Врожденная недостаточность иммунной системы

М- Братанов, Здр. Станчев

Иммунная система состоит из многих звеньев, нарушение которых может вызвать иммунную недостаточность (ИН). Большая часть врожденных иммунодефицитных заболеваний проявляется в детском возрасте и создает значительные диагностические и лечебные трудности в работе педиатров. Наиболее часто эти заболевания бывают обусловлены генетически, но некоторая часть их связана с повреждением иммунной системы плода во время его внутриутробной жизни.

Классификация ВОЗ.

В первую группу входят заболевания, связанные только с дефектом В-клеток: сцепленная с полом агаммаглобулинемия Bruton, транзиторная гипогаммаглобулинемия, иммунная недостаточность, сцепленная с Х-хромосомой и с гипериммуноглобулинемией М и пр.

К второй группе относится состояние иммунной недостаточности с дефектом только Т-клеток: гипоплазия зобной железы (синдром Ди Джорджи), эпизодическая лимфоцитопения и пр.

В третью группу включены заболевания с одновременным пораженцем В- и Т-клеток: иммунная недостаточность с гипергаммаглобулинемией или без нее, иммунная недостаточность с атаксией-телеангиэктазией (синдром Луи-Бара), с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискотта - Олдриджа), с тимомой и пр.

В четвертую группу вошли те состояния иммунной недостаточности, при которых одновременно поражены В-, Т- и стволовые клетки: иммунная недостаточность с генерализованной гипоплазией кроветворной системы, тяжелая, комбинированная иммунная недостаточность, сцепленная с Х-хромосомой и пр.

В последнюю, пятую группу включены неквалифицированные выше состояния иммунной недостаточности.

Практически описание врожденных состояний иммунной недостаточности можно ограничить тремя главными группами: дефекты фагоцитоза, недостаточность клеточного и гуморального иммунитета (Т-, В- и стволовые клетки) и нарушение функций комплементарной системы.

К врожденным дефектам фагоцитоза относится большая группа заболеваний. Сюда входят в основном нарушения функций гранулоцитов и родственных им клеток: хроническая идиопатическая нейтроцитопения с лимфоцитозом (эссенциальная доброкачественная гранулоцитопения, поражающая часто недоношенных детей), аутосомно-рецессивно наследуемый агранулоцитоз (Kostmann), начинающийся в раннем грудном возрасте и заканчивающийся смертью ребенка от интеркуррентных бактериальных инфекций в первые годы его жизни; другие, более редкие формы врожденной нейтроцитопении. Сюда относятся и нарушения функций гранулоцитов - например, нарушения хемотаксиса, врожденные нарушения опсонизации, синдром дегрануляции (врожденный дисфагоцитоз), проявляющийся септическим гранулематозом, синдром Чедиака - Хигаси, дефицит миелопероксидазы в нейтрофильных клетках, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в нейтрофильных лейкоцитах, врожденная гипоплазия селезенки и пр.

Во вторую группу иммунной недостаточности могут быть включены дефекты гуморального и клеточного иммунитета (связанные с Т-, В- и стволовыми клетками), из которых следует упомянуть: 1. Синдром тяжелого комбинированного иммунного дефекта с нарушением клеточного иммунитета и образования антител (ретикулярная дисгенезия, швейцарский тип нарушения клеточного иммунитета и образования антител, отсутствие аденозиндезаминидазы) и пр. 2. Гипоплазия тимуса, 1. синдром Ди Джорджи,. 3. Отсутствие пуриннуклеозидфосфорилазы. 4. Синдром атаксии-телеангиэктазии. 5. Тимома с иммуннодефектным синдромом, инфантильная полово сцепленная агаммаглобулинемия и пр.

К третьей группе относятся состояния иммунной недостаточности, связанные с дефектами комплементарной системы.

Клиника состояний иммунной недостаточности чрезвычайно разнообразна, от смертоносных тяжелых симптомов, вызванных чаще всего перенесенными инфекциями или вакцинациями, до умеренных и легких рецидивирующих и трудно распознаваемых болезненных явлений. Состояния этой недостаточности являются одной из немаловажных причин ранней детской смертности.

Хорошо собранный личный и семейно-родовой анамнез, внимательное наблюдение и обычные клинические и лабораторные исследования позволяют дифференцировать нормальную иммунную реакцию от реакции неполноценной и дефектной.

В семейном анамнезе больных с иммунной недостаточностью часто имеются сведения о заболеваниях тяжелыми рецидивирующими воспалениями кожи и слизистых, дыхательных и пищеварительных путей (отиты, бронхопневмонии, энтериты, пиодермии, кандидозы, септические процессы и пр.). Для дефицита В-лимфоцитарной системы характерны бактериальные инфекции, вызванные пневмококками, стрептококками, менингококками. У больных с дефицитом Т-системы чаще развиваются вирусные, грибковые и микобактериальные инфекции. У детей с дефицитом Т-системы вирусные инфекции протекают в тяжелой форме. При иммунной недостаточности дети трудно переносят противовирусные и противобактериальные вакцинации, которые в некоторых случаях могут вызвать смертельный исход.

При дефиците гуморального иммунитета бактериальные инфекции появляются во втором полугодии, а при дефиците клеточного иммунитета грибковые и вирусные инфекции развиваются вскоре после рождения.

Необходимо точно установить инфекционный возбудитель с помощью обычного бактериологического, а позднее вирусологического и профилированного микробиологического и серологического исследований.

При клиническом осмотре педиатр в состоянии определить локализацию процесса. Если всегда поражается один и тот же орган, говорят о монотопной инфекции, когда же в процесс вовлекается несколько органов или систем - о политопной инфекции.

Для ранней диагностики иммунной недостаточности следует использовать клинические и лабораторные методы, характеризующие первичный иммунный ответ при Начальном появлении воспалительной реакции. Сюда относятся методы определения общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови (лимфопения является ранним признаком поражения Т-системы), СОЭ, С-реактивного протеина, тестирование фагоцитарной функции (фагоцитарный индекс, NBT-тест - Nitroblau-Tetrasolum Test), измерения специфических лейкоцитарных энзимов и пр.

В более поздней фазе иммунного ответа существенное значение имеют методы определения селективной количественной и качественной активности Т- и В-лимфоцитов. Здесь следует указать на некоторые методы оценки клеточного иммунитета, например рентгеновского исследования тимуса, биопсии лимфатических узлов для оценки состояния тимусзависимых клеточных зон, кожных проб с препаратами, индуцирующими реакцию сверхчувствительности замедленного типа (туберкулин, кандидин и др.). Применяются in vitro методы определения абсолютного числа Т-лимфоцитов (посредством теста исследования спонтанного образования розеток с бараньими эритроцитами, способности Т-лимфоцитов к властной трансформации с неспецифическими активаторами) и др.

Для оценки гуморального иммунитета у больных с иммунной недостаточностью применяют также ряд методов (например, биопсию лимфатических узлов для определения тимуснезависимых клеточных зон и плазматических клеток, биопсию костного мозга, иммунизацию убитыми вакцинами и определение титра специфических антител). In vitro применяют методы качественного и коли чественного определения сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, методы определения абсолютного числа В-лимфоцитов, способности лимфоцитов к бластной трансформации под влиянием тимуснезависимых антигенов, цитотоксичности лимфоцитов и пр. Разработаны также и методы культивирования in vitro лимфоцитов новорожденных и определения их способности вырабатывать иммуноглобулины.

При лечении иммунной недостаточности следует исходить из уровня поражений на отдельных этапах и в отдельных звеньях иммуногенеза. За последние десятилетия были осуществлены первые достижения восстановительной и заменителыюй иммунотерапии, трансплантация костного мозга, трансплантация тимуса, использование тимузина (гуморального фактора вилочковой железы) и др. При частом применении на практике симптоматических средств (антибиотиков, сульфаниламидов, иммунодепрессантов, кортикостероидов), обладающих иммунодепрессивным действием, можно вызвать увеличение иммунного дефицита .

Сообщены случаи выращивания новорожденных детей с иммунной недостаточностью в специальных палатках с гнотобиологическими условиями, защищающих их от инфекционных заболеваний.