Заболевания аденогипофиза

Здр. Станчев, М Дамянова, Ж Желев

Гипофизарный нанизм

Наиболее частыми мальформациями гипофиза являются врожденные гипоплазии, сочетающиеся часто с мальформациями лицевого черепа (cheilognatopa-latoshysis).

Симптоматические формы гипофизарного нанизма наблюдаются при поражении гипофиза, связанного с хроническими инфекциями (менингоэнцефалиты) или ретикулоэндотелиозами (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена).

В связи с особым анатомическим положением гипофиза его травматические поражения встречаются чрезвычайно редко.

Наиболее частой формой гипофизарного нанизма является идиопатическая. При этой форме установить причину существующей недостаточности передней доли гипофиза невозможно. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается чрезвычайно малый гипофиз со значительным уменьшением ацидофильных клеток аденогипофиза, в то время как нейрогипофиз остается незатронутым. В некоторых случаях устанавливают разращение соединительной ткани. Такие морфологические повреждения паренхимы могут быть причинены родовым травматизмом. Давно известно, что ягодичные и поперечные предлежания гораздо чаще вызывают внутричерепные поражения. При анамнестических обследованиях у детей с гипофизарным нанизмом при их рождении часто устанавливаются и продолжительные роды и весьма часто ягодичное или поперечное положение плода.

Первичные интраселлярные опухоли как причина гипофизарного нанизма встречаются чрезвычайно редко.

Различные этиологические факторы могут вызвать полное выпадение функций аденогипофиза или же только недостаточность гормона роста. Применение методов прямого исследования гормона роста в плазме крови дает возможность обнаружить новые формы гипофизарного нанизма, часть из которых в основном генетически обусловленные:

Гипофизарный нанизм, связанный с изолированной недостаточностью гормона роста. Известны две формы: спорадическая, которая встречается чаще, и наследственная, передающаяся аутосомно-рецесснвным геном.

Гипофизарный нанизм с секрецией биологически неактивного гормона роста. Такая секреция наблюдалась в семье, в которой у детей с сильно выраженным нанизмом имелся повышенный уровень гормона роста в сыворотке крови. Поскольку лечение гормоном роста дало хорошие результаты, следует предполагать, что гипофиз производит гормон роста с нормальной иммунологической активностью, но без биологической активности.

Гипофизарный нанизм в результате отсутствия ответа конечного органа на эндогенный гормон роста. У африканских пигмеев наблюдается клиническая картина недостаточности гормона роста - низкий рост, чрезвычайно тяжелая форма гипогликемии после нагрузки инсулином, нечувствительность плазменного инсулина к вливанию аргинина.

Клиника разнообразных в этиологическом отношении форм болезни почти одинакова. Речь идет о детях, которые при рождении обычно развиты нормально, но впоследствии отстают в своем развитии в отношении роста в длину и созревания костей. У некоторых детей наблюдается умеренное отставание роста уже в первый год их жизни, что противоречит классическому понятию и подтверждает, что рост при гипофизарном нанизме поражен уже с самого рождения.

Больные дети имеют кукольный вид, у них наблюдаются незначительное ожирение (в основном нижнего пояса тела), детские черты лица, сохраняющиеся и в более старшем возрасте, наблюдаются акромикрия, анорексия, поздняя смена зубов. Для гипофизарных карликов характерно раннее появление морщин и старческий вид лица. Как выражение одновременного отсутствия гонадотропинов, у некоторых больных пубертатное развитие не заканчивается до конца жизни. При изолированном отсутствии гормона роста пубертатное развитие наступает, хотя и с запозданием (пропорциональный сексуальный нанизм) и детопроизводительная способность больных сохраняется. В некоторых случаях наряду с отсутствием гормона роста и гонадотропных гормонов существует недостаточность и АКТГ, и ТСГ, обычно не проявляющаяся клинически, а лишь устанавливаемая с помощью специальных исследований.

Для диагностики, кроме типичной клинической картины, характерно и отставание костного созревания, уменьшенные размеры турецкого седла (в некоторых случаях), наличие эпизодических случаев спонтанной гипогликемии, тяжелая форма гипогликемии после нагрузки инсулином, положительный патологический метопироновый тест, задержка азота после нагрузки человеческим гормоном роста, результаты прямого исследования сывороточного гормона роста.

Лечение. Наиболее хороший эффект наблюдается при лечении человеческим гормоном роста - 2-5 мг 3 раза в неделю. Анаболические стероиды применяют со значительно менее благоприятным результатом в дозе 0,04 мг на кг массы в сутки. В связи с более быстрым воздействием на созревание скелета в сравнении с воздействием на созревание роста при лечении анаболическими стероидами существует опасность раннего закрытия эпифизарных зон и недостаточного воздействия на рост. При недостаточности гонадотропинов АКТГ и ТСГ применяют заместительную терапию гонадотропинами, надпочечными кортикостероидами и тиреоидными гормонами.

Изолированная недостаточность гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм)

Это заболевание является наиболее частой формой изолированной недостаточности гипофизарных гормонов. Чаще всего обусловливается заболеваниями UHZ, вызывающими, по всей вероятности, расстройства секреции гонадотропино освобождающих факторов.

