Болезни перикарда

Д. Величкова, П. Нинова, Ил. Бойкинов, Р. Рахнев-а

Перикард покрывает сердце со всех сторон и состоит из двух листков - более нежного внутреннего, или серозного, и более плотного наружного, или фиброзного. Функционально перикард предохраняет сердце от различных сотрясений и стрессовых реакций, регулирует ударный объем и предохраняет от чрезмерной дилатации.

В полости перикарда давление отрицательное, повышение давления выше нуля приводит к тампонаде сердца

АНОМАЛИИ ПЕРИКАРДА

Дефекты перикарда Полное отсутствие перикарда - редкая аномалия Чаще встречаются ограниченные дефекты перикарда, локализующиеся в левой половине сердца, чаще всего в области левого ушка .и ствола легочной артерии Нередко они сопровождаются аномалиями сердца и легких - персистирующим артериальным протоком, недостаточностью трехстворчатого клапана, наличием двухстворчатого аортального клапана, бронхогенными кистами, гипоплазией легких

Клиника У больных, как правило, не наблюдается никаких симптомов Иногда они жалуются на жгучую боль в области сердца, которая объясняется ущемлением левого ушка или легочной артерии дефектом Внезапная смерть, описанная у таких больных, обусловлена ущемлением большей части желудочка дефектом ЭКГ не дает изменений, а рентгенологическое исследование характеризуется необычным выбуханием дуги легочной артерии, точнее левого ушка Диагноз подтверждается ангиографически

Лечение Большинство больных не нуждаются в лечении. При настоятельных жалобах, связанных с частым ущемлением, осуществляется перикардиотомия или вправление

Симптомы выпота в перикард. Наиболее важным симптомом выпота в перикард является ослабление пульсаций сердца и сердечных тонов Левая граница значительно смешается в сторону от верхушечного толчка сердца. Пульс ослаблен, печень увеличена, определяется положительный венозный пульс. Боль в груди и шум трения перикарда, как правило, исчезают при скоплении большего количества экссудата

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагноза. С его помощью можно открыть очень незначительные количества жидкости Увеличение сердца и заполнение ретростериального пространства - один из первых рентгенологических признаков Наличие острого сердечно-диафрагмального угла позволяет отграничить экссудативный перикардит от сердечной дилатации Важное диагностическое значение имеет сферическая форма сердца в лежачем положении и грушевидная в положении стоя, а также отсутствие увеличения сердца при пробе Вальсальвы. Во всех случаях необходимо провести эхографическое исследование, которое имеет решающее диагностическое значение.

ЭКГ указывает на общее понижение вольтажа с плоской Т-волной, особенно в I и левых грудных отведениях

Пункция перикарда преимущественно с лечебной целью проводится осторожно и под контролем ЭКГ даже у тяжело больных грудных и маленьких детей

Симптомы тампонады сердца Тампонада сердца наступает при быстром накоплении жидкости и увеличении давления в полости перикарда. Наиболее характерными проявлениями тампонады сердца являются парадоксальный пульс, малая амплитуда артериального давления, увеличение венозного давления, падение артериального давления, выраженное беспокойство, расширение медиастинальной тени, может наступить клиническая смерть или драматическое оживление после устранения тампонады

Врожденные кисты перикарда Речь идет о доброкачественных образованиях, которые нарастают медленно и выявляются преимущественно рентгенологически. Локализируются чаще всего по правому нижнему краю сердца или в области кардио-диафрагмального угла и не коммуницируют с полостью перикарда Кисты наполнены прозрачной жидкостью, и, как правило, не дают никаких клинических симптомов. Диагноз подтверждается ангиографией и эхографией. Лечение хирургическое

Дивертикулы перикарда Дивертикулы редко встречаются у детей, коммуницируют с полостью перикарда и при рентгенологическом исследовании представляют собой круглую тень изменяющиеся по величине и плотности при изменении положения пациента Локализируются в области правою контура сердца. Считается, что дивертикулы перикарда представляют собой грыжи внутреннего слоя перикарда, проникающие через щель наружного листка. Обыкновенно дивертикулы развиваются после воспалительного процесса. Дивертикулы перикарда не дают симптомов и имеют хороший прогноз Оперативное устранение их необходимо только тогда, когда невозможно отдифференцировать их от других опухолей

ПЕРИКАРДИТ

Воспаление перикарда серьезное заболевание, обусловливающееся различными этиологическими факторами:

1. Острый перикардит: а) септический; б) неспецифицеский (идиопатический, вирусный); в) туберкулезный; г) микотичный.

2. „Коллагеновый" перикардит при: а) ревматизме; б) ревматоидном артрите; в) красной волчанке.

3. Хронический перикардит: а) констриктивный; б) неконстриктивный; в) хронический перикардиальный выпот; г) холестероловый; д) уремический; е) кардиопатический.

4. Гемоперикардит: а) травматический; б) постоперативный.

5. Постперикардиотонический перикардит.

В результате снижения заболеваемости ревматизмом и широкого использования антибиотиков частота септического, туберкулезного и ревматического перикардита значительно уменьшилась. В настоящее время как будто наиболее частой формой является вирусный или идиопатический перикардит; учащаются случаи перикардитов при коллагенозах.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Симптомы серозно-фибринозного (острого) перикардита. Основным симптомом перикардита является острая боль в области сердца, иррадиирующая в плечо и эпигастральную область и успокаивающаяся а вертикальном положении и при нагибании вперед. Она связана с поражением плеврального и диафрагмального перикарда. Остальные участки перикарда глухие, чем объясняется отсутствие боли иногда при больших выпотах. В ряде случаев дети указывают на боль в животе, а иногда может развиться картина, стимулирующая острый живот.

Шум трения перикарда также является основным симптомом. Сила его варьирует в зависимости от положения, слышен во время систолы и диастолы, часто усиливается в вертикальном положении при надавливании стетоскопом. Шум трения часто непостоянен и быстро преходящий, слышен близко к уху.

Другие симптомы (температура, лейкоцитоз и пр.) зависят от основного страдания.

ЭКГ дает характерные изменения, которые зависят от фазы заболевания, что видно из следующей схемы. Острая фаза:

стандартные отведения - ST-элевация в 1, II (III); однополюсные отведения - ST-депрессия в AVR и элевация в AVL; прекордиальные отведения - ST-элевация в V., V,, V₄. Хроническая фаза:

Т-инверсии во всех отведениях, показывающие вначале ST-элевацию.

Острый бактериальный перикардит. Вызывается чаще всего стафилококками, пневмококками и стрептококками. Протекает остро с высокой температурой, тахикардией, тахипноэ, а у детей грудного возраста может развиться картина тампонады сердца. Лечение зависит от вида возбудителя. Локальное лечение антибиотиками зависит от тяжести случая и от опыта больничного заведения. Эффект кортикостероидов спорен. Во всех случаях необходима кислородотерапия. Прогноз неблагоприятен.

Острый неспецифический перикардит (идиопатический, доброкачественный, вирусный). Предполагается вирусная этиология заболевания, хотя она может быть доказана только в небольшом проценте случаев. При доказанных случаях почти всегда речь идет о Коксаки-вирусной инфекции типа В₅ или А. Штамм В₄ вызывает очень редкое сочетание перикардита с интерстициальным миокардитом или энцефаломиокардитом у новорожденных.

Заболевание начинается после катара верхних дыхательных путей, причем температура имеет двухфазный характер и вторая фаза чаше всего сопровождается характерными для острою перикардита симптомами. У грудных детей нарушается сосание, появляются диспноэ, тахипноэ и тахикардия.

Заболевание, как правило, протекает доброкачественно, и ребенок выздоравливает приблизительно за 4 нед.

Лечение. Рекомендуют 2-3-нсдельный постельный режим, аналгетики и в тяжелых случаях - кортикостероиды, кардиотонические препараты.

Хронический выпот в перикард (неконстриктнвный хронический перикардит)

Этиология неясная, но иногда он развивается после острого доброкачественного перикардита или может сопровождать опухоли сердца. Хронический выпот в перикард не характерен для детского возраста. Чаше наблюдается у детей женского пола.

Симптомы те же. что и при выпоте в перикард, к которым нередко прибавляется сердечная декомпенсация, изредка эпизодичные тампонады сердца. Иногда единственным способом устранения выпота является перикардэктомия. В некоторых случаях экссудат содержит большое количество холестероловых кристаллов - „холестероловый перикардит'", но еще не выяснено является ли это самостоятельной болезнью или речь идет о медленном накоплении экссудата, богатого липопротеинами.

Хронический выпот в перикард иногда наблюдается при уремии, микседеме, сердечной декомпенсации, талаессмии и различных кардиомиопатиях Иногда хронический выпот наблюдается как осложнение при некоторых врожденных пороках сердца.

Лечение направлено на основное заболевание, но сочетается с препаратами дигиталиса и диуретиками.

Хронический констриктивный перикардит

Хронический констриктивный перикардит - относительно редкое заболевание в первом десятилетии жизни, но представляет интерес в связи с большими диагностическими и хирургическими возможностями.

Перикард утолщается, и оба его листка (висцеральный и париетальный) срастаются как между собой, так и с подлежащим миокардом. В отличие от так наз. адгезивного перикардита, который является более легкой формой и не нарушает функции миокарда, констриктивный перикардит приводит к небольшому уменьшению систолического опорожнения сердца и к тяжелому ограничению диастолического наполнения желудочков с уменьшением ударного объема и высоким диастолическим давлением

Этиология. Наиболее частой причиной является туберкулезная инфекция. Другие причины: гистоплазмоз и другие грибковые инфекции, гемоперикардит, хронический выпот в перикард.

Клиника. Начало обыкновенно не заметное и характеризуется быстрой утомляемостью и понижением двигательной активности. Постепенно развивается отечный синдром, который у детей может сопровождаться липопротеинемией и стимулировать нефроз. Может развиться энтеропатия с потерей протеинов, приводящая к тяжелой гипоальбуминемии, и отечный синдром еще более увеличивается. Существует умеренное диспноэ, сердце кажется небольшим для такой выраженной декомпенсации с отеками, асцитом и гепатомегалией.

Асцит обыкновенно более выражен, чем отеки конечностей. Существует положительный венозный пульс при застое в шейных венах. Периферический пульс малый, артериальное давление с малой амплитудой. Сердечные пульсации и тоны ослаблены, часто определяется ритм галопа, обусловленный сильным протодиастолическим кликом. Шумы не прослушиваются, а при наличии они не превышают 2/6 степени.

ЭКГ низковольтажная с депрессией ST и Т, особенно в левых грудных точках. Рентгенологическое исследование указывает на ослабление пульсаций, известный легочный венозный застой, а в тяжелых случаях могут быть налицо кальцификаты. Во время катетеризации сердца отмечается при значительно увеличенном давлении в правом предсердии (до вентрикулизации тонометрической кривой) характерное повышение теледиастолического давления в правом желудочке и резкое снижение давления в протодиастоле.

Лечение и прогноз. Рекомендуется хирургическое лечение при уточнении диагноза. Необходима максимальная компенсация и коррекция гипопротеинемии. Операция дает положительные результаты, и прогноз в отношении жизни у оперированных благоприятный, в то время как средняя продолжительность жизни у неоперированных около 5 лет. После операции необходимо продолжительное противотуберкулезное лечение.

Гемоперикард.

Травматический гемоперикард.

Может развиться при травме, хирургическом вмешательстве и катетеризации сердца. Наступает при перфорации сердца или ранении сосуда в полости перикарда, что быстро ведет к тампонаде сердца и картине тяжелого шока. Лечение хирургическое.

Нетравматический гемоперикард.

Может развиться при руптуре артериовенозного свища или после инфаркта миокарда.

Со стороны ЭКГ для диагноза гемоперикарда важно внезапное появление высоких, острых, Т-волн, сочетающихся с депрессией ST.

Постперикардиотомический синдром.

Постперикардиотомический синдром представляет ятрогенную форму перикарда, описанную ранее после митральной комиссуротомии, а затем и при многих других хирургических вмешательствах, при которых вскрывается перикард.

Этиологически считается, что не только кровоизлияние в перикард, но даже само вскрытие перикарда могут привести к этому заболеванию. Открытие аутоантител к сердечной ткани дает основание причислить посткардиотомический синдром к аутоиммунным заболеваниям с хорошим прогнозом.

Клиника. Заболевание проявляется между 2-й и 4-й неделями после операции и сопровождается болью в области сердца, повышением температуры и непродуктивным кашлем. Физикальное исследование показывает наличие шума трения перикарда и плевроперикардиального трения. Рентгенологическое, эхокардиографическое и ЭКГ-исследование характеризуются типичными для острого перикардита изменениями. Существует значительный лейкоцитоз и резко увеличенная СОЭ.

Эволюция. Заболевание доброкачественное, только в единичных случаях приводит к сердечной декомпенсации и констриктивному перикардиту. Течение может быть хроническим (до 2 лет) с выраженной склонностью к рецидивам.

Лечение. Постельный режим и аспирин в обыкновенных дозах являются основной терапией. При тяжелых случаях можно назначить кортикостероиды курсом, продолжающимся не более 4-6 нед

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова