Тип и острота сердечной недостаточности

Д. Величкова, П. Нинова, Ил. Бойкинов, Р. Рахнева

1. Левожелудочковая.

Она бывает гипосистолического типа (аортальный стеноз, коарктация аорты, артериальная гипертония в системном кровообращении, диффузный миокардит) и гиподиастолического типа (мерцание или трепетание предсердий, митральный стеноз). При хронической левожелудочковой недостаточности преобладают явления легочного застоя и хроническая одышка. Картина острой левожелудочковой недостаточности характеризуется кардиальной астмой, которая может перейти в отек легких. Эквивалентами острой левожелудочковой недостаточности у детей являются ночные пробуждения с приступами кашля, беспокойством и ортопноэ, которые проходят спонтанно.

2. Правожелудочковая недостаточность.

Она присоединятся к левожелудочковой недостаточности в ее развитии. Первично развивается при пороках легочного и трехстворчатого клапана и заболеваниях легких. При правожелудочковой недостаточности явления застоя возникают в большом круге кровообращения - гепатомегалия, отеки, застойные почки.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается при остро наступающем уменьшении проходимости легочной артерии (массивные эмболии легких, двусторонние пневмонии, атрезия легочного или трехстворчатого клапана у новорожденного). Клиническая картина характеризуется быстро наступающей одышкой, бледностью и цианозом слизистых и кожи, увеличением печени с болью в правом подреберье и эпигастральной области, застоем в шейных венах. Сердечная деятельность может быть ускоренной, замедленной и аритмичной. ЭКГ указывает на P-puimonale и нарушения в реполяризации в отведениях, отражающих состояние правого желудочка.

3. Тотальная сердечная недостаточность.

Чаще всего встречается у детей и развивается при диффузных заболеваниях миокарда (с участием или без участия перикарда и эндокарда) и при нарушениях сердечного ритма. В клинической картине выражены признаки левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Самая тяжелая форма острой тотальной сердечной недостаточности - кардиогенный шок. Он наступает внезапно и сопровождается нарушением сознания до комы, снижением артериального давления; пульс становится нитевидным или совсем отсутствует, кожа бледная, влажная, цианотичная, сердечные тоны глухие, появляются ритм галопа, аритмия, ускорение или замедление сердечной деятельности, анурия и ацидоз.

4. Тампонада сердца.

Развивается при большом выпоте или кровоизлиянии в перикард и для тяжелого нарушения гемодинамики решающее значение имеет соотношение между давлениями в предсердиях и перикарде. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, тахикардии или тахиаритмии.

Стадии сердечной недостаточности.

Различают 4 стадии сердечной недостаточности:

При I стадии (латентная сердечная недостаточность) нет уловимых признаков при покое. Однако под влиянием физической нагрузки появляются одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, тахипноэ, учащение сердечной деятельности более чем на 50%. Артериальное давление повышается с запозданием или после кратковременного небольшого повышения падает значительно или процентное его увеличение остается значительно меньшим, чем со стороны пульса. Налицо компенсаторные явления со стороны сердца - гипертрофия и дилатация.

При II А стадии симптомы сердечной недостаточности резко выражены. При ле-вожелудочковой сердечной недостаточности находят только признаки тяжелого легочного застоя и хроническую одышку с застойным бронхитом. Если развивается правожелудочковая недостаточность, застой в большом круге клинически проявляется в виде умеренного увеличения печени, а отеки на ногах появляются только к вечеру.

При II Б стадии к первичной левожелудочковой недостаточности присоединяются и признаки правожелудочковой недостаточности. При первичной правожелудочковой недостаточности застой в большом круге резко выражен - большая печень, постоянные периферические отеки. Одышка и тахикардия носят постоянный характер и весьма выражены и в покое.

III стадия характеризуется максимальным развитием всех признаков, наблюдаемых при II Б стадии. Нарушены функции всех органов, в которых существует тенденция к наступлению необратимых вторичных изменений в виде дистрофий и фиброза. В связи с этим и в результате общею истощения организма эта стадия называется дистрофической.

Лечение сердечной недостаточности.

Задача лечения состоит в устранении причины, улучшении функции миокарда и редуцировании глубоких циркуляторных и гуморальных расстройств. Еще с самого начала необходимо выяснить причину сердечной недостаточности, чтобы лечение было адекватным. Так, например, с сердечной недостаточностью, вызванной желудочковой тахикардией, можно справиться только путем назначения подходящего антиаритмического лечения (лидокаин; дигиталисовые глюкозиды противопоказаны). Сердечную недостаточность при транспозиции крупных сосудов у новорожденного можно преодолеть только с помощью баллонной септостомии предсердий.

Лечение сердечной недостаточности комплексное и включает: медикаментозные средства (кардиотонические, диуретические, седативные и в зависимости от этиологии - противоинфекционные и противовоспалительные), кислородотерапию, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, режим психо-физической активности, диетическое питание и тотальные или паллиативные оперативные коррекции сердечных и сосудистых деффектов.

Кардиотоники.

Дигиталисовые глюкозиды остаются основным кардиотоническим средством при лечении сердечной недостаточности. Экспериментально подтверждено преимущественно систолическое действие дигиталиса. Действие через вагус - второстепенное. Считается, что первичное действие связано с более эффективным использованием энергии высокоэргических фосфатных АТФ- и КФ-соединений. Угнетающее действие на К-Na-насосную систему появляется при более высоких концентрациях дигиталисовых глюкозидов.

Новые данные объясняют повышенную контрактильную способность с потенцированием связи возбуждение - контракция путем увеличения концентрации ионизированного кальция в эндоплазме миокардиальной клетки.

Три дигиталисовых глюкозида (дигитоксин, ланатозид С и дигоксин), в настоящее время используемых в чистом виде, имеют различные фармакодинамические качества - абсорбция, латенция, период максимального действия, кумуляция и элиминация.

Дигитоксин характеризуется замедленным действием и весьма выраженными кумулятивными свойствами. Применяется для продолжительного лечения и для медленного насыщения у детей более старшего возраста. Глюкозид лананозид С обладает подобным строфантину быстрым действием и слабой кумуляцией. Это хорошее средство для лечения острой сердечной недостаточности, для быстрого и медленного насыщения, но используется также и в качестве поддерживающей терапии у маленьких детей. Диагоксин занимает промежуточное место между дигитоксином и ланатозидом С, но по своим фармакодинамическим качествам более близок к ланатозиду С, поэтому дозируется таким же образом. Бета-метилдигоксин (Lanitop) имеет почти 100% резорбцию при оральном применении и очень хорошо переносится новорожденными и грудными детьми. Короткий латентный период, возможность орального применения и продолжительный период максимального действия утвердили практически предпочтение препаратов ланатозида С, дигоксина и Р-метилдигоксина в качестве, насыщающего лечения перед строфантином. Использование последнего остается правомерным в тех случаях, когда существует сверхчувствительность к препаратам дигиталиса и при сверхострой сердечной недостаточности (кардиогенный шок!). В связи с более слабым вагусным действием строфантину отдается предпочтение при значительной аортальной недостаточности и состояниях брадикардии.

В современной практике дигиталисовые препараты применяют в начальном периоде быстрого или медленного насыщения с последующим поддерживающим лечением. Дозировка у детей от 1 до 24 мес. более высока в связи с относительно большой массой сердца и лучшей переносимостью дигиталисовых глюкозидов. Выбор медикамента, способ применения и доза зависят от остроты развития сердечной недостаточности, характера сердечного заболевания и ожидаемого действия.

Так, например, при диффузных воспалительных изменениях миокарда чувствительность к дигиталисовым глюкозидам повышена и терапевтический и токсический порог очень близки или сливаются.

Быстрая дигитализация внутривенным путем необходима при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях, предсердном трепетании и выраженных тахи-формах предсердного мерцания, а также и при других формах острой сердечной недостаточности. Она должна проводиться в больничной обстановке и под строгим контролем, включающим и ЭКГ. При отсутствии удовлетворительного действия последнюю дозу можно осторожно повторить с интервалом в 8-12 ч в следующие сутки.

В практике очень часто применяют медленное дигиталисовое насыщение в продолжение 2-4 дней (в зависимости от полученного лечебного действия).

Медленное насыщение может быть проведено парентерально или перорально, а у детей грудного возраста с сердечной недостаточностью оно, как правило, проводится парентерально.

После насыщения переходят к поддерживающему лечению, продолжительность которого зависит от причины сердечной недостаточности и может составлять много месяцев и лет. Для детей более старшего возраста чаще используются препараты дигитоксина - они больше кумулируются. Как правило, предвидят перерыв 1-2 дня в неделю. При симптомах дигиталисовой интоксикации лечение временно прекращают и назначают атропин и соли калия.

Противопоказаниями к назначению дигиталисовых глюкозидов являются: сверхчувствительность к ним, наличие желудочковых пароксизмальных тахикардии, трепетание и мерцание желудочков, атриовентрикулярные блокады I и II степени.

Противопоказано одновременное внутривенное введение препаратов дигиталиса и кальция, вызывающее проявление острого токсического действия дигиталисовых глюкозидов.

Диуретики

Их задача - уменьшить объем интерстициальной жидкости, т.е. ликвидировать отеки главным образом путем уменьшения задержки натрия. Практическое применение имеют преимущественно те препараты, которые блокируют реабсорбцию Na, CI и воды в почечных канальцах. После ликвидации отечного синдрома диуретики можно использовать для поддерживающего лечения, назначая их один раз в 7-10 дней

Диуретики, содержащие ртуть, токсичны, поэтому в настоящее время не используются Группа салуретиков позволяет продолжительное пероральное применение, но действие их непостоянное Более сильным действием обладает хлорталидон (Hygrotom, Saluretin) Фуросемиды и этакриновая кислота обладают быстрым и эффективным действием, дают сравнительно наибольший водный диурез, поэтому им отдают предпочтение перед остальными современными диуретиками, но следует помнить, что они одновременно вызывают и значительный салурез, в том числе и калийурез Спиролактоны (Aldacton А) - антагонисты альдостерона и периферические ингибиторы минералкортикоидов Их действие медленное и само по себе слабое, поэтому их комбинируют с другими диуретиками, которые на фоне действия альдактона А усиливают и удлиняют свое диуретическое действие

Известно, что со временем действие диуретиков исчерпывается в результате самоблокирования. Замена одного препарата другим или комбинирование их (напр. хлорталидона с фуросемидом) приводит к повышению диуреза, так как они имеют различные интимные механизмы действия. Действие их зависит от биохимизма, соотв. от кислотно-щелочного состояния крови. Так, например, фуросемиды оказывают самое сильное действие при ацидозе, а ацетазоламиды и хлортиазид - при алкалозе.

С увеличением диуреза нарастает выделение ионов Na, С1, К, Са и Р. Особенное значение имеет потеря К, которая играет роль в проявлении побочных действий дигиталисовых препаратов. Принимая это во внимание, рекомендуется назначение KG по 0,10 г/кг массы тела в день через рот или внутривенно в продолжительной капельной инфузии (никогда струйно!) 2-3 мэкв К/100 мл 5% раствора глюкозы (0,3-0,4 мэкв К в час!). Больные должны обязательно получать калий во время насыщающего дигитализирования и в дни получения диуретика. Противопоказано одновременное назначение солей калия и спиролактонов, так как они блокируют выделение калия почечными канальцами и вызывают гиперкалиемию. При лечении диуретиками необходим периодический контроль за содержанием сывороточных электролитов и ЭКГ, отражающих электролитные изменения в тканях.

Другие медикаменты.

Витамины В,, В₂ и С и препараты аденозинтрифосфат (Atriphos) улучшают обмен в миокарде и показаны при лечении сердечной недостаточности.

Ацидоз следует корригировать, так как он увеличивает явления сердечной недостаточности и на его фоне действие кардиотонических средств понижается.

В качестве седативных средств у возбужденных детей с сердечной недостаточностью и при диспноэ показаны: Chlorazin - 0,5-1,0 мг/кг массы тела. Diazepam (Faustan) - 0,2-0,3 мг/кг массы тела, и Dropyridol (особенно для седативного воздействия на дыхательный центр) - 0,05-0,10 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно. Морфин и морфиновые производные противопоказаны в раннем детском возрасте.

Не следует забывать, что кислородная терапия - лучшее седативное средство. При сердечной недостаточности у детей лучше всего помещать их в кислородную палатку (33-35 объемных % 0₂ с влажностью 50-70% и скоростью подачи 3- 6 л/мин). Во избежание развития отека легких прибегают к гипербарической кислородной терапии.

Режим и диетолечение.

Ребенок с сердечной недостаточностью переводится на ограниченный режим психофизической активности в зависимости от степени сердечной недостаточности. При тяжелых стадиях (ИБ и III) детей оставляют на постельном режиме. При сердечной недостаточности у детей трудного возраста пользуются кроватками, позволяющими приподнять туловище и головку под углом в 60° по отношению к горизонтально расположенным ножкам.

При современном лечении нет необходимости в строгой диете, состоящей из однообразной пищи (молочная, картофельная и др. диеты), при которой ребенок теряет аппетит и отказывается от еды. Назначают диету с умеренным ограничением калорийности, белков и соли. Ограничивают прием трудно перевариваемой пищи, раздражающих приправ и газированных соков.

С установлением сердечной недостаточности проводят все необходимые исследования, позволяющие уточнить ее этиологию и провести казуальное лечение.

Врожденные мальформаций сердца и крупных сосудов, приобретенные пороки сердца оперируют в оптимальные сроки. В настоящее время существует тенденция к оперированию их как можно раньше, с тем, чтобы предотвратить развитие необратимых изменений в органах, связанных с нарушением циркуляции.

Особенности лечебного плана при отдельных формах острой сердечной недостаточности

1. Тотальная острая сердечная недостаточность:

а. Быстрое насыщение препаратами ланатозида С, дигоксина или строфантина.

Примечание. Противопоказаны при желудочковых тахикардиях, при которых назначают Lidocain (Xylocain) по 1 мг/кг массы с 10 мл 5-10% раствора глюкозы медленно внутривенно или Ajmalin по 1 мг/кг массы тела тоже внутривенно или Amiadarone (Cordarone) по 5 мг/кг массы тела.

б. Кислород.

в. NaHCOi - против ацидоза.

г. При очень низком артериальном давлении, неподдающемся лечению, используют Р-адренергические средства (адреналин и норадреналин противопоказаны!): Isoprenalm (Aludrin) или Orciprenalin (Alupent) по 0,01 мг/кг массы тела с 10 мл 5-10% раствора глюкозы медленно внутривенно или Dopamin в продолжительной капельной инфузии по 2,5-3.0 мкг в минуту до восстановления артериального давления.

2. Кардиальная астма и угрожающий отек легких;

а. Кислород (по возможности под давлением).

б. Диуретик (фурантил внутривенно).

в. Кардиотоник (препараты ланатозида С, дигоксина или строфантина) -'Л-Л дозы для быстрого насыщения, внутривенно.

г. Дропиридол.

д. Урбазон - 1,5-2,0 мг/кг массы, внутривенно.

3. Тампонада сердца:

а. Обезвоживание с помощью фурантрила внутривенно; при неуспешности - пункция.

б. Кардиотоник - дозы для насыщения после обезвоживания и облегчения состояния, связанного с тампонадой.

4. Острая сердечная недостаточность при полной атриовентрикулярной блокаде:

а. Алупент.

б. Атропин.

В. Транспортирование в центр по интенсивной терапии

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова