Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Менингококковый менингит (эпидемический менингококковый менингит)

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Это одна из известных форм инвазивных менингококковых инфекций, но и при ней наблюдается большое разнообразие клинических проявлений менингита, начиная со спонтанного излечения бессимптомной и транзиторной бактериемии и различных по тяжести форм гнойного менингита и доходя до молниеносно эволюционирующих состояний, которые в течение нескольких часов заканчиваются смертельным исходом. По мнению ряда авторов, некоторые формы скоропостижной смерти (10 - 15%) грудных детей обусловливаются менингококковыми инфекциями.

Менингококковый менингит поражает все возрасты, причем чаще всего заболевают дети до двух лет, включительно и новорожденные. По мнению большинства авторов, среди больных преобладает мужской пол.

Патологоанатомическая картина при типичных формах болезни характеризуется гнойным воспалением мягких оболочек мозга - головного и спинного, причем нередко охватывается и само мозговое вещество. В молниеносно развивающихся формах преобладает картина генерализированной менингококковой инвазии без формирования гнойного менингита.

Клиника.

В среднем инкубационный период длится от 2 до 7 дней. В типичных случаях болезнь начинается остро (более остро, чем другие формы гнойного менингита) с внезапного повышения температуры, иногда сопровождаемой ознобом. Часто началу болезни предшествует легкий катар носоглотки (насморк, фарингит, тонзиллит или ларингит). Быстро наступает головная боль, рвота, учащение пульса, забытье, а у детей раннего возраста могут появиться и судороги. Через несколько часов начальные симптомы могут затихнуть на короткое время, но затем снова, еще больше усиливаются явления менингита (симптом Кернига, Брудзинского и др.), появляются боли в мышцах и даже в суставах. Налицо особенно сильно выраженный дермографизм. В 50 -60% у больных появляются петехиальные высыпания на коже, имеющие ведущее значение в раннем диагнозе. Кожные высыпания не всегда бывают обильными и морфология их весьма разнообразна. Это неравномерно рассеянные по туловищу и конечностям розеолы и макулы, быстро приобретающие характер эмболически-геморрагической сыпи - от точечных и звездообразных петехий до обширных кровоподтеков, которые в некоторых случаях приводят к появлению местных некрозов. Такие петехиальные сыпи могут наблюдаться и на слизистых оболочках. СОЭ увеличена значительно. Налицо лейкоцитоз, полинуклеоз и сдвиг влево.

Спонтанная эволюция заболевания может в течение нескольких недель привести к излечению, но сравнительно часто болезнь завершается смертельным исходом или остаточными менингоэнцефалитными поражениями.

Среди осложнений, которые в настоящее время нередко обусловливаются поздней диагностикой и неадекватным лечением антибиотиками, следует указать на гнойный иридоциклит с гипопионом, утрату слуха, неврит зрительного нерва, полиартрит с выпотом в суставы, пиоцефалию и гидроцефалию, спастический парез нижних конечностей и др.

Существуют и такие формы, проявления которых отличаются от описанной выше клинической картины заболевания.

При рудиментарных формах все проявления (в том числе и изменения в ликворе) слабо выражены и быстропреходящие.

Абортивные формы нередко начинаются с типичных начальных симптомов, но спустя 3-4 дня эти явления быстро исчезают и ликвор нормализуется.

Энцефалитные формы, которые чаще встречаются в раннем детском возрасте, проявляются судорогами, тяжелым нарушением сознания и остаточными парезами.

Менингококковый менингит иногда может не вызывать четко видимых проявлений болезни у детей грудного возраста, но проявляться повышенной температурой, отказом брать грудь или соску, рвотой, общим беспокойством и, что особенно важно, набуханием родничка. Частые в неонатальном и грудном возрасте септические формы заболевания протекают при наличии тяжелых явлений гнойного менингита, кожных сыпей (морбилиформных или петехиальных), артрита и иридоциклохориоидита.

Молниеносные формы, известные в педиатрической литературе как синдром Уотерхауса - Фридериксена, характеризуются внезапным началом и молниеносным развитием: наступление сердечно-сосудистого коллапса (нитевидный пульс, понижение артериального давления), рвота, постепенно наступающая кома и появление геморрагических высыпаний, напоминающих посмертные пятна. Чаще всего проявления менингита выражены слабо и ликвор нередко прозрачный. Смерть наступает через 10-30 ч. Она обусловлена не только наличными кровоизлияниями в надпочечники (острая недостаточность надпочечников), но и развивающейся в таких случаях диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией.

Диагноз ставят на основании характерных клинических признаков, но окончательная постановка осуществляется после выявления возбудителя в ликворе, крови или кожных петехиях. Ликвор вытекает под давлением. В первые сутки он может слегка опалесцировать, но вскоре становится мутным и приобретает гнойный характер. Менингококки могут и не быть обнаружены, если заранее проводилось лечение антибиотиками. В таких случаях можно использовать иммуноэлектрофоретические пробы или латексовую агглютинационную реакцию для доказывания наличия циркулирующих антигенов в сыворотке, ликворе и моче больных менингококковыми заболеваниями.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со всеми бактериальными и вирусными менингитами, а также и с проявлениями менингизма.

Лечение проводится высокими дозами пенициллина, который в первые несколько дней можно применять в виде капельных внутриклеточных инъекций (200 000-500 000 ЕД/кг в сутки). Левомицетин также имеет хороший лечебный эффект и его применяют при наличии аллергии к пенициллину. Сульфаниламиды, которые в недалеком прошлом давали хороший лечебный эффект, в настоящее время нередко бывают неэффективными. Результаты симптоматического лечения гепарином и кортикостероидами противоречивы и ненадежны. Считают, что профилактическое применение гепарина (100 Е/кг телесной массы каждые 4 ч) в некоторых случаях может предотвратить развитие диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии.

Профилактику проводят обычными средствами против капельных инфекций. Лицам, находившимся в близком контакте с заболевшими, можно назначить на 3-5 дней пенициллин или левомицетин. В последние годы применяется и противоменингококковая вакцина.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова