Преобладающие психогенные невротические реакции

К. Цафаров

В детском возрасте часто наблюдаются психогенные невротические реакции, которые преобладают, а иногда и исчерпывают клиническую картину заболевания. В этих случаях некоторые авторы считают возможным, хотя и условно, говорить о моносимптомных неврозах. Однако при подобном исследовании этих детей отмечается наличие и других симптомов невроза, хотя и более общего характера и слабой выраженности, таких как раздражительность, утомляемость, плохой сон и т. д. Поэтому не следует выделять моносимптомные неврозы в самостоятельную форму. К преобладающим психогенным невротическим реакциям относится группа реакций с соматовегетативными расстройствами, расстройствами сна, двигательной деятельности, речи и наличием „реакций протеста".

ПСИХОГЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ („ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ")

Психогенная (нейрогенная) анорексия. Наиболее частыми причинами этого страдания являются сильный испуг, неправильное кормление, изоляция ребенка от семьи, ревность к новорожденному брату или сестре, ошибки воспитания, насильственное кормление, кормление с рассказыванием сказок, запугиванием и др. Отсутствие аппетита у грудного ребенка и у маленьких детей проявляется отказом принимать пищу, при этом ребенок сжимает губы, отворачивает голову при попытке дать ему пищу, выплевывает ее, появляется рвота.

Anorexia mentalis у детей в пубертатном возрасте описывается как самостоятельный синдром также и под названием „истерическая анорексия", „психоэндокринная кахексия" в период полового развития. Она является особой формой затянувшегося реактивного состояния пубертатного периода.

Причинами являются обычно „слабые" по силе раздражители, травмирующие психику, например, шутливые замечания о том, что ребенок „очень потолстел".

Клиника.

Отказ от еды с целью похудения, а не в связи с отсутствием аппетита. Дети постепенно уменьшают количество принимаемой пищи, игноируя, прежде всего, жирную пищу, затем пищу, содержащую белки, и, в конце концов, начинают питаться преимущественно малыми количествами углеводов - конфетами, мороженым, фруктами, сахаром. Страдающие этим недугом дети, иногда, кроме ограничения в еде, предпринимают дополнительные меры для похудания - физические напряжения, рвотные и очистительные средства. В отдельных случаях, чтобы выглядеть более худыми, они носят всегда более темную одежду и специальные резиновые пояса. Резкое снижение питания приводит к соматическому ослаблению и появлению признаков авитаминоза и дистрофических изменений. Вопреки соматическому ослаблению, дети длительное время остаются бодрыми, энергичными и исполняют спои школьные обязанности и общественные поручения. Этот синдром наблюдается преимущественно у девочек и имеет затяжное течение - до 1-2-х лет, а иногда и более.

Нозологический характер синдрома дискутабелен. Одни авторы рассматривают его как затянувшуюся невротическую реакцию, другие, как психопатическую, третьи связывают его с эндокринной перестройкой и нарушениями в гипофизарно-диэнцефалической системе. В ряде случаев психогенная анорексия в пубертатном возрасте рассматривается как начальный этап шизофрении или меланхолическая фаза маниакально-депрессивного психоза.

Лечение.

У маленьких детей необходимо выяснить причину анорексин и при возможности устранить психотравму: установить контакт с близкими по вопросу травмирующих моментов, ввести систематический щадящий режим питания. При упорных случаях потери аппетита рекомендуется определить ребенка в детский коллектив, где дети едят с аппетитом.

При лечении анорексии пубертатного возраста следует попытаться рассмотреть синдром в аспекте данной нозологической единицы. Если речь идет о затянувшемся невротическом синдроме, необходимы психотерапия и убеждеие; при усугублении заболевания, резком похудании - лечение в психиатрической клинике инсулином, пиротерапией аминазином.

Психогенная (невротическая) рвота и тошнота (привычная рвота).

Рвота „по привычке" обычно связана с потерей аппетита и возникает при подобных же условиях. Сопутствующей причиной рвоты по привычке могут быть безвкусная пища с неприятным для ребенка запахом, а также и ситуации, напоминающие ему об этой пище. Первично рвота наблюдается у детей раннего школьного возраста при нежелании идти в школу, а также и при других отягченных для них ситуаций.

Психогенные (неврогенные) поносы и запоры.

Наблюдаются преимущественно у маленьких детей после внезапного испуга или у детей в начале поступления в школу, трудно приспосабливающихся к учебному процессу.

Encocrrsis.

Дневные и ночные недержания кала наблюдаются при органических поражениях сфинктера, у детей с психопатической конституцией, как невротический синдром, представляющий собой реакцию протеста.

Enursis nocturna.

Этиология разнообразна: наследственное предрасположение, аномалии развития мочевых путей, нарушения периферической и центральной регуляции, психогенные факторы, различные заболевания (эпилепсия, шизофрения, эндокринные заболевания, а также болезни, при которых нарушается водно-солевой обмен, диабет и др.). Психическая травма как причина ночного недержания мочи может быть внезапной и сильной - испуг, или более слабой и более продолжительной. У детей ночное недержание мочи возникает часто при помещении их в детские ясли или детский сад, при неблагоприятной семейной ситуации - частые скандалы, развод, приход мачехи, отчима, а также и при поступлении в школу.

Патогенез. Расстройства регуляции на всех уровнях - от коры головного мозга через подкорку и спинной мозг до периферической иннервации мочевого пузыря в сложной системе безусловного рефлекса мочеиспускания. Разнообразная этиология и сложные патогенетические механизмы ведут к необходимости при постановке диагноза такого невроза - enuresis nocturna, проводить серьезные исследования и дифференциально-диагностическое обсуждение в отношении эпилепсии, шизофрении, эндокринопатин и др. Только тогда следует приступать к лечению.

Лечение психогенной формы ночного недержания мочи заключается в устранении или хотя бы временном удалении ребенка из психотравматизирующей обстановки, урегулировании сна - при поверхностном сне назначаются снотворные, при глубоком - средства, повышающие тонус симпатической нервой системы (малые дозы эфедрина в вечернее время). Необходимо создать уверенность у ребенка в возможность полного его выздоровления, пресечь обидные замечания и запугивания ребенка в отношении его дефекта (он и сам страдает от этого). Хорошо действуют тонизирующие и общеукрепляющие средства. Популярностью пользуется схема лечения enuresis nocturna по Н. И. Красногородскому при соответствующем режиме питания с ограничением жидкостей в вечернее время.

Нервный кашель - возникает после перенесенного коклюша, трахеотомии или другого заболевания дыхательных путей у впечатлительных и возбудимых детей, при тревожном ожидании и неприятных ситуациях. Кашель сухой, лающего характера и, как правило, сопровождается посинением, побледнением и рвотой. Наблюдается также у детей, нежелающих посещать школу, особенно утром, перед тем как идти в школу.

Лечение. Психотерапия, физкультура, общеукрепляющие средства, аминазин 25-50 мг в день.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ВЫРАЖАЮЩИЕСЯ РАССТРОЙСТВАМИ СНА

Ночной страх (pavor nocturnus infantum in somno).

Этиология. Сильные переживания, травматизирующие психику (пожар, скандал, нападение собаки и пр.), особенно если событие происходит вечером или при пробуждении ребенка, чтение, рассказывание, прослушивание по радио или просмотр по телевизору страшных эпизодов перед сном. Ночные страхи возникают более часто у соматично-астенизированных детей и у детей с особой характерологической структурой - „пассивно-впечатлительных" или „астенично возбудимых".

Клиника. Клинически ночной страх проявляется в том, что ребенок во время спокойного сна внезапно вскрикивает, стонет или плачет, приподнимается, пытается встать или поворачивается в постели, глаза его открыты, выражают страх и ужас. Одновременно ребенок покрывается потом, дыхание учащается, появляется тремор. Иногда он произносит отдельные слова или производит движения с целью устранить то, что пугает его, не узнает своих близких, сознание его сильно сужено. Вскоре он пробуждается полностью или без пробуждения успокаивается и засыпает. Характерно то, что эти приступы ночного страха появляются обычно через час-полтора после засыпания. Непосредственными поводами повторения или учащения приступов страха являются инфекционные и другие соматические заболевания, астенизирующие организм.

Невротические ночные приступы страха и сомнамбулизм отличаются от эпилептических приступов большим драматизмом, разнообразием, пониманием переживаемого, урежением и исчезновением при достаточно хорошем физическом и психическом развитии. Страхи и сомнамбулизм эпилептического характера отличаются строгой пароксизмальностью, периодичностью, однообразием приступа, причем у маленьких детей они часто сочетаются с эпилептическими кризисами; с течением времени проявляются и другие признаки эпилепсии.

Лечение. Заключается в регулировании и углублении сна с помощью снотворных, физиопроцедур, правильного режима жизни.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С РАССТРОЙСТВАМИ РЕЧИ

Психогенный мутизм.

Наблюдаются две клинические разновидности - тотальный и элективный (выборочный) мутизм. Тотальный мутизм наблюдается при острых аффективных реакциях и позже может перейти в элективный мутизм, т. е. ребенок начинает говорить, например, только с матерью. Элективный мутизм может возникнуть у маленьких детей как невротическая реакция, например, если отец часто ругает ребенка, он перестает говорить с отцом.

Афония.

Беззвучная речь - наблюдается при аффективных шоковых реакциях.

Заикание (логоневроз).

Возникает под влиянием острых или слабых, но продолжительно действующих психотравмах преимущественно у астеничных детей дошкольного возраста. В основе заикания лежит спазм речевой мускулатуры, сопровождаемый часто спазмами других мышечных групп.

Клиника. Заикание может быть тоническим, клоническим и клонико-тоническим. У таких детей параллельно с заиканием наблюдаются и другие признаки невроза - повышенная возбудимость, раздражительность, Пугливость, отсутствие аппетита, расстройство сна. Напряжение, связанное с заиканием, ведет к вторичной неврологической симптоматике, выражающейся в угнетении, раздражительности, злобе, аффективных взрывах, неуверенности в себе, самоизоляции.

Заикание может быть проявлением подражания, черепно-мозговых травм и других органических мозговых повреждений.

Течение. Заикание - это один из упорных синдромов при неврозах со склонностью к рецидивам.

Лечение. Речевые расстройства необходимо своевременно лечить, так как, с одной стороны, они повторно невротизируют детей, а, с другой, отражаются неблагоприятно на дальнейшем психическом развитии детей. При острой форме расстройства, включительно и при заикании, необходимо обеспечить спокойную обстановку, постельный режим, общеукрепляющие и тонизирующие медикаменты.

При затянувшемся заикании - своевременное обращение за логопедической помощью.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Синдром двигательного облегчения. Возникает под влиянием продолжительно действующих психотравматизирующих факторов, вызывающих перенапряжение преимущественно у астенических детей дошкольного и раннего школьного возраста. Дети с двигательной облегченностью неспокойны, суетливы, импульсивны, совершают множество суетливых движений - непрерывно вертят концы халата и т. д. Одновременно с этим наблюдаются и вегетативные расстройства - гипергидроз, покраснение, побледнение. Синдром двигательного облегчения, кроме психогенных состояний, наблюдается и при органических поражениях мозга.

Тики.

Этиология. Острые и продолжительно действующие психические травмы, как подражание взрослым или приятелям. Чаще наблюдается у детей с психастенической структурой личности, со склонностью к навязчивым действиям, с переживаниями страха, мнительностью, нерешительностью.

Клиника. Тики возникают обычно в возрасте между 3-я и 7-ью годами. Они представляют собой непроизвольные движения группы мышц, напоминающие защитные действия. Чаще всего это мигательные движения, подергивания лицевой мускулатуры, легкие повороты головы или наклоны, отрывистые дыхательно-звуковые движения - покашливание, цокание.

Дифференциация должна проводиться между хореоподобными гиперкинезами и навязчивыми действиями. Первые отличаются от Тикоподобных гиперкинезов тем, что не могут сознательно прерываться и возобновляться.

Течение. Тики наблюдаются продолжительное время, отличаются склонностью к профилированию, рецидивированию и прогрессированию.

Лечение: общеуспокаивающие (тиоридазин), гидротерапия, электротерапия, трудотерапия, психотерапия - в бодрствующем и гипнотическом состоянии.

Навязчивые действия.

По своему характеру они более сложные - вращения вокруг себя, подскакивания, манипуляции с предметами, стучание по столу, плевание или произнесение „значимых" слов, кратких фраз, придавая всему этому ритуальный, защитный характер. Ритуальные движения больные переживают как необходимые элементы адаптации. К навязчивым действиям относится привычка грызть ногти и вырывать волосы.

Онихофагия - навязчивость, выражающаяся в том, что ребенок грызет ногти. Возникает у легко возбудимых детей, обычно в возрасте от 7 до 9 лет. Со временем онихофагия спонтанно исчезает, но иногда сохраняется и до более позднего возрастного периода.

Трихотиломания.

Навязчивое и непреодолимое влечение к выдергиванию волос, обыкновенно на голове, о возможно и на других местах, например бровей. При проглатывании выдернутых волос имеет место трихофагия. В желудке таких детей иногда образуются комки из полос, напоминающих опухолеобразную массу (трихобезуар).

Лечение. Онихофагия и трихотиломания относятся чаще всего к плохим привычкам и не нуждаются в специальном лечении. Необходимо, однако, подчеркнуть, что замечания, напоминания, наблюдения не только не помогают, но еще более невротизируют ребенка и поэтому окружающие близкие должны делать вид, что не замечают у ребенка этого плохого навыка.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ВЫРАЖАЮЩИЕСЯ В ПРОТЕСТЕ („РЕАКЦИИ ПРОТЕСТА")

Психогенные реакции подобного типа наблюдаются только у детей и юношей. Они не имеют специфической клинической картины, и почти все характерные для детского возраста психогенные синдромы могут проявляться по своей сущности как „реакции протеста". Их описывают и как „своеобразные расстройства" поведения - от обычного непослушания до грубых антисоциальных проявлений, которые значительно расширяют границы реакций протеста. К реакциям протеста психогенного характера следует отнести только тс, которые мешают ребенку адаптироваться к требованиям окружающей среды.

Наиболее частыми причинами возникновения психогенных реакций протеста являются следующие: затруднения в школе и семейные неблагополучия - частые недоразумения в семье, разводы, появление мачехи или отчима, усыновление.

Различают две группы реакций протеста - пассивные и активные. Пассивные - проявляются в виде элективного мутизма, анорексии, рвот, запоров, ночного недержания мочи, непроизвольных дефекаций, кашля. Для квалифицирования указанных синдромов как „реакции протеста" необходимо выяснить причины, которые ведут к подобным реакциям („чтобы наказать маму", „потому что мама теперь меня не любит").

Активные реакции протеста более часты и разнообразны. К ним относятся так наз. „взрывные реакции гнева и агрессивные действия к окружающим". Эти виды реакций протеста начинаются непосредственно после неисполнения какого-то желания ребенка и протекают бурно. У самых маленьких детей такая реакция может проявиться в виде аффективно-респираторной судороги, у старших детей дошкольного возраста - в том, что ребенок может раскричаться, расплакаться, лечь на пол, бить ногами, царапаться, драться, бросаться; у детей препубертатного возраста иногда наблюдаются разрушительные действия в отношении предметов, животных, людей. В отдельных случаях протест может проявиться позднее в агрессии по отношению к виновнику. У более старших детей может проявиться физическая агрессия, направленная на „виновника", а у более младших и более слабых детей такая реакция может быть направлена на их вещи - режут на мелкие кусочки одежду, обувь, и выбрасывают их.

Наиболее яркое проявление реакции протеста можно видеть в „патологически агрессивном поведении". Ребенок в таком состоянии непослушен, упорен, груб, дерзок, агрессивен, все делает с целью озлобить, обидеть; все его поведение носит протестующий характер. У школьников реакция протеста выражается в отказе приготовить уроки и ответить на вопросы, чтобы получить плохую отметку, несистематическом посещении школы или специальном пропуске. В других случаях реакция протеста проявляется в виде истерических припадков, когда ребенок не получает удовлетворения па свои просьбы или когда преследует какую-то определенную цель.

При оценке данной реакции как „протеста" необходимо хорошо выяснить причины и мотивировку проявлений подобных реакций.

Лечение состоит в устранении причины или изолировании ребенка от травматизирующей среды, использовании психотерапевтических средств.

ИЗМЕНЕНИЯ ХАРАКТЕРА, НАСТУПАЮЩИЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЙ ВОСПИТАНИЯ

Неблагоприятные условия воспитания ребенка можно разделить на две группы: ошибки воспитания и неблагоприятная обстановка (среда) воспитания. Все это приводит к эмоциональному перенапряжению и истощению нервной системы, включительно до особых извращенных механизмов адаптации к среде, до затянувшихся реактивных состояний, проявляющихся как особенности характера.

Ошибки воспитания.

Воспитание ребенка сложный, продолжительный и трудный процесс, который должен способствовать формированию свободной, гармонически развитой личности, стремящейся к высоким общественным обязанностям, целям и достижениям.

Наиболее частые ошибки воспитания, вызывающие характерологические изменения личности, следующие:

а) воспитание по типу „кумира семейства";

б) воспитание в условиях чрезмерной строгости, контроля и наказания;

в) запущенное воспитание.

Воспитание по типу „кумир семейства".

Это изнеживающее воспитание, при котором, с одной стороны, проявляется излишняя забота о ребенке, а с другой - непрерывное подчеркивание и переоценка его качеств и способностей. Чрезмерная забота и обслуживание ребенка формируют у него такие отрицательные качества, как лень, капризность, зависимость, несамостоятельность и невозможность преодолевать даже небольшие трудности в повседневной жизни. Непрерывное подчеркивание и переоценка его физических и духовных качеств в его присутствии - „самый красивый", „самый умный", будущий „великий музыкант, художник, ученый, гений, защитник и продолжатель чести и славы рода", формируют и закрепляют у ребенка такие качества как эгоцентризм, эгоизм, стремление быть всегда в центре внимания. Такому ошибочному воспитанию подвергаются лети, которые чаще всего являются единственными в семействе, в нескольких родственных семьях и самые младшие в семье.

Воспитание в условиях чрезвычайной строгости, контроля и наказания. Такое воспитание убивает у детей уверенность, инициативу и сильно ограничивает их свободу. Такие дети всегда напряжены, подозрительны, неуверены, несамостоятельны, пугливы, беззащитны. Постоянный страх контроля, наказания и замечаний заставлает их избегать жизнерадостных детских коллективов, они стремятся играть сами и не ищут общения с окружающими. Такие качества развиваются и у детей при непоследовательном, впадающем и обе крайности воспитательных воздействиях.

Лечение состоит в устранении психотравматизирующих факторов и помещении ребенка в условия санатория, организации педагогического воздействия с целью коррекции поведения - воспитание и укрепление активного торможения у агрессивно-возбудимых детей, воспитании в направлении развития качеств инициативности, уверенности у детей с пассивно-защитными реакциями, преодолении представлений у ребенка о его „исключительности" и включении его в коллектив при наличии инфантильных особенностей характера. Обязательна и педагогическая работа с семейством с целью уравновешивания взаимоотношений членов семьи с ребенком. Лекарственные средства - успокаивающие для „агрессивных, возбудимых" и тонизирующие для „пассивных и астенизированных". Однако необходимо подчеркнуть, что лекарственные средства без педагогических воздействий не могут обеспечить необходимый эффект.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова