелом шоковом состоянии можно применить и глюкокортикостероиды. В некоторых случаях необходимо хирургическое лечение.

Перитонит

Перитонит может развиться в связи с аномалиями кишечной стенки, инфекциями, перенесенными внутриутробно, например, листереллеза в его септической форме, мекониальной непроходимостью, стафилококковой болезнью, омфалитом, некротизирующим энтероколитом, сепсисом и пр. Если перитонит является осложнением энтероколита, то он развивается или путем проникновения инфекции без наличия данных на повреждение кишечной стенки, или вследствие ишемии сосудов кишечной стенки, за которой следует некроз и изъязвления. Заболевание встречается чаше у недоношенных и новорожденных высокого риска.

Постепенно, а иногда и резко, состояние новорожденного значительно ухудшается, сопровождаясь выраженной гипотонией, бледно-сероватым цветом кожных покровов, обильными рвотами желтыми или желто-зелеными материями. При развитии воспалительного процесса в брюшине могут наступить рвоты фекальными массами. У большинства новорожденных с перитонитом живот резко вздут и в некоторых случаях нельзя уловить перистальтики кишок. Живот может быть и втянутым. Значение имеют и изменения кожи, которая становится отечной, покрасневшей и лоснящейся. Часто наблюдается гепатоспленомегалия. При перфоративном перитоните рентгенологически констатируют пневмоперитонеум или гидроаэрические тени. Клиническая картина не меняется в зависимости от возбудителя перитонита. Уже при проявлении первых симптомов заболевания необходимо приступить к активной терапии антибиотиками большими дозами, правильной регидратации с коррекцией отклонений кислотно-щелочного и электролитного равновесия, активной симптоматической терапии и парентеральному питанию.

Инфекции выделительной системы

Пиелонефрит является осложнением дефектов развития выделительной системы и в неонатальном периоде не отличается от такового в грудном возрасте. Наиболее частую аномалию представляет везикоуретеральный рефлюкс. Пиелонефрит может быть также и одной из локализаций септического процесса у новорожденного. Этиологическими возбудителями являются: штаммы колибактсрий, в основном типы 04 и 06. дающие взрывы энтеральных инфекций, протей, псевдомонас, клебсиеллы, стафилококки.

Клиническая картина напоминает сепсис: высокая температура, отсутствие аппетита, поносы, убыль массы тела, сероватый цвет кожных покровов. Часто наблюдаются гепатоспленомегалия и желтуха. Более специфическими симптомами являются уменьшение струи мочи при мочеиспускании и прощупывающаяся в почечной области припухлость в результате гидронефроза и расширения мочевого пузыря. В неонатальном возрасте чаще болеют девочки. Весьма большое значение для диагностики имеют результаты параклинического исследования мочи: лейкоцитурия и бактериурия. Наиболее точные данные относительно бактериального числа можно получить при взятии стерильной мочи путем надлобковой пункции мочевого пузыря. При этой манипуляции, все еще не воспринятой широко, и незначительное число бактерий указывает на наличие инфекции. Для быстрого ориентировочного бактериального диагноза делают мазки стерильной мочи и окрашивают по Граму. У детей наблюдались случаи значительной бактериурии без клинических симптомов.

Наиболее правильно в связи с более частой этиологией пиелонефрита начинать лечение с ампициллина и канамицина или гентамицина (в настоящее время есть более современные и безопасные антибиотики - прим. Мед2000.ру).

Врожденный нефроз является редким заболеванием и имеет неблагоприятный прогноз. Проявляется в неонатальном и раннем грудном возрасте.

Вирусные инфекции

Большая доля инфекционной патологии приходится на вирусные инфекции. Эпидемические взрывы иногда начинаются в отделениях для новорожденных и недоношенных детей. Новорожденные не защищены ни от респираторных, ни от энтеральных инфекций. Наш долголетний опыт позволяет заключить, что эти инфекции часто протекают асимптомно, о чем сообщают и зарубежные авторы. Однако вирусная инфекция может протекать и очень тяжело с летальным исходом. Поэтому усилия врачей должны быть направлены к профилактике.

Респираторные вирусные инфекции

Гриппозные вирусы у матери могут быть возбудителями внутриутробных и постнатальных инфекций плода и новорожденного. Они протекают в основном как катары верхних дыхательных путей, осложненные или неосложненные бронхопневмониями.

Аденовирусы. Наиболее часто у новорожденных выявляют аденовирусные штаммы 1, 2 и 3 с острыми инфекциями верхних дыхательных путей.

Респирапюрпо-синцитиальные вирусы также причиняют острые инфекции верхних дыхательных путей с весьма частым осложнением - бронхопневмонией. В некоторых случаях у грудных детей заболевание протекает клинически как бронхиолит и не удается установить бронхопневмонию при рентгенологическом исследовании.

Энтеровирусы

ЕСНО-вирусы чаще наблюдаются при заболеваниях более старших детей. У новорожденных же изредка являются причиной диспепсии, однако в некоторых случаях вызывают заболевание с молниеносным течением и картиной некроза печени. Представляют интерес сообщения об эпидемии эхо-вируса типа 19 с рентгенологической картиной „кистозной эмфиземы" и другой эпидемии того же типа, протекшей как тяжелый сепсис с некрозом печени.

Коксаки-вирус. Инфекции, вызванные Коксаки-вирусом, протекают с тяжелой клинической картиной энцефаломиокардита и имеют весьма плохой прогноз. Начало заболевания внезапное, протекает с общими симптомами, чаще с симптомами со стороны сердца, чем со стороны дыхательной системы. Налицо тахикардия, сердечные шумы и ритм галопа, так же, как и гепатоспленомегалия. В отдельных случаях у больных можно установить и энцефалитические расстройства.

Ротавирус имеет свойства энтеровирусов. В Болгарии выявляется редко. Причиняет диспепсию, которая протекает как спорадическое заболевание, но может вызвать и эпидемическую вспышку. Наблюдаются и бессимптомные формы. Заболевание обычно протекает без повышения температуры, с частым стулом и водянистыми испражнениями, смешанными со слизью, с рвотой и дегидратацией в результате потери солей. При небольшом числе заболевших новорожденных исход заболевания плохой.

Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis является микроорганизмом, имеющим значение для развития некоторых инфекций в неонатальном периоде - бронхопневмоний и конъюнктивитов. Конюнктивит развивается в первые дни после рождения, но выражен слабо и обычно остается недиагностированным. Лишь ко второй - третьей неделе наблюдается сильно выраженное покраснение конъюнктив, отек век и обильный гнойный секрет с образованием псевдомембран. Редко поражаются роговица и околоушные железы, как при других заболеваниях.

Клинические признаки пневмонии обычно появляются позже, в конце неонатального периода - дыхательная недостаточность, кашель типа „стаккато", рвоты. Температура не повышается. В 50% случаев у детей в крови наблюдается эозинофилия.

Монилиазные инфекции

В период новорожденности источником монилиазной инфекции чаще всего бывает мать, больная монилиазным вульвовагинитом, но не исключена возможность распространения этой инфекции и контактно-бытовым путем. Предрасполагающими факторами являются недоношенность и антибиотикотерапия.

Coop (молочница) - монилиаз слизистой рта, вызванный Monilia albicans, развивается в виде белых налетов, рассеянных по языку, буккальной области и твердому небу. В дальнейшем пятна могут превращаться в бляшки и распространиться в пищевод, гортань и гастроинтестинальный тракт. Описаны случаи монилиазных пневмоний и сепсиса. Налеты молочницы следует отличать от свернувшегося молока в полости рта ребенка. Налеты при молочнице отделяются весьма трудно и при попытке их отделить слизистая кровоточит.

Монилиазный дерматит и опрелость встречаются у новорожденных и в связи с антибиотическим лечением. При каждой опрелости, при которой обычные антибактериальные и другие лечебные средства не дают хорошего эффекта, следует думать о монилиазе, как о возможном возбудителе заболевания.

Острые заразные инфекции новорожденного

Столбняк новорожденного является заболеванием, вызванным Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя выделяют два токсина: тетанолизин, причиняющий гемолиз, и тетаноспазмин, который именно определяет симптоматику болезни. Заболевание встречается крайне редко. Входными воротами является пупочная рана при ее неправильной обработке. Инкубационный период - от нескольких дней до 2 нед. Характерны тяжёлые тонические судороги, предшествуемые особым беспокойным состоянием ребенка. Судороги вначале охватывают жевательные мышцы (тризм), мускулатуру лица и, наконец, телесную мускулатуру, вызывая opisthotonus. Тонические судороги могут охватить и диафрагму, и дыхательную мускулатуру с появлением гипоксических приступов.

Сразу же при установлении первых симптомов необходимо приступать к лечению противотетанической сывороткой - 25 000Е внутримышечно и 12 500Е внутривенно и вслед за этим ежедневно по 12 500-25 000Е внутримышечно в продолжение 5-6 дней. В связи с профилактикой других инфекций применяют антибиотики широкою спектра. Наряду с этим следует иммунизировать новорожденного противотетаническим анатоксином и проводить лечение седативными. так же, как и другими, симптоматическими средствами.

Дифтерия новорожденного. У новорожденного дифтерия развивается в основном в носу и пупочной ранке. Для заболевания характерен непрекращающийся насморк, сопровождаемый серозно-кровянистой секрецией, наиболее часто из одной ноздри. Впоследствии секреция становится кровянисто-гнойной. В начале состояние ребенка сравнительно хорошее, затем оно постепенно ухудшается, и наступают явления интоксикации. При такой клинике диагноз становится на основе бактериологического исследования. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду сифилитический ринит.

При дифтерии пупка кожа вокруг него отечна и слегка разъязвлена, выделяется серозно-кровянистая, а иногда и гнойная секреция. Пупочная ранка покрыта небольшими серовато-белыми налетами, легко отделяющимися, но часто вызывающими кровотечение.

Лечение - этиологическое, применяют пенициллин и вводят внутримышечно 3000-5000 Е противодифтерийной сыворотки.

Коклюш новорожденного появляется на второй-третьей неделе жизни, отличаясь своей клинической картиной от таковой у грудных и у детей более старшего возраста. У новорожденного наблюдаются только гипоксические приступы или чихание, но не типичные приступы кашля, характерные для коклюша. Заболевание протекает весьма тяжело и сопровождается такими тяжелыми осложнениями, как бронхопневмония и энцефалит, угрожающие жизни детей.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братинова