Клиника. Наиболее важным клиническим признаком является запаздывание полового развития. В основном заболевают лица мужского пола. Во время пубертатного развития отсутствует характерный скачок роста, но в связи с незакрытием эпифизарных зон рост продолжается. Тело имеет евнухоидные пропорции. Оволосение области подмышек и лобка как результат одних адреналовых андрогенов является незначительным.

Лечение проводят человеческими хорионгонадотропными гормонами.

Изолированная недостаточность адренокортикотропного гормона (АКТГ)

Заболевание встречается редко. Полное отсутствие АКТГ несовместимо с жизнью.

Клиника соответствует отсутствию кортикостероидов и андрогенов. Наиболее частыми симптомами являются анорексия, слабость, убыль массы тела, артериальная гипотония, рвота, гипогликемия. Вторичные половые признаки, зависящие от андрогенной стимуляции, появляются позже и скудны (оволосение в области подмышек и лобка). У некоторых больных наблюдается низкий рост, по всей вероятности, в связи с отпадением анаболического эффекта надпочечных андрогенов.

Лечение проводят депо-препаратами АКДТ в комбинации с глюкокортикоидами.

Изолированная недостаточность тиреостимулирующего гормона (ТСГ)

Редкая форма изолированной недостаточности тиреостимулирующего гормона (ТСГ) проявляется картиной гипотиреоидизма. Заместительная терапия экстрактом из тиреоидной железы или тироксином обычно снимает симптомы заболевания.

Гипофизарный гигантизм и акромегалия

Этиология и патогенез. Болезненные состояния, вызванные гиперфункцией аденогипофиза, в детском возрасте встречаются редко. Гипофизарный гигантизм и акромегалия наблюдаются наиболее часто при эозинофильной гранулеме передней доли гипофиза, но проявляются в различных возрастных группах. Гигантизм проявляется, когда патологически увеличенная секреция гормона роста наступает прежде, чем закроются эпифизарные зоны. Акромегалия же, напротив, является болезнью зрелых лиц.

Клиника. Поскольку гиперсекреция гормона роста начинается обычно во время пубертатного возраста, в клинической картине гигантизма наблюдаются и акромегалоидные симптомы. Характерно продолжительное незакрытие эпифизарных зон и рост до 35-40 лет. Конечности непропорционально длинны, кисти и стопы - ненормально велики, череп постепенно приобретает акромегалоидную форму: грубое лицо с большим носом, большим расстоянием между зубами.

Для диагноза имеет значение семейный анамнез, поскольку при конституционально обусловленном высоком росте и у других членов семьи может наблюдаться ненормально высокий рост. При гигантизме обнаруживаются признаки аденомы гипофиза: увеличенное турецкое седло, иногда симптомы компрессии п. opticus с битемпоральной гемианопсией, симптомы недостаточности других гипофизарных гормонов (гипогонадизм, гипотиреоз). Устанавливают повышенный уровень гормона роста в сыворотке крови, повышение неорганического фосфора и в связи с диабетогенным действием гормона роста - склонность к гипергликемии, диабетогенную кривую при глюкозотолерантном тесте и повышенную инсулиновую переносимость. У некоторых детей в пубертатном возрасте наблюдается слабо выраженное непропорциональное разрастание кистей и стоп.

Это состояние является преходящим и известно под названием пубертатного акромегалоида.

Лечение состоит в хирургическом или рентгеновском удалении опухоли аденогипофиза. Обычно прогноз неблагоприятен.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Время появления вторичных половых признаков и нормального развития половых органов, завершающегося сперматогенезом у юношей и овуляцией у девушек, зависит от половых, конституциональных и расовых факторов, а также и от различных факторов окружающей среды (питание, уход, воспитание детей).

О раннем или преждевременном пубертатном периоде принято говорить, когда он наступает у девочек раньше 8 лет и у мальчиков раньше 9 лет. Девочек, у которых менархе наступает в возрасте до 8 лет и половое развитие начинается до 6-летнего возраста, следует считать преждевременно развитыми в половом отношении. При менархе между 8 и 10 годами Seckel говорит о раннем нормальном пубертатном периоде.

Наиболее важной по клинической значимости формой раннего полового развития является истинный преждевременный пубертатный период (puber-tas ргаесох). Он вызван преждевременной секрецией гипофизарных гонадотропинов, стимулируемых гипоталамическими нейрогормонами, освобождающими факторами ФСГ иЛГ. Следовательно, наступление истинного преждевременного пубертатного развития следует нормальным путям развития (гипоталамус - гипофиз-гонады), но биологическая функция в данном случае начинается преждевременно.

При pseudopubertas praecox не существует центральной регуляции раннего полового созревания. Продукция половых гормонов осуществляется автономно гормонально активными опухолями гонад или гиперплазированными надпочечными железами. Настоящее половое созревание не наступает, поскольку ни гормональная продукция, ни функция гонад не соответствуют нормальным отношениям во время пубертатного периода. Ложный преждевременный пубертатный период (pseudopubertas praecox) всегда бывает неполным, а иногда изосексуальным или гетеросексуальным.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова