Количественные изменения белых кровяных клеток при различных состояниях и заболеваниях

Ст. Димитров, Ш Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

Изменения, наступающие в различные периоды детского возраста при ряде состояний и заболеваний, касаются не только общего числа лейкоцитов в периферической крови, но и процентного соотношения отдельных клеточных элементов. Лейкоцитозом принято считать абсолютное число лейкоцитов, превышающее 12 000 в 1 мм, а лейкопенией - снижение этого числа ниже 2 000 в I мм.

В обычной практической деятельности широко используются и термины, отражающие специфические особенности, а в некоторой степени и происхождение наступивших в лейкоцитарной формуле отклонений.

Термином сдвиг влево обозначают состояние, при котором увеличивается число молодых форм гранулоцитарного ряда (мегамиелоциты, палочкоядерные). Этот феномен связывают с повышенным освобождением из костного мозга молодых клеточных элементов. Он встречается наиболее часто при острых инфекционных заболеваниях и воспалительных процессах. При „сдвиге вправо" увеличивается процент сегментоядерных нейтрофильных клеток с тремя и более ядрами. Преобладание гиперсегментированных форм в периферической крови наиболее часто наблюдается при недостатке витамина В 12, фолиевой кислоты и при заболеваниях почек.

ЛЕЙКОЦИТОЗ

Лейкоцитоз но состояние, отражающее пролиферативную способность и эмиссионную активность костного мозга. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови может быть обусловлено рядом эндогенных и экзогенных факторов. Лейкоцитоз является специфическим признаком ряда состояний и заболеваний, тяжелой аноксии и анемии, физической нагрузки, солнечных ожогов, анестезии и др. Умеренный лейкоцитоз можно наблюдать при судорожных состояниях, пароксизмальной тахикардии, после спленэктомии, при введении адреналина и др. Боли, рвота, переживания страха часто сопровождаются повышением числа лейкоцитов периферической крови. Причиной нейтрофильного лейкоцитоза нередко бывает лечение кортикостероидами. Нейтрофилию после применения стероидных гормонов следует связать со стимуляцией продуктивной активности костного мозга, снижением проницаемости стенки сосудов и задержкой лейкоцитов в русле крови, a также и с лимфоцитопеническим эффектом кортикостероидного лечения.

Изменения, наступающие в отношении числа лейкоцитов при некоторых заболеваниях, могут нередко иметь диагностическое, а также и прогностическое значение. Степень лейкоцитоза часто отражает не только вид возбудителя инфекции и распространенность воспалительного процесса, но и реакцию макроорганизма на соответствующий этиологический фактор.

Лейкоцитоз чаще наблюдается при остро наступающей инфекции и значительно реже при хронических заболеваниях. При инфекционных или деструктивных процессах нейтрофильный лейкоцитоз сочетается и с повышенным содержанием молодых клеток в периферической крови. Эти состояния сопровождаются также изменениями морфологической характеристики гранулоцитов (цитоплазматическая базофилия и вакуолизация). При кокковых бактериальных инфекциях обычно наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилией. Вирусные заболевания протекают чаще с нормоцитозом в сочетании с относительным или абсолютным лимфоцитозом.

Злокачественные заболевания, за исключением лейкемии, заметных изменений в числе лейкоцитов не вызывают. Подчеркнуто нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается лишь в случаях, когда распространенный процесс сочетается с тканевым некрозом.

Причины нейтрофильного лейкоцитоза

1. Инфекции: отдельные и генерализированные, вызываемые пиогенными бактериями.

2. Другие заболевания, сочетающиеся с острым воспалением или клеточным некрозом (коллагенозы, острый гемолиз).

3. Злокачественные заболевания: лейкемия, карцинома, лимфомы с очагами тканевого некроза и множеством метастазов.

4. Интоксикации: лекарства или химикалии, в особенности при отравлениях

5. Острая кровопотеря

Причины лимфоцитоза

1. Инфекции:

а) острые - инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, другие вирусные и бактериальные инфекции.

б) сифилис, бруцеллез.

2. Злокачественные болезни: лимфобластная лейкемия, лимфосаркома.

3. Болезни обмена веществ: гипертиреоидизм.

Причины моноцитоза

1. Инфекции:

а) бактериальные - туберкулез, подострый бактериальный эндокардит, бруцеллез, брюшной тиф;

б) протозойные - малярия, калаазар;

в) риккетсии.

2. Злокачественные заболевания: моноцитарная лейкемия, злокачественный лимфотраиулематоз.

3. В стадии выздоровления при инфекциях и костномозговой гипоплазии, обусловленной лекарствами или радиотерапией.

4. Другие причины.

Причины зозинофилии

1. Аллергические реакции: бронхиальная астма, медикаментозные реакции, аллергические дерматиты, отек Квинке.

2. Паразитарные заболевания: фасциолез, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез (мышечная стадия).

3. Кожные заболевания: dermatitis exfoliativa, pemphigus, dermatitis herpetiformis.

4. Злокачественные заболевания: миелоцитарная лейкемия, злокачественный лимфогранулематоз.

5. Другие заболевания: узелковый периартериит, эозинофильная гранулема

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Речь идет о гематологическом феномене, при котором количественные и качественные изменения лейкоцитов и сдвиги в дифференциальной формуле напоминают таковые при некоторых формах лейкемии. Существуют различные определения, но в настоящее время критерием лейкемоидной реакции принято считать число лейкоцитов выше 50 000 в 1 мм при наличии некоторого процента бластных форм в периферической крови. Клинический диагноз большей частью затруднений не вызывает, но у больных с аденомегалией. спленомегалией, с температурой и геморрагическими проявлениями дифференциальный диагноз провести весьма трудно, а исключение лейкемии - почти невозможно.

Лейкемоидная реакция наблюдается при разных по своему происхождению инфекционных заболеваниях, интоксикациях, злокачественных заболеваниях, тяжелых геморрагиях или внезапно наступивших гемолитических кризах. Существует несколько типов лейкомоидных реакций, определяющихся морфологической характеристикой лейкоцитов в периферической крови.

Миелоидная лейкемоидная реакция протекает преимущественно с нейтрофильным лейкоцитозом и сдвигом влево. Чаще всего наблюдается при злокачественных заболеваниях (болезнь Ходжкина, ретроперитонеальная фибросаркома), острых инфекциях с геморрагическим синдромом, остром миокардите, ревматоидном артрите и др.

При опухолях с метастазами в костный мозг нередко обнаруживают различный по степени лейкоцитоз с подчеркнутым сдвигом влево до миелобласта. Картину, напоминающую гематологический статус при хронической миелогенной лейкемии, можно наблюдать и при диссеминированном туберкулезе, стафилококковой пневмонии, менингококковом менингите, сальмонеллезном сепсисе, дифтерии, пневмококковом эндокардите и при ряде других инфекций, при лимфомах, ревматоидном артрите и лекарственных интоксикациях. Важное значение для дифференциального диагноза в этих случаях имеет определение щелочной фосфатазы в лейкоцитах (снижена при хронической миелогенной лейкемии), уровня витамина В12 в сыворотке и цитогенетическое исследование в отношении филадельфийской хромосомы.

Лейкоидиая реакция, напоминающая острую миелобластную лейкемию, встречается при диссеминированном туберкулезе с поражением селезенки и лимфатических узлов и у больных в восстановительной стадии после костномозговой аплазии или в случаях апластического синдрома, сочетанного с дополнительной инфекцией бактериального или протозойного происхождения.

Лимфоидная лейкемоидная реакция.

В периферической крови процент зрелых лимфоцитов весьма высок. Гематологическая картина напоминает картину при хронической лимфоцитарной лейкемии и инфекционном лимфоцитозе, обычно наблюдаемом у нескольких членов одной семьи. Чаше всего встречается у детей с коклюшем. Число лейкоцитов иногда доходит до 150 000-200 000 в 1 мм. Подобная картина встречается и при инфекционном гепатите, выраженном сифилисе, так как хроническая лимфоцитарная лейкемия в детском возрасте почти не наблюдается. Подобные изменения в периферической крови можно обнаружить и при ветряной оспе, эксфолиативном дерматите, герпетиформном дерматите, солидных опухолях, милиарном туберкулезе и др.

Наблюдались также случаи, когда по наличию множества молодых мононуклеарных клеток в периферической крови изменения напоминали картину при острой лимфобластной лейкемии.

Другие варианты лейкемоидной реакции (моноцитоидный лейкемоид) весьма редки и почти не наблюдаются в детском возрасте.

Эотиофильная лейкемоидная реакция - сравнительно редкое явление. Она встречается при фасинолезе. амебиазе, эозинофильном коллагенозе, аллергическом ангиите и др. В виде исключения эозинофилия может быть и ранним симптомом острой лейкемии.

НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОЛИЧЕСТВЕННЫМ НЕДОСТАТКОМ ГРАНУЛОЦИТОВ

Нейтропенические состояния в детском возрасте чаще всего обусловлены сниженной продукцией и/или повышенной деструкцией клеток. Принятая классификация нейтропенического синдрома строится с учетом этиопатогенетических факторов, обуславливающих происхождение, клинические проявления и эволюцию входящих в эту группу заболеваний.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙТРОПЕНИЙ

I, Сниженная продукция.

Вызванная лекарствами

Радиационная

Наследственная

Ретикулярная дисгенезия.

Агаммаглобулинемия и дисгаммаглобулинемия.

Хроническая гипопластическая нейтропения. Циклическая нейтропения.

Семейная нейтропения, по всей вероятности, обусловленная дефицитом плазменного фактора

II. Повышенная деструкция:

Иммунная нейтропения

Неонатальная нейтропения, вызванная лекарствами.

Хроническая гранулоцитопения детского возраста Зульцера

III Повышенная деструкция и сниженная продукция

Цирроз

Дисгаммаглобулинемия

Циклическая нейтропения

IV Неэффективный миелопоез

V Псевдонейтропения.

Другие:

Хроническая доброкачественная нейтропения

Панкреатическая недостаточность и костномозговая дисфункция (синдром Швахмана)

Гиперглицинемия

Нейтропения, вызванная лекарствами

Заболевание известно под различными названиями. Термином „агранулоцитоз" пользуются, чтобы подчеркнуть тяжесть остро протекающею симптомокомплекса, в то время как термины „нейтропения", „гранулоцитопения" и „лейкопения" отражают единственно изменения в периферической крови.

Первые наблюдения над синдромом в детском возрасте связаны с употреблением пирамидона. В дальнейшем число медикаментов, которые могут вызвать нейтропению. постоянно растет. В этих случаях нейтропения обусловлена главным образом сниженным количеством нейтрофилов. В тяжелых случаях возможны поражения и остальных форм гранулоцитарного ряда.

Патогенетический механизм нейтропенического синдрома связывают с реакцией сверхчувствительности к данному медикаменту или его продуктам обмена. Существует ряд гипотез, принимающих иммунологическое происхождение клеточно-деструктивного процесса. Характер специфического антителообразующего ответа в случаях быстро наступающего разрушения нейтрофилов позволяет допустить наличие комплексного антигена, непосредственно обуславливающего образование соответствующих антител. Аналогично иммунным гемолитическим анемиям и в этих случаях иммунная реакция может вызвать непосредственное разрушение клетки, агглютинацию или секвестрацию и деструкцию в селезенке или других органах.

В отдельных случаях нейтропенический синдром появляется спустя несколько недель после проведенного медикаментозного течения, причем с постепенным уменьшением процента нейтрофилов в периферической крови. По всей вероятности, гранулоцитопения в этом случае обусловлена сниженной продукцией клеток. Реакция такого типа наиболее часто наблюдается при лечении флирпромазином, тиурацилом, гидантонном и сульфаниламидами.

Однако не следует считать, что два указанных механизма исключают друг друга Некоторые лекарства могут вызвать как быстро наступающую, так и медленно проявляющуюся нейтропению (сульфаниламиды, антитиреоидные препараты). Нейтропенический синдром может быть вызван как путем иммунологического конфликта, так и при принятии антиметаболических медикаментов.

Клинические проявления чаще всего связаны со степенью агранулоцитоза. Первыми симптомами являются высокая температура, озноб и некротическая ангина. Общее состояние резко ухудшается. Больные бледны, а слизистые - бледно-розовые или цианотические. В некоторых случаях развивается даже прострация. Желтуха наблюдается редко. Гангренозные изъязвления обнаруживают на слизистой полости рта, деснах, миндалинах, мягком небе, губах, языке и глотке. Налеты, покрывающие подлежащую язву, темно желтые, серые и серо-черные. В отдельных случаях, хотя это и необычно, наблюдается и спленомегалия. Гепатомегалия бывает редко. Отсутствует генерализированная лимфаденопатия. Состояние прогрессивно ухудшается, температура держится высокая, а в течение нескольких дней (до недели) развивается катастрофическая картина.

В некоторых случаях лекарственного агранулоцитоза ранними клиническими признаками могут быть упадок сил, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, озноб, нарушение глотания, головная боль и др.

Изменения картины крови весьма специфичны. Наблюдается лейкопения с общим числом лейкоцитов менее 2000 в 1 мм. Гранулоцитов обычно нет или процент их ниже 2. Встречаются главным образом лимфоциты, а в отдельных случаях процент моноцитов может быть высоким.

Исследования костного мозга показывают сохранность эритробластного и мегакариоцитарного ряда. Миелоидный ряд сильно подавлен. Отсутствуют сегментоядерные клетки, метамиелоциты и миелоциты. Количество лимфоцитов, плазматических и ретикулоцитных клеток повышено.

Чрезвычайно важна ранняя постановка диагноза - до появления септицемии. У больных с неопределенной клинической симптоматикой в сочетании с лейкопенией всегда следует подозревать лекарственный агранулоцитоз. Установление в этих случаях известного своим нейтропеническим действием медикамента имеет решающее диагностическое значение. Проблемой дифференциального диагноза является апластическая стадия острой лейкемии. Наличие аденопатии, спленомегалии и тотального бластоза в костном мозге имеет существенное значение для окончательного диагноза.

В доантибиотическую эру прогноз при лекарственном агранулоцитозе был весьма неблагоприятным: статистические данные говорят о 70-90% смертности в течение первых нескольких дней. Неблагоприятными прогностическими признаками являются сонливость, тяжелая прострация, желтуха, некрозы кожи и число лейкоцитов ниже 1000 в 1 мм³. Роковой исход чаще всего является следствием сепсиса, пневмонии, геморрагического синдрома, обусловленного массивными некрозами и пр. Улучшение наступает при повышении числа лейкоцитов и появления клеточных форм гранулоцитарного ряда. Моноцитоз является обычно благоприятным прогностическим признаком.

Лечение - комплексное и требует, в первую очередь, устранения предполагаемого этиологического фактора. Основным терапевтическим мероприятием с определенным прогностическим значением является антибиотическая профилактика возможного сепсиса. При антибиотическом лечении следует учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов. Гигиена полости рта является необходимым элементом целостного терапевтического комплекса.

Заместительная терапия лейкоцитарной массой имеет немалое значение для благоприятного исхода заболевания. Ее проводят богатым гранулоцитами лейкоцитарным концентратом, содержащим 5 х 10¹⁰ клеток. Практически донорами в этих случаях могут быть только больные хронической миелогенной лейкемией. Частые вливания лейкоцитарной массы могут привести к сенсибилизации реципиента. Применение кортикостероидных препаратов при остром агранулоцитозе неоправдано.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова