Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Приобретенные инфекции новорожденного

Др. Н. Бобев, В. Киселкова, Н. Коева

В связи с изменением условий работы в отделениях для новорожденных и недоношенных детей изменился и облик инфекционной патологии. В родильных отделениях создалась новая эпидемическая обстановка. Раскрытие отделений для новорожденных высокого риска, многочисленные средства интенсивной терапии (интубация при искусственной вентиляции легких, внутривенные вливания, экссангвинотрансфузия с катетеризацией пупочных сосудов, использование аппаратов для подачи кислорода и пр.) и широкое носительство резистентных штаммов санитарным персоналом, раннее искусственное вскармливание - все это способствует повышению риска внутрибольничного (нозокомиального) неонатального инфицирования патогенными, непатогенными, водными бактериями и другими возбудителями.

Значение отдельных микроорганизмов для приобретенных инфекций не одинаково в отдельных странах и районах и каждый возбудитель имеет свою собственную эпидемиологическую динамику. Наиболее часто встречаются грамотрицательные бактерии, включительно и условно-патогенные: клебсиеллы, Pscudomonas aeruginosa, протей, стафилококки. [З-гемолитические стрептококки группы В. стрептококки группы D и многие другие. Вирусные заболевания диагностируются гораздо чаще, чем прежде, и показывают большое разнообразие штаммов, по всей вероятности, в связи с возросшими возможностями вирусологической диагностики.

Бактериальные инфекции

Стафилококковые инфекции

Стафилококковые инфекции представляют неразрешенную мировую проблему инфектологии. Пользуясь более новыми данными, можно разделить клинику стафилококковых инфекций на две основные группы в зависимости от штаммов бактерий, вызывающих заболевание:

1. Стафилококки группы 1 с фаготипами 29, 52, 52А, 79. 80 и 81. Симптома гика варьирует значительно - от пиодермии до пневмоний с деструктивными изменениями в легких и сепсиса с менингитом. Эти штаммы вызывают эпидемические вспышки заболеваний.

2. Стафилококки группы II с фаготипами ЗА. ЗВ. ЗС, 55 и 71. Они вызывают синдром так наз. «ошпаренной кожи» - impetigo bullosa, болезнь Рихтера, соответствующую токсическому некролизу эпидермиса, и нестрептококковую скарлатину. Предполагают, что особая клиника этого синдрома обусловлена действием экзотоксинов на гранулезный слой эпидермиса, вызывающих эритему, отек, болезненность с последующим образованием буллезных образований и десквамацией. Заболевания встречаются и как эпидемические внутрибольничные вспышки.

Установлено уменьшение числа заболеваний с этиологическими факторами группы I. и чаще встречаются заболевания, вызванные стафилококками группы II. Оказывается, что и непатогенные коагулазонегативные стафилококки, каким является Staph, epidermidis. могут причинить заболевания, протекающие с клиникой сепсиса. Важно, что многие из этих микроорганизмов являются резистентными к антистафилококковым пенициллинам и цефалоспоринам.

Золотистый стафилококк может вызвать поражение многих органов и систем и привести к заболеваниям с многообразной клинической картиной, хорошо знакомой педиатрам и неонатологам.

Кожные проявления стафилококковой инфекции.

Пустулы являются наиболее частой формой кожных проявлений этой инфекции. Они представляют собой небольшие поверхностные пузырьки, величиной с булавочную головку до просяного зерна, единичные или группированные, с беловато-желтоватым гнойным содержанием. Встречаются в ягодичной области и других быстро загрязняющихся участках кожи. Обычно они засыхают и исчезают.

Псевдофурункулы, при которых инфекционный процесс начинается с потовых желез, главным образом на волосистой части головы и загрязненных участках кожи. Они образуются на 2-4-й неделе у новорожденных со слабо выраженной иммунной реактивностью вначале как пустула, а позже эволюционируют в небольшие инфильтраты и абсцессы. В отличие от фурункулов, при них не образуется в центре абсцесса некротическое „стержни".

Воспаление около ногтей (паронихии) выражается вначале в покраснении в основе ногтя, а позднее в образовании гноя. Заболевание часто пропускается.

Целлулит, или erysipelas, представляет собой диффузное, хорошо ограниченное покраснение и инфильтрацию кожи с его прощупывающимися краями, вызванное (з-гемолитическими стрептококками группы А и В, а в некоторых случаях и стафилококками.

Некротизирующий фасциит, сравнительно редкое заболевание у новорожденных, развивается в связи с какой-либо хирургической манипуляцией, родовой травмой или кожным воспалением. Возбудителями наиболее часто являются стафилококки или смешанная стафило-стрептококковая инфекция. Поражаются подкожная ткань и мышечный слой по ходу фасций, причем кожа становится фиолетовой. Края кожного поражения не прощупываются. Лечение проводится метициллином с обязательным удалением пораженного участка кожи. В результате отложения кальция в некротической ткани может наступить как осложнение гипокальциемия.

Мастит является частым заболеванием новорожденного и может быть вызван не только стафилококками, но и другими микроорганизмами, например, стрептококками. Развивается в первые недели после рождения, когда появляется и гормональная реакция со стороны молочных желез, сопровождаемая гиперемией и инфильтрацией кожи, болезненностью при пальпации и повышением температуры. Обычно мастит бывает односторонним. При развитии процесса состояние новорожденного ухудшается, температура повышается, ребенок становится неспокойным, отказывается брать грудь. Осложнениями мастита являются абсцесс и флегмона молочной железы. Весьма важно отдифференцировать его от гормональной реакции, чтобы своевременно приступить к лечению. При гормональной реакции симптомы воспалительного процесса отсутствуют, и лечение не является необходимым.

Абсцессы наиболее часто образуются в молочных железах. Появляются на 2- 3-й неделе жизни, у девочек чаше, чем у мальчиков, односторонне, в основном у доношенных детей, по всей вероятности, в связи с недоразвитием желез у недоношенных.

Гнойный сиалоаденит в настоящее время наблюдается весьма редко; чаще всего он связан с травматическими поражениями слизистой рта.

Омфалит является воспалением пупка, вызванным стафилококками и стрептококками группы А. Наблюдается покраснение кожи около пупка или пупочной раны с инфильтрацией и иногда с гнойной секрецией дурного запаха. После обработки пупочного остатка красителями частота омфалита уменьшилась.

Impetigo bullosa (неонатальный эпидемический пемфигоит) является более тяжелым заболеванием, характеризующимся появлением к концу первой недели пузырьков величиной с лесной или грецкий орех и даже больше. При разрыве пузырьков, иногда весьма многочисленных, оголяется значительная поверхность кожи в виде красных пятен. Жидкость, вытекающая из лопнувшего пузыря, заразная. Местом локализации пузырей являются чаще всего шея, подмышечные впадины, живот и ингвинальные складки, вообще места, которые легко загрязняются. Кожа эпителизируется с образованием мелких корочек. Состояние ребенка не нарушается значительно, и при правильном лечении заболевание проходит за 2- 3 нед. При более тяжелых формах общее состояние нарушается в различной степени. Пузыри образуются в большом количестве и представляют входные ворота для общей инфекции с клинической картиной сепсиса.

Дифференциальная диагностика касается в основном двух заболеваний:

1. Сифилитический пемфигус, при котором наблюдаются и другие симптомы заболевания и положительные серологические реакции. Важным клиническим признаком при сифилисе является появление пузырей на ладонях и ступнях.

2. Наследственный буллезный эпидермолиз, при котором ребенок чаще всего рождается с пузырями, появившимися вследствие механического раздражения. Пузыри расположены поверхностно, имеют самую различную величину и в отличие от impetigo bullosa наполнены серозно-геморрагической жидкостью.

Эксфолиативный дерматит Риттера, или токсический некротический эпидермолиз. представляет собой редкое, очень тяжелое и контагиозное заболевание. Обычно оно начинается на второй неделе после рождения с покраснения кожи около рта. Быстро, за 1 2 дня, эритема распространяется по телу, затем под воздействием экзотоксина образуются буллезные образования и эрозивно-десквамативные изменения кожи. Кожа выглядит как „ошпаренная кипятком" и весьма болезненна. Общее состояние ребенка постепенно ухудшается, развиваются септическая температура, гипотония и потеря аппетита.

Пневмонии.

Стафилококковая пневмония является тяжелым заболеванием, картина которого обычно развивается во второй половине неоназального периода. Вначале у новорожденного наблюдаются общие симптомы. Ребенок вял, неспокоен, отказывается от груди. Затем развиваются тахипноэ, диспноэ, цианоз с втягиванием мягких частей грудной клетки, ноздревое дыхание, сопровождаемое стенанием, кашель, иногда температура повышается в значительной степени. Такое тяжелое состояние может быстро перейти в шок.

Основным патогенетическим механизмом является гипоксия с сопутствующими ей ацидозом и гиперкапнией. Все эти биохимические отклонения, в особенности гипоксия и гипоксемия, поражают центральную нервную систему и сердечную мышцу, в связи с чем добавляются симптомы со стороны этих жизненно важных органов. При патологоанатомическом исследовании наблюдаются характерные слияния отдельных бронхопневмонических очагов с геморрагическим некрозом и образованием псевдокаверн, а также и осложнения - абсцессы, эмпиемы, пневмо- и пиопневмоторакс.

Между тяжестью дыхательной недостаточности и физикальной находкой, которая может быть весьма бедной, не существует параллелизма. Наиболее часто прослушивается жесткое везикулярное дыхание, иногда бронхиального характера, сопровождающееся мелкопузырчатыми и звонкими влажными хрипами и крепитациями. Сердечная деятельность в далеко зашедшей фазе заболевания ускорена, границы сердца расширены, тоны обычно приглушены в связи с гипоксией миокарда или миокардитом.

Диагноз подтверждают клинические исследования. Рентгенологически отмечаются мелкопятнистые тени с нерезкими очертаниями и специфические воздушные буллезные полости. При исследовании крови констатируют лейкоцитоз, сдвиг влево и токсические грануляции лейкоцитов. Может наблюдаться и анемия.

Лечение направлено, с одной стороны, на устранение гипоксии, ацидоза и гиперкапнии через использование оксигенотерапии, ощелачивания при метаболическом ацидозе, а, с другой стороны, против стафилококковой инфекции как этиологического фактора путем воздействия соответствующими антибиотиками. Надо помнить о возможных осложнениях, при которых иногда необходимо прибегать к срочным мероприятиям - аспирировать гной при эмпиеме или воздух при пневмотораксе. Необходимы хороший уход за новорожденным и активное симптоматическое лечение с парентеральным питанием тяжело больных детей.

Стафилококковые энтероколиты проявляются диспептическим синдромом, выраженным в различной степени, как проявление сепсиса. И в этих случаях при тяжелых формах новорожденные могут быстро впасть в эксикоз и токсико-септическое состояние.

Стафилококковый остеомиелит.

Наиболее частыми возбудителями остеомиелита у новорожденных являются стафилококки, затем клебсиелла, протей и Е. coli. Обычно воспалительный процесс в костной системе передается на ближайшие суставы, поскольку их кровоснабжение является общим. Поэтому следует говорить об остеомиелите и об артрите. Чаще поражаются плечевые и тазобедренные суставы и соседние им кости. Возникновению остеомиелита способствуют такие манипуляции, как феморальная пункция, частые уколы пятки при взятии крови, наложение на длительное время электродов монитора, катетеризация и пр. Первыми симптомами являются вялость, отказ от приема пищи, беспокойство с последующим уменьшением объема движений соответствующей конечности, покраснением ее, повышением локальной температуры, отеком и болезненностью.

На рентгенограмме в раннем периоде заболевания изменений в суставах или костях не устанавливается. Позже обнаруживаются данные, указывающие на подвывих и деструкцию сустава. Лишь на 2-й неделе можно установить признаки деструкции кортикулярного слоя, обусловленные остеомиелитом.

Стрептококковые инфекции

Бета-гемолитические стрептококки группы В населяют в норме родовые пути в среднем у 5-30% беременных. По данным зарубежной литературы, те же самые возбудители причиняют мертворождения и инфекции у детей в I-2% случаев. Заболевания чаще встречаются у недоношенных. Они бывают двух видов:

1. Ранняя форма заболевания. Проявляется уже в первые часы или дни после рождения как пневмония и ранний сепсис с дыхательной недостаточностью, выраженной в более или менее тяжелой степени. Возбудители этой формы заболевания - стрептококки группы В типа 1а. Интерес представляет рентгенологическая картина при пневмонии - пятнисто-тяжистый рисунок с аэробронхограммами. которые невозможно отличить от таковых при болезни гиалиновых мембран. Летальность при этом заболевании весьма высока - 58-70%.

2. Поздняя форма. Она вызвана стрептококками группы В, типа III и проявляется через 10 дней после рождения в повышении температуры, сверхвозбудимости новорожденного, менингеальных явлениях. Способ передачи инфекции все еще неизвестен. Как последствие перенесенного менингита в некоторых случаях развивается гидроцефалия. При этой форме летальность более низка. Лечение новорожденных при ранней и поздней форме этого заболевания состоит в применении больших доз пенициллина.

Стрептококки группы D, в которую входят Str. bovis и Str. fecalis. вызывают у новорожденных клинические симптомы ранней септической пневмонии и менингита.

Гонококковые инфекции

Конъюнктивит является частым заболеванием с многочисленными этиологическими факторами: - Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis. Staphilococcus и Pseudomonas. По данным зарубежных статистик, конъюнктивит, причиненный Chlamydia trachomatis, встречается чаще, чем гонококковый. Благодаря широкой профилактике раствором азотно-кислого серебра и пенициллином гонококковый конъюнктивит встречается значительно реже. Обычно его устанавливают на 3-5-й день. Характерными для него являются гиперемия, отек век и обильная густая секреция из обоих глаз. При отсутствии лечения конъюнктивит может осложниться кератитом, перфорацией роговицы и слепотой. Этот вид конъюнктивита следует дифференцировать с химическим, асептическим конъюнктивитом вследствие неправильно сохраняемого раствора Argentem nitricum.

Лечение конъюнктивита проводится пенициллином парентерально. Не рекомендуется применять локальное .лечение, поскольку при общем лечении в слезной секреции антибиотик находится в достаточном количестве.

Вульвовагинит.

Заболевание встречается весьма редко и протекает с повышением температуры и ухудшением общего состояния новорожденного. Локальные изменения состоят в покраснении, отеке внешних половых органов и выделении из вульвы гноя, иногда смешанного с кровью. Осложнение может возникнуть асцендентным путем. Лечение проводится пенициллином, самое меньшее в течение 5-7 дней.

Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями

Энтеропатогенные штаммы Е. coli, сальмонеллы и условнопатогенные бактерии играют большую роль в этиологии инфекционной патологии новорожденного. При некоторых заболеваниях возбудителями являются не энтеропатогенные штаммы Е. coli. а банальные штаммы колибактерии.

Энтеропатогенные Е. coli являются причиной высокой заболеваемости и смертности в неонатальном периоде, в особенности тогда, когда они проявляются как эпидемическая вспышка в отделении для новорожденных. Их патогенетический механизм заключается в образовании энтеротоксинов. которые, не повреждая кишечную стенку, стимулируют продукцию АМФ. Под влиянием АМФ ингибируегся всасывание натрия и хлора кишечной стенкой. В результате этого наступает потеря воды организмом, дегидратация и интоксикация.

Клиническая картина характеризуется постепенным началом с выделением незначительных количеств водянистых фекалий зеленоватого цвета с белыми комочками и слизью. Заболевание может начаться и внезапно со рвоты и 7-10-кратного стула в сутки с быстрой генерализацией инфекционного процесса и развитием картины токсико-септического состояния с отклонениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Следующими по частоте возбудителями кишечных инфекций являются сальмонеллы и клебсиеллы. В отличие от колибактерии. сальмонеллы инвазируют слизистую кишок, но не повреждают ее так сильно, как шигеллы. Симптоматика подобна таковой при колиэнтеритах. Шигеллы все реже обнаруживаются как возбудители энтероколитов в неонатальном периоде. В связи с более сильно выраженной инвазией слизистой кишок и ее повреждением в фекальных массах имеется кровь, слизь, а иногда и гной.

В последние годы наблюдается увеличение относительной доли условно-патогенной флоры в инфекционной патологии новорожденного, включающей Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas aerogynosa и пр. Энтероколит, вызванный Kl. pneumoniae, может протекать как первичное заболевание или вторичное при продолжительном применении антибиотиков как проявление дисбиоза. Заболевание протекает тяжело, с постепенным или внезапным началом, с 7- - 10-кратным стулом и больше, редкими, со слизью или без слизи испражнениями, иногда содержащими кровь, и с быстрым развитием токсикоза. Для более поздней фазы болезни характерно развитие геморрагического синдрома, скорее всего в связи с внутрисосудистой коагуляцией и весьма тяжелыми явлениями со стороны легких.

Диагноз подтверждается путем выявления бактериального возбудителя в основном в фекалиях и (или) в других материях при генерализации инфекции. Осложнения - пневмонии, менингиты, сепсис, перитонит, так же как и инфекции урогенитального тракта.

Пневмонии.

Другой локализацией инфекционного процесса, вызванного грамотрицательными бактериями, являются легкие. Заслуживают внимания пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae, при которых наступает быстрое развитие дыхательной недостаточности, лет очные кровоизлияния с прослушивающимися обильными хрипами различного калибра, слабым, почти исчезнувшим дыханием. Прогноз - весьма неблагоприятен.

Лечение всех форм инфекций, причиненных грамотрицательной флорой, должно быть этиологическим (антибиотическая терапия с воздействием на бактерии) и патогенетическим - борьба с дегидратацией и токсикозом с осторожной регидратацией и коррекцией отклонений водно-электролитного баланса и изменений кислотно-щелочного состояния, борьба с гипоксией и изменениями газового состава крови при бронхопневмониях. Само собой разумеется, что необходима и симптоматическая терапия в связи с изменениями сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и пр.

Каждая бактериальная инфекция, независимо от ее локализации или этиологического фактора, может закончиться генерализацией процесса и развитием клинической картины сепсиса. Входными воротами могут служить кожа, слизистые, легкие, кишечник, пупочная рана, почки и пр.

Сепсис новорожденного.

Существует много предрасполагающих факторов для развития сепсиса у новорожденною: преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод. хориоамнионит. лихорадочное состояние матери и пр. Некоторые авторы разграничивают понятие транзиторная бактериемия у новорожденного без наличия клинических симптомов от сепсиса, при котором у ребенка наблюдается симптоматика заболевания и выявляются возбудители в гемокультуре. В патогенезе сепсиса важное место занимает инфекционный возбудитель, влияние токсинов и продуктов распада патологически измененных тканей организма, а также влияние сенсибилазиции и нервно-трофических расстройств.

Начальные симптомы, как и при других заболеваниях новорожденною, являются общими и неопределенными. Повышение температуры, в особенности септического характера, наблюдается не всегда. Однако повышение температуры до 38° и выше, в особенности у недоношенных, должно направить внимание врача к септическому заболеванию. Часто сепсис у недоношенных может протекать с гипотермией, являющейся плохим прогностическим признаком. Заболевание начинается внезапно или исподволь, как осложнение другого первичного заболевания с сильно выраженной гипотонией, типичной серовато-бледной, землистой окраской кожных покровов, часто развивающейся поздней желтухой с гепатоспленомегалией и наличием прямого билирубина. В тяжелой клинической картине обнаруживаются и более специфические симптомы септических очагов - бронхопневмония, менингит, перитонит, остеомиелит и др. Этиологический фактор не определяет специфической симптоматики. В наиболее тяжелый период заболевания может наступить шоковое состояние с последующими признаками рассеянной внутрисосудистой коагуляции и с геморрагическим синдромом.

Лечение сепсиса состоит в активной терапии антибиотиками большими дозами, сообразно возбудителям. Наряду с этим необходимо применять лекарственные средства для преодоления шокового состояния, а также и другие симптоматические средства.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братинова