Gabr.org (Мед2000.ру)

Эндокринология

Болезни надпочечников

Здр. Станчев, М- Дамянова, Ж- Желев

ГИПОФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Недостаточность коры надпочечников наступает после выключения 9/10 паренхимы железы. В зависимости от генеза недостаточность надпочечников может быть первичной (врожденная аплазия, гипоплазия, идиопатическая атрофия, постинфекционная атрофия, кровоизлияния, некрозы, врожденный дефект энзимых систем, участвующих в синтезе гормона) и вторичной, когда стимуляция железы недостаточная или вообще отсутствует. Клинически недостаточность надпочечников может протекать явно или латентно (аддисонова болезнь), остро или хронически.

ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ

Этиология.

В настоящее время на первое место среди причин, вызывающих аддисонову болезнь, ставятся аутоиммунные процессы, обусловливающие идиопатическую атрофию - аутоиммунный адреналит (50°/0), на второе место - туберкулезная инфекция (30°/0) и на третье - другие причины (20°/0). такие как дегенеративные и воспалительные процессы, метастазы опухолей, отложения при тесауризмозах.

В подтверждение аутоиммунного генеза заболевания приводятся данные о более частом поражении женского пола, молодого возраста больных - моложе 20 лет, семейное проявление заболевания, обнаружение циркулирующих антимикросомных и антимитохондриальных адренальных и других органных антител, высокая корреляция между титром надпочечных антител.

Патогенез и патофизиология.

Выпадение целостной базальной секреции и резервного объема трех групп надпочечных гормонов приводит к нарушению водно-электролитного и органического обмена. Отсутствие минералокортикоидов обусловливает значительную потерю натрия и хлора с последующим развитием гипотонической дегидратации и внутриклеточным отеком, с нарушением обмена катионов в дистальных почечных канальцах с задержкой К - гиперкалиемия и обменный тубулярный ацидоз. Гипокортицизм снижает катаболизм белков, жиров, уровень гликонеогенеза, гликогеносннтеза; использование глюкозы повышает чувствительность к инсулину - развивается гипогликемический синдром. Снижение секреции кортизола, по механизму обратной негативной связи, стимулирует секрецию АКТГ и гормонов этой группы, включительно и меланостимулирующего гормона, который усиливает отложение пигмента в клетках. Гиповолемия мобилизирует ренин-ангиотензивную систему, что приводит к повышению активности ренина в плазме. Недостаточная продукция андрогенов обусловливает запаздывание полового развития у детей.

Клиника.

Заболевание начинается незаметно, редко остро после интеркуррентной инфекции или оперативного вмешательства При туберкулезной этиологии чаще всего проявляется после 10-и летнего возраста. Основные клинические признаки: быстрая утомляемость, мышечная слабость, желудочно-кишечныесимптомы, такие как тошнота, чувство тяжести, потеря аппетита, поносы, чередующиеся с запорами, иногда сильные боли в животе, значительное похудание, гипотония и пигментация слизистых (внутренней поверхности щек, гениталий, конъюнктив), кожи (лица, шеи, рук, колен, локтей, белой линии живота, ареол, посттравматических рубцов). Кроме диффузной пигментации тела, могут встречаться и сильно пигментированные отдельные участки, окруженные депигментированными зонами. В ходе заболевания появляются приступы гипогликемии с усилением чувства голода, потением, судорогами, галлюцинациями, потерей сознания включительно до коматозного состояния Пигментация и гипотония могут предшествовать месяцы и даже годы появлению более тяжелых признаков заболевания. Желудочно-кишечный синдром и похудание являются серьезными симптомами, указывающими на значительную деструкцию желез, опасную для жизни больного. Они усугубляются экстрацеллюлярной дегидратацией и гиповолемическим шоком и приводят к смерти. Течение заболевания прогрессивное с периодами ремиссий и ухудшениями, приводящими к аддисоновым кризам. Причиной таких кризов чаще всего являются интеркурренгные инфекции, операции, травмы, употребление некоторых медикаментов (лаксативных, диуретических) и др. Аддисоновый криз по существу представляет собой усиление симптоматики аддисоновой болезни. Появляются рвоты и поносы, сопровождающиеся сильными болями в животе, которые могут дать основание подозревать картину острого живота. Очень быстро прогрессирует дегидратация и появляются симптомы тяжелого гиповолемического шока с последующей анурией и смертью.

Заболевание протекает хронически, с отставанием в росте, с замедленным костным созреванием и поздним пубертатным развитием, с появлением неспецифических психических изменений.

Лабораторные данные.

Налицо нормо- или гипохромная анемия, лимфоцитоз и высокая базальная эозинофилия - более 1000 эозинофилов в одном мм3. Гипонатриемия, гипохлоремия с гиперкалиемией и метаболитным ацидозом являются характерной клинико-химической картиной гипокортицизма. Базальная кортизоловая секреция низкая и очень редко нормальная, с постоянно отсутствующими секреторными резервами при стимуляции АКТГ. Уровни 17-кето- и 17-гидроксистероидов в моче всегда понижены. Активность ренина в плазме повышена. Глюкозотолерантные кривые плоские. На ЭКГ отмечается удлиненный зубец QT, что указывает на гиперкалиемию. При туберкулезной этиологии заболевания рентгенологически доказывается наличие кальцификатов в области надпочечников.

Дифференциальный диагноз.

Прежде всего необходимо отдифференцировать аддисонову болезнь от вторичной надпочечной недостаточности, которая протекает без пигментации, с более слабо выраженной адинамией и признаками дефицита солей, с повышенной чувствительностью к инсулину, низкой базальной секрецией АКТГ, которая не повышается при стимуляции лизин-вазопрессином.

Лечение.

Заместительная терапия минерале- и глюкокортикоидами должна проводиться на протяжении всей жизни. Предпочтение следует отдавать кортизолу в дозе 25мг/м2 в сутки, способ употребления которого уподобляется эндогенному гормональному ритму: утром три четверти и вечером одна четверть дозы. Чтобы избежать опасности угнетения процессов роста, в последнее время рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Доза кортизола изменяется через 1-2 года с учетом роста ребенка. При наличии стрессового состояния доза увеличивается в 2-3 раза.

Минералокортикоиды в начале вводятся с ДОСА в дозе 1-2 мг в сутки внутримышечно. После улучшения состояния следует перейти на пероральный прием фторкортизона в дозе 0,05-0,1 мг/м2/24 ч, которая остается постоянной, независимо от изменяющейся поверхности тела. В пищу необходимо добавлять от 4 до 8 г поваренной соли ежедневно.

Контроль над гормональным лечением осуществляется путем определения в моче 17-гидроксистероидов, сывороточных электролитов в крови, кровяного давления, веса тела, роста, костного возраста.

При установлении туберкулезной этиологии заболевания назначается специальное лечение соответствующими противотуберкулезными препаратами.

Гипоальдостеронизм.

Энзимный дефект в 18-гидроксилированин кортикостерона или дегидрогенизации 18-гидроксикортикостерона приводит к изолированному нарушению синтеза альдостерона. Такой изолированный гипоальдостеронизм является очень редким заболеванием. В большинстве случаев оно проявляется в виде гипокортицизма или адреногенитального синдрома. Изолированный гипоальдостеронизм впервые описан в 1957 году.

Клиника.

Признаки заболевания обусловлены сильной потерей соли. Для него характерны следующие симптомы: потеря аппетита, похудание, рвоты, сильная дегидратация с понижением натрия в крови, гиперкалиемия, отсутствие альдостерона в моче при нормальном уровне кортизола в плазме, нормальная экскреция 17-кетостероидов и прегнантриола с мочой. Активность ренина повышена. В легких случаях отмечаются только нарушения развития ребенка - гипотрофия и низкий рост. Гипоальдостеронизм может быть следствием нарушений, связанных с созреванием (замедленным) 18-гидроксилазной энзимной системы, что проявляется признаками транзиторного гипоальдостеронизма, исчезающего с возрастом.

Диагноз ставится при контроле уровня натрия в моче до и после нагрузки ДОСА и поваренной солью.

Лечение проводится назначением ДОСА и хлористого натрия.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причинами этого заболевания могут являться кровоизлияния в надпочечники у новорожденных при родовой травме, остро протекающий септический процесс, геморрагический диатез, оперативное удаление опухоли надпочечников, продуцирующей кортизол, внезапное прерывание глюкокортикоидного лечения, аддисонов криз, двусторонний тромбоз почечных вен, гипертония и др.

Клиника.

Налицо признаки гиповолемического шока с гастроинтестинальным синдромом, судороги; при сепсисе температура и геморрагический диатез, который расценивается как генерализованная реакция на феномен Санарелли-Швартцманна, вызванный бактериальными токсинами.

Лабораторные данные.

Низкая базальная секреция кортизола, гипопатремия, гипохлорсмия, гиперкалиемия и метаболитный ацидоз.

Лечение.

Заместительная терапия введением 50 мг/м2/24 ч гидрокортизона - водного раствора или 10 15 мг/м2/24 ч преднизона внутривенно и минералокортикоиды ДОСА - 1-3 мг/24 ч внутримышечно, инфузия физиологического раствора, плазмы или альбумина в течение первого часа, после чего продолжать введение физиологического раствора с глюкозой. Метаболитный ацидоз корригируется с помощью Basis exces.

ГИПЕРФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Может протекать при изолированном избытке кортизола - гиперкортизолемия, андрогенов - гиперандрогония, альдостерона -гиперальдостеронизм, или при избытке более чем одного гормона.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Этиология.

Причинами появления этого заболевания, в результате чего увеличивается продукция гидрокортизона, являются: 1. Доброкачественные или злокачественные адренокортикальные опухоли. 2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников в связи с увеличенной секрецией АКТГ - болезнь Иценко - Кушинга. 3. Продукция экстраадренального кортикотропина опухолью поджелудочной железы, дыхательной системы, яичника - эктопический АКТГ синдром. 4. Ятрогенно обусловленные состояния от приема больших доз гидрокортизона и его дериватов или ОКТГ.

Патобиохимия и патофизиология.

Повышение уровня гидрокортизона, независимо от его происхождения, приводит к тяжелым нарушениям органического и водно-солевого обмена. Наступает усиленный катаболизм тканевых белков, увеличивается дезаминирование аминокислот и выведение их почками, что нарушает процессы роста, трофических процессов кожи, состояние мышечной и костной системы, иммунную реактивность. Усиленная продукция гидрокортизона стимулирует гликонеогенез и гликогеносинтез, снижает периферическую утилизацию глюкозы, что снижает в свою очередь глюкозный толеранс и чувствительность к инсулину. При наличии генетической предрасположенности, развивается сахарный диабет. В жировой ткани конечностей усиливается липолиз, а туловища- липосинтез, в результате которых наступает перераспределение жировой ткани на теле. Нарушения водно-солевого обмена выражаются в задержке натрия и ионов хлора, усиленном выведении калия и Н-ионов с развитием метаболитного алкалоза, электролитной стероидной кардиопатии, объемной гипертонии, обременяющей левое сердце, с последующим развитием сердечно-сосудистой недостаточности и кровоизлияний мозга.

Клиника.

Основным и почти постоянным признаком у детей является перераспределение отложения жировой клетчатки - на лице (лунообразное лицо с покраснением щек и появлением угрей), на шее, плечах, на теле. На бедpax и животе появляются широкие красные стрии. Кожа с явлениями себорреи, покрыта акие, отмечается гипертрихоз. Рост замедляется и даже приостанавливается. У девочек наступает аменорея или олигоменорея. Позднее развивается остеопороз, гипертония и атрофия мышц. При полном развертывании клинической картины наступает гипертрофия сердца, сердечная недостаточность, бактериальные и микотические инфекции, образуются конкременты в почках. При адренальной опухоли отмечаются признаки гиперандрогении - вирилизация девочек и половое недоразвитие у мальчиков с гипотрофией тестисов.

Лабораторные данные.

Базальная секреция гидрокортизона повышается и нарушается его эндогенный суточный ритм. Почти всегда увеличено содержание 17-гидроксистероидов в моче, при опухолях надпочечников больше, чем при гиперплазии железы. Фракции 17-кетостероидов дают возможность дифференцировать опухоль и гиперплазию. Так, при гиперплазии надпочечников стероидная модель как и при нормальном обмене, но на более высоком уровне, в то время как при опухоли увеличивается, главным образом, ДГА, прегнантриол, тетрагидрокортизол.

Угнетение секреции гидрокортизона дексаметазоном возможно только при гиперплазии надпочечников, но не и при их опухоле.

Клинико-химические исследования показывают характерное сочетание гипокалиемии, гипернатриемии, метаболического алкалоза. Глюкозная толерантность снижена. Отмечается низкая базальная эозинофилия, полицитемия с высоким содержанием гемоглобина и уровнем гематокрита.

Лечение.

Оперативное с тенденцией к тотальной экстирпации и последующей заместительной терапией. Телегамматерапия.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова