Наследственные формы нейтропений

Ст. Димитров, Ш Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

Имеются две формы этого редко наблюдаемого заболевания:

а) тяжелый агранулоцитоз с рецессивным наследованием и легальным исходом в раннем детском возрасте - „инфантильный генетический агранулоцитоз" Костманна;

б) доброкачественная нейтропения с доминантным наследованием (синдром Генсслена).

Инфантильный генетический агранулоцитоз

Клинические симптомы улавливаются еще в период новорожденности: хронически или в виде рецидивов протекающие кожные инфекции, не показывающие склонности к нагноению. Иногда возможно образование кожных абсцессов или афтозных язв. Гипертрофия и кровотечение десен, фарингиты, отиты, мастоидиты, генерализированная лимфаденопатия и абсцессы легкого часто дополняют основные клинические симптомы. Вирусные инфекции (паротит, ветряная оспа) обычно протекают без осложнений. Селезенка редко прощупывается. Клиническая картина и гематологические данные в отдельных случаях напоминают картину при моноцитарной лейкемии.

Изменения гематологического статуса весьма характерны. Число нейтрофилов чаще всего ниже 300 в 1 мм³. В периферической крови отмечается реактивный моноцитоз и эозинофилия, обуславливающие нормальное количество лейкоцитов. Костный мозг гипопластичен, но может обладать и нормальным числом клеток. Преобладают клетки с азурофильными гранулами (промиелоциты) при отсутствии элементов нейтрофильной серии. Эта картина отличается от нарушений при хронической доброкачественной гранулоцитопении, при которой существует блокада на уровне палочкоядерных клеток. Количество эозинофилов, гистиоцитов, плазматических клеток, тромбоцитов, а иногда и у-глобулинов увеличено.

Не отмечается нарушений со стороны клеточного и гуморального иммунитета, так же как и фагоцитарной способности и бактерицидной активности моноцитов. Выживаемость трансфузированных гранулоцитов в норме.

Терапия не меняет рокового исхода заболевания. Энергичным антибиотическим лечением сопутствующих инфекций продлевают жизнь. Кортикостероиды эффекта не дают. Профилактическое применение антибиотиков противопоказано. С летальным исходом инфекции могут появиться и в случаях с продолжительностью заболевания свыше 20 лет. Спонтанного выздоровления при этом варианте нейтропении не наступает.

Семейная доброкачественная хроническая нейтропения

Это сравнительно более легкая форма нейтропении, при которой больные доживают до зрелого возраста. В отличие от инфантильного генетического агранулоцитоза здесь наследование доминантное. Заболевание можно обнаружить случайно. Инфекционные осложнения не имеют тяжелого течения. До настоящего времени в литературе описана только одна семья (Hitzig), в которой остались живыми все пораженные болезнью дети.

Нейтропения начинается с грудного возраста. Клеточное содержание костного мозга в норме, но процент метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных клеток значительно снижен.

Ретикулярная дисгенезия (врожденный алейкоцитоз)

Заболевание описано впервые de Vaal и Scynhaeve (1959) у двух мальчиков-близнецов с полным отсутствием лейкоцитов со дня рождения. Больные умирают oт инфекционных осложнений уже в период новорожденности. При гистологическом исследовании наблюдается полное отсутствие в костном мозге миелоидных элементов и лимфоцитов в зобной железе и селезенке. Зобная железа атрофична, количество лимфоцитов в ней весьма незначительно. В лимфатических узлах обнаруживают лить ретикулярные клетки. Некоторые авторы считают заболевание клинической формой классического лимфоцитофтиза Гланцманна, включающего агранулоцитоз с анемией и тромбоцитопенией.

Хроническая доброкачественная гранулоцитопения в детском возрасте

Заболевание выявляется клинически уже в период новорожденности. Обычно диагноз уточняют на первом году жизни. Заболевание не относится к семейным.

Бактериальная инфекция протекает сравнительно легко и редко угрожает жизни ребенка. Клинические симптомы: импетиго, гингивит, изъязвление вокруг гениталий и подкожные абсцессы с различной локализацией. Часты поражения дыхательной системы. Отмечается благоприятное влияние антибиотической терапии на инфекции. В связи с существующей склонностью к инфекционным заболеваниям возможны быстро преходящие лимфаденопагия и спленомегалия.

Гематологическая картина весьма характерна. В периферической крови гранулоцитарный ряд представлен исключительно палочкоядерными формами. Сегментоядерных клеток не обнаруживают. При инфекционных осложнениях или хирургическом стрессе число гранулоцитов повышается, не достигая нормальных величин. В подобных случаях наблюдается максимальный сдвиг влево (миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные клетки). Изменений со стороны гемоглобина и тромбоцитов не наблюдается.

Костный мозг в норме или при повышенном проценте лимфоидных элементов умеренно гипопластичен. Соотношение между миелоидным и эритробластным рядами сохраняется (4:1 до 2:1). Аномалия касается, в первую очередь, зрелых нейтрофильных лейкоцитов. Пролиферативная способность миелоидных клеток в норме, но созревание, по-видимому, нарушено. Предполагается и возможность повышенной периферической секвестрации и деструкции, но доказательств (радиоизотопные исследования на выживаемость лейкоцитов) подобной гипотезы пока нет. Не следует исключать и возможности существования варианта нормальной склонности к относительным нейтропении и лимфоцитозу в первые несколько лет жизни.

Описана и хроническая форма идиопатической нейтропении без костномозговой гипоплазии, спленомегалии или повышенной чувствительности к инфекциям.

Спонтанные ремиссии - обычная эволюция заболевания: они наступают через несколько лег после постановки диагноза.

Наффективный миелопоэз гранулоцитов

Это хроническая нейтропения, при которой способность реагировать нейтрофилъным лейкоцитозом во время инфекции не утрачена. Клиническая картина представляет собой повторяющиеся эпизоды инфекционных заболеваний, начинающихся в грудном возрасте. В гранулоцитарном ряду костного мозга обнаруживают исключительно дегенеративные формы полинуклеаров (сдвиг вправо). Установлено, что освобождаемых костным мозгом гранулоцитов немного и срок их полураспада укорочен.

Патогенетический механизм (интрамедулярное уничтожение нейтрофилов) аналогичен механизму при неэффективном эритропоэзе. Причина этого дефекта не выяснена. Лечение путем введения кортикостероидов, плазмы или удаления селезенки на эволюцию заболевания влияния не оказывает.

Циклический нейтропения

Это семейное заболевание, наследование при котором доминантное.

Речь идет о нейтропеническом синдроме, протекающем циклически в течение 21 дня Нейтропенической фазе, которая длится несколько (2-4) дней, предшествует упадок сил, артралгии и повышенная температура. В тяжелых случаях, протекающих с нейтропенией высокой степени, возможны и изъязвления на слизистой полости рта. Заболевание обнаруживают случайно при исследовании картины крови по поводу сопутствующих инфекций.

Гематологический дефект касается преимущественно нейтрофильных гранулоцитов Во время нейтропенической фазы отмечается компенсаторный моноцитоз с незначительными изменениями со стороны лимфоцитов, эозинофилов, ретикулоцитов и тромбоцитов. Анемический синдром наблюдается обычно при инфекционных осложнениях. Изменения в костном мозге сопровождаются нейтропенической фазой и отличаются наличием матурационной (зрелостной) блокады на уровне падочкоядерных форм.

Кортикостероиды, фолиевая кислота и витамин Вб не меняют циклического хода заболевания То же касается и анаболических гормонов. Лечение антибиотиками показано при сопровождающих нейтропеническую фазу инфекционных осложнениях

НЕЙТРОПЕНИЯ С АГАММАГЛОБУЛИНЕМИЕЙ И ДИСГЛОБУЛИНЕМИЕЙ

Считают, что нейтропения и агаммаглобулинемия являются наиболее частыми причинами рецидивирующих инфекций в детском возрасте. Обе аномалии могут существовать и одновременно.

В некоторых случаях лечение у-глобулином прерывает появление нейтропенических эпизодов. Описана и хроническая нейтропения в сочетании с аномалией в клеточном иммунитете. Допускают, что клеточный иммунный дефицит является результатом повышенного периферического использования нейтрофилов, которое не может быть компенсировано продукцией костного мозга. Гипергаммаглобулинемию часто обнаруживают у больных с хронической нейтропенией. Гранулоцитопению с дефектом клеточного иммунитета наблюдали при ataxia telcangiectatica.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова