Gabr.org (Мед2000.ру)

Нефрология, почки

Позиционная (ортостатическая) протеинурия

Г. Гизов, Г, Бояджиева, Н. Минков, Ст. Чобанова, А. Анадолийска

Наименованием позиционная протеинурия Teisser в 1899 г. назвал протеинурию, которая появляется у людей лишь после длительного хождения или стояния и исчезает после лежания. Ввиду этого ее считают доброкачественным симптомом, чаще всего встречающимся у детей во время пубертатного развития и исчезающим к 20-летнему возрасту.

Частота заболевания одинакова у лиц обоего пола. В 20% случаев оно наблюдается у детей младше 10 лет и более чем в 60% случаев - в возрасте между 10 и 20 годами. Иногда в одной семье заболевание можно установить у нескольких членов семьи.

Патогенез.

Большая часть авторов предполагают, что причина позиционной протеинурии функциональная, вызванная нарушением гемодинамики почек при ортостатизме. В положении стоя у человека вследствие замедленного кровообращения замедляется кровоток в почках и повышается выделение белков через клубочки, а в то же время диурез понижается. Доказано, однако, что гемодинамика почек в положении человека стоя не отличается от гемодинамики у здоровых лиц, у которых никакого белка не выделяется с мочой. Это поколебало мнение о том, что позиционная протеинурия всегда невинное явление. Биопсийные исследования позволили выявить некоторые гистологические изменения в клубочках - очаговое или диффузное утолщение стенки капилляров без поражения базальной мембраны (King, 1959). Позднее такие изменения в гломерулах были подтверждены электронно-микроскопическими и иммуногистологическими исследованиями. Они показали, что приблизительно в 50% случаев с „фиксированной" (постоянной) позиционной протеинурией они гораздо слабее выражены. Клиренсовые исследования показали, что понижение кровотока в почках при вертикальном положении больных имеет большое значение и оно вторично способствует повышенному выведению белков через измененную стенку капилляров. По мнению Robinson (1970), сочетание измененной стенки капилляров и снижение кровотока в почках при ортостатическом положении являются причиной повышенного выведения протеина через клубоки, превышающего нормальный капацитет канальцевой реабсорбции. В горизонтальном положении больных также выделяется белок, но значительно в меньшем количестве, так как кровоток более сильный. Выделенное небольшое количество протеина сразу же абсорбируется полностью в канальцах.

Клиника.

Протеинурию чаще всего обнаруживают случайно - перед прививкой, тонзиллэктомией, по поводу заболевания или при профилактическом осмотре. В исследованной моче, собранной после лежания, содержатся следы протеина или же количество их не превышает физиологическую протеинурию, достигающую максимум до 0,1 г %о. После хождения или стояния протеинурия умеренная, чаще всего от 1 до 2 г %о. У некоторых детей устанавливают более высокую протеинурию, достигающую 4-5 г %о, а после опыта даже 10 г %о, но количество выделенного протеина за сутки всегда умеренное. Других изменений в моче не устанавливают, за исключением наличия отдельных эритроцитов в осадке. Функциональные исследования почек без отклонений от нормы, отеков нет, как нет и азотемии, и гипертонии. Венозная пиелография нормальная. У 50% детей протеинурия исчезает после полового развития, а у других в возрасте старше 20 лет. Наряду с протеинурией обнаруживаются и другие проявления ортостатического вазонефроза (псевдоанемический, быстро меняющийся цвет кожи, положительный симптом Хвостека, головная боль, колики в брюшной области и др.). При биопсии почек в детском возрасте гистологических изменений не выявляют.

Во всех случаях необходимо длительное наблюдение и исследование детей во избежание ошибочного диагноза, который может оказаться фатальным. Это особенно необходимо в тех случаях, когда протеинурия сопровождается изменениями осадка - микроскопической гематурией, лейкоцитурией, уроинфекцией или гипертонией.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо учитывать ряд протеинурии, вызванных различными физиологическими моментами, например, после физической нагрузки, при пальпации почек, при простуде, после солнечного облучения. Необходимо также отличать фебрильную протеинурию застойную протеинурию. При постановке диагноза ортостатической протеинурии следует исключить все формы нефротической протеинурии - при вылеченном остром нефрите, латентной стадии хронического нефрита, хроническом пиелонефрите, при которых протеинурия также может носить характер позиционной.

Лечение.

Надобности в ограничительном пищевом двигательном режиме нет, как не нужны и лечебные средства. У детей с лордозом или сколиозом рекомендуется корригирующая гимнастика.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова