Паразитарные болезни. Малярия

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Заболевание малярией (malaria) вызывается простейшими (род Plasmodium), и зараза переносится комарами рода Anopheles. При всех формах малярии ведущими симптомами являются интермиттирующая гиперпирексия, прогрессирующая анемия и развивающаяся затем спленомегалия. Нередко наблюдаются явления со стороны центральной нервной системы (судороги, кома), рвота, понос, сердечно-сосудистая недостаточность и ряд общих болезненных проявлений, как головная боль, недомогание, отсутствие аппетита, ломота в мышцах конечностей и др

В недалеком прошлом малярия была одним из самых распространенных в жарких странах протозойных трансмиссивных заболеваний. После ограничения заболеваемости малярией еще недавно сейчас снова отмечается ее постепенное учащение. В Европе учащаются случаи заболевания ввезенной из других стран малярией. В Болгарии в прошлом малярия была широко распространенным заболеванием, но в 1964 г. была достигнута ее полная ликвидация и позднее аутохтонных случаев уже не наблюдали.

Этиология и эпидемиология.

В настоящее время известны четыре вида возбудителей малярии:

1) PI.falciparum, вызывающий тропическую малярию и встречающийся в тропических странах и Южной Европе;

2) PI. vivax - возбудитель трехдневной малярии, которая встречается главным образом в субтропических странах;

3) PI. malariae, вызывающий четырехдневную малярию, распространенную в основном в тропических странах;

4) PI. ovale - встречающийся в Западной Африке. Редко можно наблюдать заражение двумя различными возбудителями малярии.

Развитие малярийного плазмодия проходит довольно сложный путь: у человека - бесполовой цикл (шизогония), а у комаров - половой цикл (спорогония), заканчивающийся образованием спорозоитов, проникающих в организм при укусе комаров. Попавшие в организм спорозоиты, прежде всего, размножаются в макрофагах и клетках ретикулоэндотелия (экзоэритроцитарная фаза), а через 1-2 нед после этого проникают в эритроциты, развиваются там в шизонты (шизогония) и приводят к распаду эритроцитов (эритроцитарная фаза, которая совпадает с приступом малярии). Освобожденные при распаде эритроцитов шизонты снова проникают в эритроциты, питаются гемоглобином, нарастают и спустя различный для отдельных видов плазмодиев интервал (48-72 ч) достигают так наз. делящихся форм и нового распада охваченных паразитами эритроцитов. После нескольких повторяющихся бесполовых поколений шизонтов образуются половые гаметоциты, попадающие в организм комара при сосании им крови. Попавшие в тело малярийных комаров гаметоциты проходят несколько фаз развития: микрогаметоциты (мужские) и макрогематоциты (женские) - редукционное деление -оплодотворение - внедрение оплодотворенных макрогаметоцитов в слизистую оболочку желудка - образование цист - разрыв цист и формирование спорозоитов, которые переходят в слюнные железы комара, а оттуда при укусе им человека проникают в его организм, где снова начинается шизогония. Единственным резервуаром заразы является человек.

Эпидемиология малярии тесно связана с условиями, благоприятствующими развитию и размножению комаров (жаркий климат, застоялые водоисточники и др.). В эндемических областях наиболее частыми гаметоносителями являются дети, что придает малярии важнее эпидемиологическое значение. Чаще всего заболевают дети дошкольного возраста. У грудных детей болезнь протекает особенно тяжело. В редких случаях наблюдаются и врожденные формы малярии. Не следует забывать, что имеется возможность передачи малярии при переливании крови доноров - носителей плазмодиев четырехдневной малярии. Такое латентное носительство может длиться десятки лет.

Патофизиология.

Патофизиологические и клинические проявления болезни тесно связаны с относительным малярийным иммунитетом населения в эндемических районах. Пребывающие в этих районах европейцы, у которых не развит иммунитет к малярии, при заражении болеют тяжело (особенно тропической малярией). Развитию анемии способствует ряд патогенетических факторов: разрушение охваченных паразитами эритроцитов, повышенный гемолиз неохваченных ими эритроцитов, сниженный эритропоэз. Проникшие в эритроциты мерозоиты нарушают цикл развития эритроцитов, при распаде которых освобождается пигмент. Это обусловливает характерную для малярии лихорадку с повышенной температурой. Нарушенные эритроциты вместе с паразитами приводят к повреждению мелких кровеносных сосудов, развитию стаза в микроциркуляции и связанной с этим тканевой гипоксии. Наступают нарушения и в свертывании крови с появлением диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Одновременно наблюдается и тромбоцитопения, которая не всегда связана с нарушением свертывания крови. В результате повреждений стенок сосудов и сосудистой гипоксии могут наступить поражения легких, миокарда и органов желудочно-кишечного тракта. Вследствие ишемии почек иногда наступает поражение клубочков. Реже наблюдается развитие нефроза, что предполагается связано с аутоиммунным процессом.

Изменения в картине белой крови, за исключением только моноцитоза, не характерны. При коматозных формах малярии наблюдаются типичные изменения в мозге: расширенные и заполненные пораженными возбудителем малярии эритроцитами капилляры, гиперемия, тромбозы, околососудистый отек и петехиальные кровоизлияния в различных участках мозга, чем и объясняются разнообразные клинические явления со стороны центральной нервной системы. Селезенка увеличивается в результате гиперплазии ретикулоэндотелиальной ткани. Печень также увеличена, что связано с гиперплазией клеток Купфера, вздутием паренхиматозных клеток и наличием гиперемии. При тяжелых формах могут наблюдаться некротические очаги в паренхиме печени и лимфоцитарные инфильтраты в портальных зонах.

У беременных малярия может привести к аборту, преждевременным родам, врожденной гипотрофии новорожденного и врожденной малярии.

Клиника.

Инкубационный период в среднем длится 1 - 3 нед, но иногда продолжается и па протяжении месяцев. При четырехдневной малярии инкубационный период длится от 3 до 7 нед.

У детей более старшего возраста можно наблюдать типичный приступ малярии, который характеризуется непродолжительными продромальными явлениями, вслед за которыми наступают ознобе лихорадкой, быстрое и значительное повышение температуры (длящееся 3 - 4 - 20 ч) с последующим потением и понижением температуры. Пульс во время приступа учащен, дети жалуются на головную боль, недомогание, ломоту в конечностях и на боли в области селезенки. На лице часто появляется герпес. Иногда бывают рвота, ребенок бредит и впадает в забытье. После повторных нескольких приступов развивается анемия, селезенка и печень увеличиваются. Интервалы между отдельными приступами связаны с циклом в развитии плазмодиев: при четырехдневнои малярии приступы повторяются через каждые 72 ч, а при трехдневной - через 48 ч.

Малярия у детей грудного возраста нередко имеет отклонения от обычного течения ее: типичный озноб и лихорадка отсутствуют, вместо озноба наблюдаются похолодание и цианотичность конечностей, а в фебрильный период могут появиться судороги и менингоэнцефалические явления. Другими частыми проявлениями заболевания являются диспепсии, энтероколит, неспокойный сон, нервные проявления. Температурная кривая неправильная.

Тропическая малярия имеет более тяжелое течение. Чем моложе возраст ребенка, тем менее характерна клиническая картина. Она выражается в повышении температуры, отсутствии аппетита, рвоте, поносе головных болях, болях в брюшной области и ломоте в конечностях. Нередко приступы малярии протекают без озноба. Даже при тяжелых формах с тифоподобной или гриппоподобной клинической картиной температура может оставаться ниже 40 С и даже быть субфебрильной. Во время повышения температуры нередко наступают судороги, которые не только связаны с гипертермией, появляются характерными для тропической малярии и обусловливаются патологическими изменениями в центральной нервной системе. Характерны также проявления со стороны центральной нервной системы, как: забытье, менингизм, делирий и кома. Такая „церебральная" малярия быстро приводит к смертельном исходу. После перенесения заболевания могут наблюдаться остаточные психомоторные поражения. Изменения ликвора не характерны. Анемия, которая характерна для всех форм малярии, при тропической малярии может принять угрожающие для жизни размеры. Высокой степени гемолиз и билирубииемия связаны с частичными поражениями печени. Спленомегалия значительная, в редких случаях она может привести к разрыву селезенки. Под алгидной малярией подразумевают чрезвычайно тяжелые формы этой болезни с шокоподобными явлениями, чаще всего связанными с некрозами и кровоизлияниями в надпочечниках.

Очень редко встречающаяся черноводная лихорадка проявляется тяжелой гемолитической анемией, билирубинемией, гемоглобинурией и гиперпирексией. Этиология всех форм черноводной лихорадки не вполне выяснена, но предполагают иммунопатологическое происхождение. В таких случаях необходимо исключить глюкозо-6-фосфатдегидрогеназную недостаточность эритроцитов.

Очень редкой и особой формой является врожденная малярия, которая передается плоду от матери трансплацентарно во время родов или незадолго до них. При антенатальной врожденной малярии могут быть случаи мертворождения плода или рождения детей с гипотрофией, у которых налицо анемия и гепатоспленомегалия. При натальной врожденной малярии дети рождаются доношенными и видимо здоровыми, но через 1 - 4 нед температура у них повышается, общее состояние ухудшается и быстро развивается тяжелая анемия и гепатоспленомегалия.

В качестве осложнений при малярии можно указать на значительную гипохромную анемию, нефрит и нефрозонефрит, гепатит и осложнения со стороны нервной системы (энцефалит, серозный менингит, неврит и др.). Нелеченняя в детском возрасте малярия может привести к отставанию физического развития (малярийный инфантилизм).

Диагноз малярии обеспечивается обнаружением плазмодия в крови (в толстой капле или мазке). Наличие антител можно доказать только со второй недели болезни. Такие антитела могут наблюдаться на протяжении ряда лет. Дифференциальный диагноз следует проводить сначала с большей частью заболеваний, протекающих с внезапным повышением температуры, а позднее - со всеми хроническими фебрильными состояниями, сопровождаемыми анемией и спленомегалией. Особого внимания требуют острые состояния, сопровождаемые фебрилитетом у детей, которые были в течение большего или меньшего периода времени в районах, где малярия частое заболевание. Такого внимания требуют и дети, которые во время пребывания в малярийных районах подвергались профилактике противомалярийными препаратами. В настоящее время известно, что PI. falciparum и PI. vivax иногда становятся резистентными к пириметамипу и бигуанндиновым препаратам.

Лечение.

Лечение малярии хинином постепенно отходит на задний план и его замещают синтетическими антималярийными препаратами. Среди них наиболее важные:

1) аминоакридичы (Atebrin, Akrichin и др.);

2) 4-аминохинолины (Aralen, Re-soehin, Chloroquin);

3) 8-аминохинолины (плазмоцид, Plasmochin и др.);

4) диаминопирамидины (Daraprim, Pyrimethamine).

Специфические средства против малярии оказывают свое воздействие ни разные фазы цикла развития плазмодиев. Противошизонтные средства действуют только на эритроцитарную стадию паразита и они показаны для применения в острой стадии заражения малярией. В таких случаях находят применение 4-аминохолиновые препараты (прежде всего, резохин) и хинин. Они действуют против всех эритронитарных форм за исключением гамет PI. falciparum. Их назначают перорально при средних и легких формах малярии. При рвоте и/или поносе это невозможно. В тяжелых случаях также необходимо внутривенное введение резохина в дозах 5 мг/кг, причем через 8 ч дозу можно повторить. Вычисленную на массу тела дозу вводят в течение двух часов путем стойкой капельной инфузии при максимальной дозе 1 ампула резохина (5 мл = 150 мг). Однако во всех случаях необходимо быстро переходить на пероральное лечение препаратами.

Гаметоцитные препараты оказывают воздействие на находящиеся в крови половые формы плазмодиев. В таких случаях показаны препараты группы 8-аминохинидинов.

Средствами, эффективными в отношении находящихся в тканях шизонтов, также являются 8-аминохинолиновые препараты, которые необходимо назначать в течение двух недель.

Для лечения острого приступа малярии применяют:

1. Гидрохлорид хинина (суточная доза для грудных детей по 0,01 на каждый месяц жизни и не более 0,20, а для детей старше одного года - по 0,10 на каждый полный год жизни, но не более 1,0 - 1,20 в сутки). Препарат дают в течение 7 дней и при необходимости лечение повторяют. При неотложных случаях хинин можно вводить внутримышечно (никогда подкожно!) в виде специальной формы препаратов (хинопирин. хининуретан и др.).

2. Арален (резохин): суточная доза в миллиграммах для детей до одного года - 37,5 мг, от 1 до 3 лет - 75 мг; от 3 до 6 лет - 75 мг; от 6 до 12 лет - 150 мг. При тяжелых формах (малярийная кома) можно вводить внутривенно или внутримышечно (в физиологическом или глюкозном растворе) медленными каплями в дозе не более 5 мг/кг, причем эту дозу можно повторить через 8 ч в тех случаях, когда лечение нельзя продолжить перорально.

3. Атебрин (акрихин): суточная доза для детей до одного года - 0,02 - 0,05; от 2 до 4 лет - 0,05 - 0,10; от 4 до 6 лет - 0,20 и старше 10 лет - 0,30 (давать в два-три приема после еды с большим количеством жидкости). Атебрин применяется в течение 5 - 7 дней. При необходимости можно вводить внутримышечно 4% раствор: детям до одного года - 1,5 мл; от 2 до 4 лет - 3 мл и от 6 до 10 лет - 3 - 4 мл.

4. Палудрин (бигумаль) в суточных дозах детям до 2 лет - 0,025 - 0,05, а более старшего возраста - 0,10 - 0,30. При острых приступах препарат дается в течение 3 дней (в первый день доза может быть вдвое большей). При тропической малярии введение препарата можно продлить до 9 дней.

Профилактика проводится широким фронтом обеззараживание местности и уничтожение малярийных комаров, и узким фронтом - предохранение от малярийных комаров и назначение медикаментов, препятствующих развитию экзоэритроцитарных и эритроцитарных (шизонтов) форм малярийных плазмодиев. Медикаментозную профилактику у детей, отправляющихся в эндемическую малярийную область, лучше всего проводить палудриком (один раз в сутки) или дарапримом (один раз в неделю). Разовая доза иалудрина -25 мг в возрасте до 1- 2 лет, 50 мг - от 3 до 6 лет и 100 мг для детей школьного возраста.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова