Мукополисахаридозы

Ив. Вапцаров

Это название объединяет группу редких заболеваний, обусловленных врожденным нарушением обмена мукополисахаридов, что приводит к чрезмерному

Накоплению в тканях этих соединений - нормальных и патологических. Различные формы этих болезней имеют собственные, характерные генетические, клинические и биохимические признаки. В результате нарушения этого обмена наступают патологические сдвиги энхондрального окостенения и развиваются особые дистрофические процессы, клинические симптомы которых состоят из патологических изменений скелета, мезенхимальных органов и отставания нервно-психического развития ребенка.

Нарушения мукополисахаридного обмена наиболее часто затрагивают обмен гиалуроновой кислоты, гепарина, гепарин-сульфата, хондроитин-сульфата А, В и С и кератосульфата.

Несмотря на то, что мукополисахаридозы и муколипидозы, с одной стороны, а также отдельные мукополисахаридозы, с другой, обладают рядом общих биохимических и клинических характеристик, каждая разновидность мукополисахаридоза обладает специфическими признаками.

В группу мукополисахаридозов в настоящее время входят семь наиболее важных нозологических единиц: болезнь Пфаундлера - Гурлера, болезнь Кантера-Гурлера, болезнь Санфилиппо, болезнь Моркио, болезнь Ульриха-Шайе, болезнь Марото и болезнь Дигве - Мельхиора - Клаусена. Эта группа характеризуется следующими общими признаками:

Нарушением обмена мукополисахаридов и наличием кислых мукополисахаридов в моче.

Генерализованной дисплазией скелета (dysostosis multiplex), характеризующейся уплотнением свода черепа, ладьевидным турецким седлом (напоминающим расположенную горизонтально букву „J"), спондилодисплазией, вздутием ребер, деформацией тазовых костей, укорочением и пунктированием метакарпальных костей и т. д.

Поражением мезенхимальных органов (преимущественно печени, помутнением роговицы, грубыми, уродливыми чертами лица).

Различным по степени отставанием нервно-психического развития ребенка. Мукополисахаридозы тесно связаны с группой муколипидозов потому, что поражение позвонков как характерный признак позволяет отнести почти все синдромы этой группы к группе спондилодистрофий.

Нарушение обмена мукополисахаридов часто протекает с параллельным нарушением обмена муколипидов. Так, например, при болезни Гурлера наблюдается скопление мукополисахаридов в лимфоретикулярных клетках и сфинголипидов - в ганглионевральных. И, наоборот, при муколипидозах обычно не наблюдается патологическое скопление мукополисахаридов, и они не выделяются с мочой, несмотря на то, что в клинике выявляются сходные изменения скелета.

Именно поэтому некоторые авторы считают болезнь Гурлера нарушением жирового обмена, а другие - псевдополидистрофией, т. е. нарушением и мукопо-лисахаридного, и муколипидного обмена. С другой стороны, клиника генерализованного ганглиозидоза (болезнь Нормана - Ландинга) напоминает и болезнь Гурлера, и болезнь Тея -Сакса, доказывая близость муколипидозов с мукополисахаридозами и сфинголипидозами

БОЛЕЗНЬ УЛЬРИХА - ШЕЙЕ (ПОЗДНЯЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ ГУРЛЕРА)

Заболевание похоже на болезнь Гурлера, но появляется гораздо позднее, клинические признаки выражены слабее и течение благоприятнее. Отставание роста выражено незаметно. Роговица глаз очень мутная, почти напоминает молоко. Четко выражены изменения нижних отделов верхних конечностей (лапы хищной птицы). Деформация нижних конечностей приводит к coxa vara.

Рентгенологическая картина изменений костей более бедная. Сдвиги мочи идентичны болезни Гурлера.

ПОЛИДИСТРОФИЧЕСКАЯ ОЛИГОФРЕНИЯ (OLIGOPHRENIA POLYDYSTROPHICA, БОЛЕЗНЬ САНФИЛИППО)

Заболевание характеризуется постепенным отставанием нервно-психического развития, при этом обычно первые признаки улавливаются к концу первого года жизни. Затем отставание прогрессирует быстрее, нередко заканчиваясь полной психической деградацией. Медленно развивающаяся дистрофия лица напоминает болезнь Гурлера, но выражена менее интенсивно. Помутнения роговицы не наблюдаются. Размеры печени и селезенки увеличены, но незначительно. На рентгенограммах выявляется повышение плотности костей основания черепа, яйцевидная деформация позвонков, квадратная форма таза с почти горизонтально расположенными вертлужными впадинами, уменьшение размеров головки бедренной кости.

В мазке периферической крови выявляются клетки Gasser, а в пунктате костного мозга - клетки Buhot. В моче установлено присутствие хондроитин-сульфата В и значительного количества гепаритин-сульфата. Электронно-микроскопическое исследование клеток печени и нервной системы показывает изменения, идентичные с болезнью Гурлера.

БОЛЕЗНЬ МАРОТО (ПОЛИДИСТРОФИЧЕСКАЯ КАРЛИКОВОСТЬ)

Тип передачи аутосомно-рецессивный. Задержка роста начинается на третьем году жизни. Тогда обращают на себя внимание и морфологические признаки: гурлеровская деформация лица, помутнение роговиц, килевидная грудь, кифоз поясничных позвонков, coxa valga, genu valgum, увеличение размеров печени и селезенки. Устанавливается также различная по степени глухота, но отставание нервно-психического развития не особенно выражено. Рентгенологически выявляется спондилоэпифизарная дисплазия и изменение формы турецкого седла, которое напоминает букву „омега". В мазках клеток Buhot и Gasser нет, но в лейкоцитах часто видны грануляции Alder. В моче обнаруживается лишь хондроитин-сульфат В.

БОЛЕЗНЬ МОРКИО

Характеризуется диспропорциональной карликовостью, появляющейся в результате аутосомно-рецессивной спондило-эпифизарной хондродистрофии.

Клиника.

Обычно пороки развития улавливаются после первого года жизни, так как ребенок поздно начинает ходить. Обнаруживается укорочение шеи, запрокинутая назад голова, короткое туловище, выступающая грудина, горб торакально-поясничного отдела, высокое расположение тазовых костей, почти достигающих ребра, укорочение конечностей с четко выраженными pes valgus и genu valgum, характерные черты лица. Помутнение роговицы столь четко выражено, что иногда его можно уловить простым (невооруженным) глазом. Аудиограмма детей более старшего возраста показывает наличие гипакузии. Рентгенологическое исследование костей выявляет подчеркнуто выраженную гипоплазию эпифизов длинных трубчатых костей и уплощение позвонков (platispondylia). В торакально-поясничной области устанавливается гипоплазия последнего грудного и одного или двух первых поясничных позвонков, что объясняет наличие горба у ребенка.

Диагноз ставится на основании характерных клинических признаков: горба торакально-поясничной области, укорочения туловища, коротких и деформированных конечностей с разболтанностью дистальных суставов. Рентгенологически диагноз подтверждает наличие общей платиспондилии с гипоплазией позвонков торакально-поясничной области. В моче обнаруживается большое количество керато-сульфата. Иногда наблюдаются симптомы сдавления спинного мозга.

Клиника и прогноз. У детей наблюдается значительная задержка роста, но их психическое развитие удовлетворительно. С возрастом клиника все более развертывается. Погибают дети от интеркуррентных заболеваний дыхательных путей.

БОЛЕЗНЬ ДИГВЕ - МЕЛЬХИОРА - КЛАУЗЕНА

Заболевание встречается очень редко и в значительной степени схоже с болезнью Моркио по отставанию физического и психического развития, изменениям позвонков, костей конечностей и таза. Размеры последних особенно уменьшены, а структура - остеоиоротическая и микрокистозная. Отличается от болезни Моркио отсутствием изменений черт лица, наличием микрокрании и изменений костей таза. Допускается генетически обусловленное нарушение обмена мукополисахаридов (глюкопротеино-мукополисахаридных комплексов), передающееся аутосомно-рецессивным типом наследования.

Муколипидозы

Так называется группа заболеваний, обусловленных врожденным нарушением муколипидного обмена. Характерной чертой клинической картины являются изменения скелета, сходные с изменениями при мукополисахаридозах, но в тканях накапливаются муколнпиды, а в моче нет кислых мукополисахаридов.

БОЛЕЗНЬ НОРМАНА - ЛАНДИНГА

Характеризуется нарушением развития скелета, сходным с симптомами болезни Пфаупдлер - Гурлера, но параллельно этим признакам существуют симптомы болезни Тея - Сакса. Таким образом это заболевание объединяет врожденные нарушения двух видов обмена - мукополисахаридозы с сфинголипоидозами.

ПСЕВДОПОЛИДИСТРОФИЯ МАРОТО - ЛАМИ

Напоминает легкую форму болезни Гурлера. Вызывает едва заметные дистрофию лица и маленькие пятнышки помутнения роговицы. Изменения скелета более генерализованные и скорее напоминает полиэпифизарную дистрофию. В позвоночнике наблюдается сколиоз или кифосколиоз, но характерных изменений позвонков нет. Мукополисахаридурия отсутствует. Мазок пунктата костного мозга содержит плазмоциты, цитоплазма которых состоит из больших вакуолей, но в них нет грануляции (мукополисахаридных отложений).

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова