Врожденные миотонии

Ив. Вапцаров

Миотонии составляют группу наследственно-семейных заболеваний, аномалии которых выражаются патологическим повышением возбудимости и сократительной способности мышц. В эту группу входят болезнь Томсена, болезнь Штейнерта, болезнь Эйленбурга и др.

Болезнь Томсена

Болезнь Томсена (Myotonia congenita, Myotonia hypetrophicans) - наследственное семейное заболевание аутосомно-доминантного типа. Его симптомы появляются еще в первые годы жизни, но наиболее часто в возрасте б-10-ти лет (рис. 34 а, б), и выражаются в появлении при каждом волевом движении повышенного, продолжительного и не болезненного сокращения мышц с замедленным периодом расслабления. Ребенок не в состоянии сразу бросить взятый предмет, а если хочет ходить, возникает такой спазм мышц, что после очень трудных нескольких шагов он падает. При этом сокращение мышц тем сильнее, чем внезапнее характер произвольного движения, и уменьшается после многократного повторения движения. Холод и усталость усиливают миотонию, а повышение температуры тела - снижает. Пассивные движения не вызывают повышения мышечного тонуса.

Этиология и патогенез.

Заболевание встречается сравнительно редко и обычно развивается в возрасте после 10 лет. Патогенез полностью не выяснен. Принимается, что симпотматика обусловлена нарушением нервно-мышечной передачи, противоположным миастении. Допускается также возможность гипокалиемической тетании, связанной с нестабильностью мембранных потенциалов и нарушением равновесия ионов натрия и калия на уровне мышечных клеток. Патологоанатомические изменения показывают лишь необычайную гипертрофию мышечных волокон. Существенного сдвига активности энзимов нет; уровень креатина в крови нормальный и его выделение с мочой не повышено. Однако количество ацетилхолина в мышцах повышено, а холинэстеразы понижено.

Изменяется электровозбудимость. После гальванического раздражения наблюдается замедление расслабления мышцы. В ЭМГ выявляется укорочение потенциалов, снижение амплитуды, повышение частоты и характерные залпы при волевом сокращении.

Биопсия мышечной ткани устанавливает увеличение поперечного диаметра пучков.

Диагноз ставится на основании главных клинических симптомов и отсутствии повышения энзимной активности в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз проводится с остальными формами миотонии.

Течение и прогноз.

Заболевание прогрессирует медленно. Параллельно развитию болезни прогрессирует и гипертрофия мышц, поражающая прежде всего седалищные и большие мышцы нижних конечностей, иногда - мышцы верхних, реже - жевательную и мимическую мускулатуру. Иногда развивается гипертрофия лишь определенных групп, например, проксимальных мышц конечностей. Заболевание приводит к среднетяжелой инвалидизации. Бывают случаи, когда оно сочетается с психическим отставанием не выясненной этиологии.

Лечение.

Рекомендуется продолжительное назначение хинина и прокаинамида. Глюкокоргикоиды дают определенный положительный эффект, но их продолжительный прием (введение) вызывает гиперкортицизм.

Болезнь Штейнерта

Болезнь Штейнерта (Dystrophia myotonica) является наследственным заболеванием аутосомно-домннантного типа передачи, встречающееся гораздо чаще у мальчиков и в 4 раза чаще болезни Томсена.

Патогенез болезни также не выяснен, но гистологическое исследование мышцы одновременно выявляет гипертрофию и дистрофию волокна с исчезновением поперечной исчерченности. Кроме того, обнаруживается большое количество ядер, расположенных по продольной оси мышечного пучка.

Клиника.

Гипертрофия мышц чаще охватывает верхние конечности. Лицевые, жевательные и глазодвигательные мышцы поражаются тяжелее, "го придает лицу четкое миопатическое выражение. Голос становится монотонным, голова падает на грудь, поражение сгибателей стопы приводит к pes equinus. Из мышц верхних конечностей наиболее часто поражаются мышцы пальцев. Вместе с прогрессивным развитием миотонии быстро наступает атрофия, поражая ранее и тяжелее дистальные мышцы и давай качало контрактурам и деформациям. Заболевание может сопровождаться также другими аномалиями (катарактой, атрофией яичек, менструальными нарушениями) и нервно-психической деградацией.

Биопсическое исследование мышцы выявляет неравномерную гипертрофию волокон, скопление ядер в его центре или под сарколеммой. В поздних стадиях наступает жировое вырождение, склероз.

Прогноз серьезный.

Больные становятся инвалидами, значительно теряют в весе вследствие нарушения глотательных движений и обычно погибают от интеркуррентных болезней.

Лечение идентично лечению болезни Томсена. но необходимы также физиотерапевтические процедуры, а иногда и хирургическое вмешательство.

Парамиотонии Эуленбурга

Парамиотонии Эуленбурга наследуется но аутосомно-доминантному типу. Отличается от миотонии Томсена тем, что появляется только под воздействием холода. Довольно часто поражается мускулатура языка. Дистрофия не развивается.

Из всех миотонии наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при болезни Штейнерта, так как она имеет прогрессирующее течение и вызывает тяжелую дистрофию. Болезни Томсена и особенно Эуленбурга обладают более благоприятным прогнозом, даже с течением времени состояние больных улучшается.

Лечение парамиотонин Эуленбурга такое же, как и у других миотонии.

МИАСТЕНИИ

Миастении представляют собой синдромы выраженной ненормальной утомляемости мышц, обусловленной нарушением (блокадой) нервно-мышечной проводимости. В эту группу входят врожденная тяжелая псевдопаралитическая миастения и различные другие виды миастении, а также и миастеноподобные синдромы.

Врожденная тяжелая миастения (Myasthenia gravis pseudoparalytica (Jolly), Myasthenia bulbospinalis, болезнь Эрба и Гольдфлама)

Этиология.

Заболевание характеризуется чрезмерной утомляемостью поперечнополосатой мускулатуры, обусловленной нарушением активности ацетилхолина и холинэстеразы в мышцах.

Относится к рецессивно-аутосомному типу наследования. Его частота варьирует в пределах 1 : 20 000 - 1 : 50 000 населения. Чаще болеют женщины. Первые симптомы могут появиться еще в грудном возрасте, но наиболее часто выявляются в возрасте от 10-ти до 40 лет, обычно в связи с другим, интеркуррентным заболеванием: отравлением, инфекционной болезнью, общим наркозом и т.д.

Патологическая анатомия.

Гистологическое исследование мышечного волокна обычно не устанавливает аномалий. Редко между нормальными пучками выявляется скопление лимфоцитов, а также изменения диаметра некоторых волокон. Однако обнаруживается дисплазия нервно-мышечного аппарата, состоящая из его удлинения и перемены формы.

Патогенез заболевания полностью не выяснен. Допускается наличие функциональной блокады деполяризации, которая оказывается недостаточной для нормального сокращения мышечного волокна.

Существуют следующие возможности возникновения блокады:

а) недостаточный синтез ацетилхолина;

б) уменьшение возможности освобождения ацетилхолина;

в) снижение чувствительности постсинапсической мембраны к ацетилхолину;

г) чрезмерное выделение холинэстеразы;

д) аутоиммунный процесс, обусловленный дисфункцией зобной железы, ввиду частого сочетания тяжелой миастении с тимомой и т. д.

Возможно также, что речь идет о полиэтиологическом синдроме.

Клиника.

Волевые движения быстро вызывают истощение сокращения поперечнополосатой мускулатуры бульбарной (бульбарный псевдопаралич) и спинальной (бульбо-спинальный псевдопаралич) иннервации.

Утомляемость мышц бульбарной иннервации проявляется: а) глазными симптомами (птоз, диплопия, в тяжелых случаях - полная офтальмоплегия); б) нарушением приема пищи - при поражении жевательных и глотательных мышц; в) миастеническим лицом, состоящим из двустороннего птоза, опускания нижней челюсти, гипомимии, горизонтальной улыбки; г) нарушением речи (фонации) при астении мышц глотки и языка.

Поражение двигательных мышц спинальной иннервации проявляется быстрой утомляемостью шейных мышц, плечевого пояса и нередко проксимальных мышц нижних конечностей.

Утомляемость нарастает при повторении движений вплоть до полного исчерпывания мышечной силы. Поэтому симптомы миастении наименее выражены в покое или после сна, а наиболее - в конце дня. Характерным признаком является также углубление астении тех мышц, которые находятся в покое при движении других групп (например, усиление птоза при подъеме по лестнице).

Электромиография доказывает быструю утомляемость мышц.

Особые клинические формы:

а) бедная симптомами форма, выражающаяся в поражении лишь определенной группы мышц: глазодвигательной, шейной или поясничной;

б) неонатальные формы: преходящая миастения у детей, матери которых больны миастенией, полностью исчезающая после лечения небольшими дозами проетигмина в течение нескольких недель; рано появляющаяся (также неонатальная) генерализованная форма, состоящая из птоза, резко выраженной гипотонии, из быстрого исчерпывания мышечной силы, слабого голоса, затруднения сосания.

Диагноз доказывается посредством ЭМГ и, прежде всего, посредством эффекта применения медикаментов, обладающих антихолинэстеразным действием.

Дифференциальный диагноз следует проводить с миастеническим синдромом, возникающим при ряде заболеваний: а) нервных - при поражении двигательного нейрона или латеральном склерозе; б) эндокринных - при дистиреоидозе (синдроме Дебре -Семалена), хронической недостаточности надпочечников и пр.; в) коллагенных - dermatomyositis; г) злокачественных опухолях; д) некоторых отравлениях веществами, обладающими курареподобным и холинэстеразным эффектом.

Но в этих случаях миастенический синдром является вторичным и решающее значение для постановки диагноза имеет выявление основного заболевания.

Течение и прогноз.

Заболевание имеет прогрессирующий ход развития, выраженность симптомов постоянно нарастает, нарушение приема пищи приводит к кахексии. Относительно благоприятный прогноз наблюдается только у тех детей, матери которых больны миастенией.

Лечение состоит в блокаде активности холинэстеразы. Назначают Ргоstigmin или Neostygmin (через рот) по 15 - 60 мг в день в зависимости от возраста и массы ребенка (или тяжести клинической картины) или внутримышечно (в этом случае дозы ниже в 20-30 раз) несколько раз в день, так как эффект медикамента быстро исчезает. Применяют Nestenon (бромовая соль пиридостигмина) и особенно Mytelas (Ambetonium chloratum), обладающие более продолжительным действием, а также тетраэтилпирофосфат (ТЭРФ), октометилпирофосфат, Nivalin (Galantamin) и т.д. При тяжелой форме с целью потенцирования действия этих средств рекомендуется введение Spirolactones. Увеличение тимуса требует дистанционной радиотерапии или хирургического удаления, но всегда прогноз благоприятнее при наличии гиперплазии, а не рака железы. Хирургическое вмешательство непосредственно после иммунодепрессивного лечения противопоказно.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова