Коклюш

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Коклюш (Pertussis) - острая бактериальная инфекционная болезнь, характеризующаяся типичными приступами кашля.

Этиология.

Возбудитель заболевания - Bordetella pertussis, грамотрицательная неподвижная бактерия, сравнительно устойчивая во внешней среде с выраженной способностью выделять токсины.

Эпидемиология.

Коклюш типичный антропоноз - источником заразы является только больной человек и очень редко встречается носительство болезни здоровым человеком. Наиболее опасен больной в начале катарального периода болезни. Зараза распространяется воздушно-капельным путем, контагиозный индекс около 50 - 70%. В отличие от других инфекционных болезней при коклюше нет врожденного иммунитета и болеют даже новорожденные. В последние годы в Болгарии, благодаря проведению обязательной противококлюшной иммунизации, заболевание встречается преимущественно у детей грудного и раннего возраста. Характерна летняя сезонность болезни с пиком в августе. После перенесения болезни развивается стойкий, длящийся всю жизнь иммунитет.

Патогенез.

Входными воротами возбудителя заболевания являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где он вызывает легкой степени катаральные явления. Освобожденные эндотоксины переходят в кровь и вызывают токсическое воздействие на центральную нервную систему, кровеносные сосуды и РЭС. Специфическим воздействием эндотоксинов на центр кашля и созданием застойного очага возбуждения в центральной нервной системе объясняется появление своеобразных приступов кашля и их эволюция.

Клиника.

Инкубационный период длится от 7 до 14 дней. Болезнь характеризуется тремя стадиями развития: катаральной, судорожной и реконвалес-центной.

Катаральная стадия проявляется умеренным катаральным кашлем при нарушенном общем состоянии ребенка. Однако постепенно кашель усиливается ночью и спустя 7 - 10 дней приобретает приступообразный характер. Затем наступает вторая, судорожная, стадия болезни - с типичными приступами кашля. Ребенок чувствует их приближение - становится неспокойным, ищет точку опоры, после этого следует серия из десяти или более выдыхательных кашлевых толчков, вслед за чем наступает глубокий мучительный вдох, сопровождаемый очень характерным свистящим звуком (так наз. „реприз"). Лицо ребенка краснеет, язык высовывается изо рта. Приступ заканчивается выделением скудной вязкой мокроты или, нередко, рвотой. Приступы повторяются многократно в сутки, при тяжелых формах до 30 - 50 и больше раз. В интервалах между приступами кашля общее состояние ребенка не нарушено, температура не повышена, а в легких не обнаруживают изменений при выслушивании. Через 10 - 15 дней приступы кашля становятся более редкими и ослабевают, наступает стадия реконвалесценции, которая также длится около десяти дней, так что продолжительность заболевания составляет 4-6 нед. У невропатических и лабильных детей в течение ряда месяцев можно наблюдать приступы кашля, обусловленные эмоциональными факторами.

У новорожденных и грудных детей коклюш протекает тяжело и атипично: наблюдают тяжелое экспираторное апноэ, цианоз, судороги (часто на базе гипохлоремической тетании). У иммунизированных детей коклюш имеет более легкое течение - в виде обычного катара верхних дыхательных путей, но приступы кашля также наступают периодически и продолжаются в течение ряда месяцев.

Гемограмма характерная и имеет большое диагностическое значение еще в конце "катаральной стадии: высокий лейкоцитоз, главным образом за счет лимфоцитов, без „сдвига влево" и полинуклеоза.

Осложнения после коклюша частые - особенно со стороны органов дыхательной системы: бронхиты, бронхопневмонии, бронхиолиты, ателектазы с последующими бронхоэктазиями, отиты и др. Реже наблюдаются нарушения со стороны нервной системы, которые могут варьировать от совсем легких, характеризующихся только ЭЭГ-изменениями, серозными менингитами, до тяжелых энцефалопатии с судорожными явлениями, геморрагически-некротическими кортикальными изменениями или тяжелыми гемодинамическими нарушениями в центральной нервной системе, имеющими плохой прогноз.

Диагнозе начальной стадии трудно поставить. Для коклюша характерными признаками являются приступообразный кашель и присущие этому заболеванию данные гемограммы. Особенно доказательным является бактериологическое выявление возбудителя в горловом секрете, мокроте, моче.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду паракоклюш, некоторые формы аденовирусных инфекций, инородные тела в бронхах, бронхоэктазии, спастические бронхиты, специфический бронхоаденит. У грудных детей коклюш следует отграничивать от муковисцидоза и пневмоцистозной пневмонии, которые могут протекать с коклюшеподобными приступами кашля.

Прогноз, как правило, хороший. Он более серьезный у новорожденных и грудных детей, у которых могут быть тяжелые приступы апноэ и легочные осложнения. Очень тяжелый прогноз при поражениях мозга, обусловленных коклюшем.

Лечение.

Основным в процессе лечения является хороший уход за больным ребенком и максимальное пребывание его на чистом воздухе. Перемена обстановки и климатотерапия также имеют значение. Этиологическое лечение не всегда бывает эффективным. Его проводят антибиотиками группы тетрациклинов, ампициллина; второе место по эффективности занимают эритран и гентамицин. Необходимо также применять симптоматические противокашлевые средства, включающие в состав фенобарбитал, эфедрин и соли брома. Во избежание легочных ателектазов некоторые школы предлагают применять низкие дозы кортикостероидов (1-2 мг/кг) вместе с эритраном.

Профилактика.

Больного ребенка изолируют в домашних условиях на срок не менее 30 дней. В Болгарии используется противококлюшная вакцина, иммунизация которой обязательна в стране; применяется как комбинированная вакцина ДТК. В небольшом проценте (10-15) случаев вакцина бывает неэффективной. У детей со склонностью к судорогам прививок следует избегать.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова