Нефробластома (Опухоль Вильмса)

Н. Дончева, П. Петров

Она описана впервые Вильмсом в 1899 году. Это эмбриональное новообразование, развивающееся в некоторых случаях в мальформативных почках или сочетающееся с другими аномалиями развития. Гистологически распознают следующие формы: 1. С неблагоприятной гистологией (очаговая и диффузная анаплазия и саркоматозный вариант). 2. С благоприятной гистологической картиной (все остальные гистологические формы). 3. С неуточненной гистологией.

При поставленном диагнозе „опухоль почки" всегда прежде всего следует думать о нефробластоме. Наряду с нейробластомой это наиболее частые злокачественные опухоли в брюшной области у детей. Нефробластома встречается у плода, новорожденного, ребенка грудного и раннего детского возраста. Она одинаково часто поражает каждую почку, а в 4,4% - имеет двустороннюю локализацию. Описаны случаи, когда она развивается по соседству с почкой. Различают следующие клинические стадии: I стадия - опухоль ограничена в почке и вполне возможно ее удаление; II стадия - опухоль распространяется за пределы почки, но также вполне устранима; III стадия - опухоль не вполне устранима, имеются негематогенные метастазы в брюшной полости; IV стадия - с наличием гематогенных метастазов в легкие, печень, кости и др.; V стадия - обоесторонняя нефробластома.

Клиника.

В начале заболевания клинические проявления не характерные. Затем появляется субфебрильная температура, отсутствие аппетита, похудание, побледнение кожных покровов. Реже наблюдают у детей беспокойство, капризность, боли в брюшной области, рвоту и запоры. Боли из брюшной области могут иррадиировать к половым органам, нижним конечностям или грудной клетке. Макроскопическая гематурия отмечается в 10 -25% случаев, а микрогематурия - в меньшем проценте. Нехарактерная начальная микросимптоматика нередко приводит к случайному выявлению опухоли во время купания ребенка матерью или при осмотре врачом. По мере роста опухоли живот увеличивается и выступает вперед, в стороны и вниз. Нефробластома проникает в противоположную сторону живота или в малый таз, а верхний край опухоли нельзя ограничить. Поверхность новообразования гладкая или узелковая, консистенция - плотноэластическая, твердая или имеются участки размягчения. Опухоль неболезненная и при дыхательных движениях неподвижная. Иногда можно обнаружить коллатеральную венозную сеть на животе и на расширенной в своей нижней части, как бочка, грудной клетке. На более поздних стадиях ввиду высокого положения диафрагмы развивается диспнеический синдром. В результате придавливания, которое оказывает опухоль, в некоторых случаях появляется пупочная грыжа, варикоцеле, гидроцеле, отеки мошонки или нижних конечностей. Асцит развивается редко, и то в терминальной стадии. Нефробластома нарастает очень быстро. Иногда клинически это выражается картиной острого живота вследствие самой опухоли и вторично наступившей геморрагии. Селезенка и печень не увеличены, периферическая полиадения отсутствует. Гипертония, по данным различных авторов, наблюдается в 20 - 95% случаев. Она объясняется ишемией почечной паренхимы, вторично наступившими воспалительными процессами, сдавливанием артерий, тромбозом вен или выделяемыми самой опухолью прессорными веществами. Интересен факт нормализации гипертонии после хирургического удаления заболевшей почки или после радиотерапии и ее появления после развития метастазов или при рецидивах. При компрессии спинного мозга наступают парапарезы, радикулитные боли и затруднения при мочеиспускании, слабость в нижних конечностях, трудности при ходьбе и стоянии.

При анализе устанавливается гипохромная анемия. Количество лейкоцитов колеблется, а на более поздних стадиях наступает лейкоцитоз. Встречается также полинуклеоз или лимфоцитоз. СОЭ нередко увеличена. Исследование мочи обычно не дает изменений. Редко обнаруживают гематурию, легкой степени альбуминурию или лейкоцитурию. Функция почек не нарушена и функциональные пробы нормальные. Наблюдают укорочение полоски Вельтмана, небольшое увеличение глобулиновых фракций, гипокалиемию. В сыворотке больных с опухолью Вильмса выявлены мукополисахариды.

Для диагноза важное значение имеют обзорная рентгенография брюшной области и особенно контрастная урография, при помощи которой проверяется функция непораженной почки. Противопоказаниями к проведению последней являются высокая азотемия, тяжелые поражения печени и чрезмерная чувствительность к йоду. Тень почки увеличена, плотная деформированная и смещенная. Кишечник смещен книзу и медиально в противоположную сторону. Обнаруживают изменения в почечных чашечках, которые при этом бывают смятыми или структура их изменена. Лоханка сдавлена или смещена. Мочеточник смещен в медиальном направлении и образует вогнутую в латеральном направлении дугу. Примерно в 10% случаев пораженная почка „немая" и не выделяет контрастного вещества. Очень редко в паренхиме почек обнаруживают кальцификаты. Нижняя венокавография необходима во всех сомнительных случаях для уточнения диагноза. Ретроградная урография становится необходимой, когда пораженная почка „немая". Проведение ретропневмоперитонеума в сочетании с венозной урографией и томографиями почек необходимо при трудных диагностических случаях. Реновазографию проводят в случаях с опухолью небольших размеров, которую нельзя выявить иными способами. Во всех случаях следует проводить рентгенографию легких, ввиду частого метастазирования в них нефробластомы. Во время постановки диагноза в 15 - 30% случаев обнаруживают метастазы в легкие. Они чаще всего расположены по периферии и в 60% случаев бывают множественными. Сцинтиграфия печени позволяет уточнить локализацию, размеры и количество возможных метастазов в печени. Компьютерная томография - важный диагностический метод выявления первичной опухоли и метастазов. Нефробластома дает метастазы по лимфовому пути чаще всего в регионарные лимфатические узлы, гематогенным путем - в легкие и печень. Реже поражаются мозг, кости, глазное яблоко, щитовидная железа, яички и мочевой пузырь. Опухоль может распространиться по соседству в паренхиму почек, околопочечную ткань, соседние кровеносные сосуды и органы. При компрессии спинного мозга показана миелография.

Дифференциальный диагноз включает: невробластому, исходящую из надпочечника или брюшных симпатических ганглиев, рак почки, лейкемические инфильтраты в почках, локализованную в брюшной полости лимфому, гепатобластому, овариальные опухоли, тератомы, почечные кисты, гидронефроз, гамартому почки, ангиомы и полипы в органах выделительной системы, двойную почку, мезентериальные кисты и кистыдубликатуры, тромбоз почечной вены у новорожденного, туберкулез у детей более старшего возраста, гепатоспленомегалпю при болезнях крови и обмена веществ.

Диагноз ставят на основании следующих клинико-параклинических критериев: боли в животе, опухоль, фебрильность, гематурия, изменения общего состояния, дигестивные нарушения, гипотрофия, синдром, гипертония, результаты ректального осмотра, внутривенная урография, нижняя венокавография, рентгенография грудной клетки в прямом и боковом положении, гемограмма, СОЭ, уровень мочевины и крови, протеинурия.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования: артериографию почек, сцинтиграфию печени и почек, рентгеновское и изотопное исследование скелета, компьютерную томографию.

Прогноз хороший при своевременно поставленном диагнозе и правильном проведении лечения, особенно у детей в возрасте до одного года.

В настоящее время достигается двухлетняя ремиссия в 80% случаев и выживание больных в течение двух лет - в 90%. При двусторонней опухоли двухлетние ремиссии достигнуты в 72% случаев. Около 90% умерших детей погибают в первые два года. Особенно важную роль играет диспансеризация детей и прослеживание функционального состояния другой почки и осмотр легких для выявления метастазов. Прогноз ухудшается в связи с метастазами и гематурией.

Лечение зависит от гистологической формы, клинической стадии, возраста ребенка и активности злокачественного процесса. Точная патоморфологическая идентификация требует решения вопроса - не имеет ли места мезобластная нефрома. Последняя составляет около 50% всех опухолей на первом году жизни детей, распространяется только локально и не дает метастазов: прогноз ее хороший. Непосредственно после определения диагноза при ранних клинических стадиях проводят по спешности трансабдоминальную операцию, чтобы хорошо осмотреть брюшную полость и определить клиническую стадию опухоли. Особенно важно наметить зону, подлежащую послеоперационной радиотерапии. При неметастазировавшей опухоли лучшие результаты дает применение сочетания актиномицина Д (АД) с винкристином. Пятидневные курсы лечения АД, в дозах по 15 гамм/кг массы тела, но не более 500 гамм в день, назначают с первого дня после операции, затем на 6-й и 12-й неделе и потом через каждые 13 недель, всего 7 курсов (до 64-й недели). С конца первой недели после операции начинают давать винкристин один раз в неделю, всего в течение 8 недель; затем винкристин дают на первый и пятый день курса лечения АД. В неоперабельных случаях применяют перед операцией винкристин один раз в день через 5 - 7 дней, всего 2 - 3 применения. При метастазах в легких комбинируют применение АД, винкристина, адриамицина и DTIC. При рецидивирующих метастазах в легких в первый день применяют адриамицин в дозе 60 мг/м2 поверхности тела и с 1-го по 5-й день DTIC по 250 мг/.ч2 поверхности тела. Курсы повторяют через интервалы в 3 - 4 недели. Метастазы печени лечат при помощи оперативного лечения частичной резекцией, радиотерапией печени и химиотерапевтическими препаратами - АД и винкристином. В случаях, когда вследствие радиотерапии наступает повреждение печени, необходимо следить за возможным появлением токсических явлений при химиотерапии. При двусторонних формах рекомендуют применять винкристин самостоятельно или в сочетании с радиотерапией. После нефрэктомни назначают АД и винкристин и сочетают это лечение с радиотерапией. При необходимости двусторонней нефрэктомии после нее больного переводят на гемодиализ и направляют на пересадку почек. Сдавливание спинного мозга требует обязательного проведения ламинэктомии и по возможности самого максимального удаления опухолевой массы, применения радиотерапии и изменения в химиотерапии. При множественных метастазах в легких оба легких облучают максимальными дозами до 2000 рад. Если метастазы не исчезнут, дополнительно облучают только сами метастазы. При развитии лучевого пневмонита необходима осторожность при применении АД, так как это может привести к рецидивированию пневмонии. Для контролирования метастазов, помимо винкристина, показан и адриамицин в общей дозе не более 450 мг/м2 ввиду его кардиотоксического эффекта. Профилактически необходимо чаще проводить осмотр брюшной области, особенно в раннем детском возрасте.

ДРУГИЕ ОПУХОЛИ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Рак почки (опухоль Гравитца) встречается редко, в основном в возрасте старше 10 лет. Чаще болеют мальчики. Метастазирует эта опухоль преимущественно в кости и легкие. Очень редко у детей встречается фибросаркома, ведущая свое начало из почечной капсулы. Эволюция исключительно злокачественная. Почки могут быть поражены при лейкемии, лимфосаркоме, нейробластоме, тимоме. Лейкемические инфильтраты диффузные или узловидные, причем первые чаще встречаются у детей. Лимфомы обычно бывают двусторонними. Функция почек при них сохранена и под влиянием лечения размеры почек могут прийти в норму. Редко встречаются злокачественные мезенхимомы.

Первичные злокачественные опухоли почечной лоханки и уретера встречаются очень редко. В этих областях локализуются эпителиома, папиллярная карцинома, саркома. В области мочевого пузыря встречаются преимущественно саркомы (рабдомиосаркома, лейомиосаркома, миксосаркома) и, реже, рак.

Ботриоидная („гроздевидная") саркома чаще всего локализуется в мочевом пузыре. Она встречается у детей грудного и раннего возраста, преимущественно у мальчиков. Клинически она выражается гематурией, болями, нарушением мочеиспускания и позднее наступает обтурационный синдром, гидронефроз или уринарный сепсис. Болезнь быстро эволюционирует и обычно не достигает стадии метастазирования.

Прогноз плохой.

Дифференциальный диагноз охватывает папиллому, полипы, гемангиому, фиброму, фибромиому, миому, нейрофибромиому, дермоидные кисты, доброкачественные миксомы, тератому, доброкачественную мезенхимому и др.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова