Бактериальные инфекции. Пиодермии

П. Попхристов, М Койчева-Трашлиева

Гнойное воспаление кожи может наступить под влиянием самых разнообразных возбудителей (стрептококки, стафилококки, пневмококки, Bacterium coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris и др.). В клинике под названием пиодермии рассматривают заболевания, вызванные стрептококками и стафилококками. В последние годы в больничных стационарах преобладают стафилококковые инфекции. При этом случаи резистентных к лечению антибиотиками штаммов Staphilococcus aureus учащаются. Присутствие их в патологии детского возраста обусловливается рядом благоприятствующих условий, как: в период новорожденного - легкой ранимостью и выраженной склонностью эпидермиса к экссудации и мацерации. В раннем детском и школьном возрасте развитию пиококковых инфекций способствуют плохое соблюдение гигиены, повышенные возможности к механическому нарушению целости кожи, а также и частый контакт с загрязненными предметами; кроме того, роль играют и состояния диспротеинемии, очередные прививки, иммунизации и инфекционные заболевания. Важное значение имеют и повышенные возможности контакта с больными, особенно в детских коллективах, а помимо этого, и то обстоятельство, что у переболевших не наступает иммунитета. В большинстве случаев происхождение пиодермии экзогенное. В зависимости от возраста, локализации и возбудителя различают следующие клинические формы:

Impetigo bullosa neonatorum.

Этиология. Это одна из частых клинических форм пиодермии у новорожденных, которая чаще всего вызывается стафилококками.

Клиника. Болезнь выражается появлением везикулезной сыпи, локализованной в нижней части живота, в области паховых складок, подмышечных ямок и на шее. Пузырьки появляются на чистой коже и размеры их варьируют от чечевицы до гороха; сначала пузыри натянутые и полны прозрачным содержимым. Постепенно охваченная ими поверхность увеличивается по периферии, пузыри становятся более плоскими, а содеражание - более мутным. Степки пузырей тонкие и легко разрываются. На месте пузырька остается розово-красная эрозия с отслоившимися по периферии участками эпидермиса, остатком стенки пузырька. Эрозии эпителизируются в течение 2 - 3 дней. Высыпаний никогда не бывает па ладонях и подошвах, как исключение их обнаруживают на коже лица.

Прогноз благоприятный. Однако нередко это заболевание является первым этапом развития pemphigus epidermicus neonatorum.

Pemphigus epidermicus neonatorum

Pemphigus epidermicus neonatorum представляет собой генерализированное гнойничковое заболевание кожи, которому нередко предшествует нелеченное, поздно или неправильно леченное буллезное импетиго.

Клиника. Болезнь чаще всего появляется на первой неделе жизни ребенка и может носить характер небольших эпидемий в родильных отделениях. Морфология клинической картины сходна с картиной буллезного импетиго, но вследствие генерализации кожных высыпаний осложняется, что отражается на общем состоянии ребенка и выражается повышением температуры, лейкоцитозом, нарушением сосания, желудочно-кишечными расстройствами и похуданием ребенка. Характерен эволюционный полиморфизм кожных изменений. Одновременно можно обнаруживать свежие, напряженные пузыри, полные серозного или гнойного содержимого, и вялые пузырьки, эрозии и розового цвета эритемные пятна. В качестве осложнения могут развиться отит, омфалит и др.

Прогноз. Он бывает сравнительно благоприятным при спорадических случаях у эутрофических детей, более тяжелым - у недоношенных и дистрофических детей, а также и при эпидемическом распространении заболевания.

Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter v. Rittershein.

 Это самая тяжелая форма пиодермии в период новорожденного.

Этиология. Стафилококки, реже стрептококки.

Клиника. Болезнь протекает остро и сопровождается тяжелым общим состоянием, высокой температурой и генерализированным поражением кожи в первые две недели жизни ребенка. Кожные изменения в виде подобного рожистому воспалению покраснения чаще всего начинаются в нижней области лица и на шее, откуда быстро распространяются по всему туловищу и конечностям. Кожа становится отечной, эритемно-синюшнего цвета, а эпидермис склонен к массивному слущиванию. Симптом Никольского положительный. Лишенные эпидермиса участки кожи напоминают ожог II степени. В настоящее время болезнь идентифицируют с Necrolisis epidermalis toxica, Syndroma Lyell s. Staphylococcic scaldet skin (SSS) syndrom.

Прогноз. Заболевание тяжелое, нередко приводящее к летальному исходу. При благоприятном течении тяжелые явления проходят за несколько дней и постепенно осуществляется полная регенерация эпидермиса, без образования рубцов.

Milliaria crystalina. Milliaria rubra. Milliaria alba.

 Это различные пo степени состояния механической задержки выделения пота, асептической и гнойной инфекции выводных канальцев потовых желез на спине и плечах у детей раннего грудного возраста.

Staphylodermia periporitica s. periporitis staphylogenes.

Поверхностная пиодермия, характерная для грудного возраста, при которой стафилококковая инфекция охватывает канальцы потовых желез. Болезнь характеризуется появлением множества пузырьков и пустул с гнойным содержимым, локализующихся чаще всего на шее, спине, груди и ягодицах, в местах повышенного потовыделения и склонных к мацерации. В тех случаях, когда не проводят своевременного лечения перипорита, пиококковый процесс углубляется внутрь канальцев потовых желез и вызывает появление множества абсцессов различных размеров. В таких случаях говорят об abscessus multiplex infantum s. lactentium. Эти абсцессы могут сочетаться с перипоритом или развиваться после него.

Общее состояние эутрофических грудных детей при этом заболевании хорошее, но у недоношенных и больных наблюдают фебрильность, отсутствие аппетита, анемию. Заболевание может осложниться отитом, бронхопневмонией, пиелонефритом и др.

Ostiofolliculitis.

Об этом заболевании говорят в тех случаях, когда стафилококковая инфекция локализуется вокруг и в исходном отверстии волосяного фолликула. Его наблюдают очень часто на волосяном покрове головы в раннем детском возрасте. Нередко входными воротами для кожной инфекции бывают экскориации, вызванные зудом, сопровождающим другие кожные болезни, как: эндогенная экзема, строфулюс, чесотка, себорейный дерматит. Перифолликулярные пустулы появляются на эритематозной коже, засыхают и образуют корочки, но не вскрываются и склеивают волоски. Инфекция распространяется по соседству. Вскоре появляется новая пустулезная сыпь. Все это обусловливает пестроту патологически измененного участка. Пиококковые поражения, расположенные на лице и волосистой части головы, обычно сопровождаются припуханием шейных лимфатических узлов.

В некоторых случаях пиококковый процесс, начавшийся в остеофоликулярном отверстии, распространяется вглубь, охватывая весь волосяной фолликул и образуя инфильтрат, в центре которого имеется некротическое воспаление. Таким образом появляется фурункул. Особенно тяжелым прогноз бывает в тех случаях, когда фурункул расположен на лице, над верхней губой и около носа, вследствие осложнений, сопровождающих их: тромбоза кавернозного синуса, менингита и др. Когда обнаруживают несколько, расположенных по соседству фурункулов, говорят о карбункуле. Если абсцессы потовых желез являются привилегией грудного и раннего детского возраста, то фурункулы развиваются у детей более старшего возраста и взрослых.

Pityriasis simplex s. alba faciei.

Это самая поверхностная пиодермия кожи. Она наблюдается у мальчиков школьного возраста, лица которых часто загрязняются, и характеризуется появлением овальных пятен на щеках, кожа которых слегка покрасневшая и слущивается мелкими чешуйками. У детей с пигментированной кожей пятна кажутся более светлыми.

Impetigo contagiosa.

Это одна из очень быстро, иногда эпидемически развивающихся поверхностная стрепто-стафилодермия, которая оставляет непораженными волосяной фолликул и потовые железы. Болезнь характеризуется появлением мелких, ненапряженных гнойных пузырьков стойкими стенками. При разрыве стенок остаются влажные, выделяющие серозный экссудат эрозии, которые быстро покрываются корочками. Высыпания склонны распространяться по периферии. Контагиозное импетиго чаще всего локализуется на лице и конечностях.

Angulus infectiosus oris.

Нередко сопровождает импетиго и выражается эритемой и мелким шелушением кожи, мацерацией и трещинами в уголках рта.

Ectyma simplex s. vulgare.

На коже нижних конечностей у детей и взрослых это пиококковое заболевание появляется очень часто после ранения, начинаясь одиночным инфильтратом или пузырем, на поверхности которых вскоре появляются корочки. Под корками в глубине формируется различной глубины язва, развитие которой длится 2-3 недели и приводит к образованию атрофического рубца. По периферии отдельных очагов поражения могут появляться новые пузыри и язвы. Общее состояние не нарушается, прогноз хороший.

Lymphadenitis и lymphangitis.

Они обычно возникают вторично как результат существующего уже пиококкового процесса.

Erysipelas.

Эризипел (рожистое воспаление) представляет собой острое стрептококковое воспаление кожи и подкожной ткани. В большинстве случаев оно развивается как типичное инфекционное заболевание, сопровождаемое нарушением общего состояния, высокой температурой, ознобами. Одновременно с этим появляется эритемоотечная бляшка на коже, с четкими контурами и чаще всего расположенная на нижних конечностях и лице. Заболевание наблюдается во всех возрастах, но оно особенно опасно в период новорожденности, когда входными воротами инфекции может быть пупочная ранка. Вблизи рожистых бляшек может развиться регионарный лимфангит и лимфаденит. Помимо описанной эритематозной формы заболевания можно наблюдать также и везикуло-буллезную, флегмонозную, гангренозную форму.

Прогноз заболевания зависит от своевременной постановки диагноза и проведения лечения. Болезнь склонна к рецидивам, поэтому необходимо выявлять предрасполагающие моменты к нему и своевременно их устранять.

Лечение и поведение при пиодермиях. При любой пиококковой инфекции необходимо точно установить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Проводят комплексное лечение - внутреннее и местное, назначая достаточно высокие дозы медикаментов и на достаточно долгое время. Необходимо оценивать все предрасполагающие к пиодермии моменты и своевременно их корригировать. Особое внимание следует обращать на существующую в первый год жизни гипогаммаглобулииемию - по возможности после получения протеинограммы и при необходимости включать в лечение гаммаглобулин. Во всех случаях, когда на участках поражений пиодермией скапливаются корочки и чешуйки, их необходимо удалить, и только после этого обнаженные эрозированные поверхности смазывать раствором фуксина и наносить на них содержащий антибиотик крем 3 - 4 раза в день. Все высыпные элементы необходимо лечить одновременно, накладывать повязки на них и ребенка не купать.

При рожистом воспалении лечение проводят пенициллином, кефлексом, эритраном, комбинированными и в достаточно высокой, соответствующей возрасту, дозе. При появлении отека или зуда к антибиотикам всегда следует добавлять антиаллергические средства, препараты кальция и витамин С.

NECROLYSIS EPIDERMALIS TOXICA

SYNDROMA LEYELL S. STAPHYLOCOCCISSCALDET SKIN SYNDROM (SSSS)

Этиология. Относительно чаще встречаемое в последнее время и в детском возрасте заболевание кожи и слизистых оболочек.

Возбудителем болезни может быть золотистый стафилококк (группа II, фаготип 51, 71), продуцирующий токсин, недавно идентифицированный как „эксфолиатии", отличающийся от а-и 3-токсинов. Стафилококковую инфекцию обнаруживают в носоглотке, ушах, на коже, в крови. Невскрывающиеся пузыри бывают стерильными. У взрослых людей и, реже, у детей болезнь может быть спровоцирована приемом медикаментов - сульфаниламидов, бутазонов, антибиотиков. Обе причины возбуждения болезни могут комбинироваться.

Клиника. Болезнь протекает тяжело, выражается появлением эритематозных пятен и уртикариальных сыпей, петехиальных кровоизлияний и буллезного высыпания на конечностях и туловище. Элементы высыпания склонны к слиянию. Симптом Никольского (образование пузырей при нажиме) становится положительным, волосяная часть головы не покрывается сыпью. Заболеванию предшествуют или его сопровождают ухудшение общего состояния, повышение температуры. В процессе развития и ухудшения состояния, вследствие слущивания обширных участков эпидермиса, существует опасность развития эксикоза и потери белков, как при ожоге II степени. На слизистых оболочках и около отверстий также можно наблюдать появление буллезных поражений, эрозий и корочек.

Дифференциальный диагноз следует проводить с некоторыми формами синдрома Стевенса - Джонсона и dermatitis toximedicamentosum.

Лечение. В случаях, вызванных стафилококковой инфекцией, необходимо применять антибиотики в сочетании с кортикостероидами, регулировать щелочно-кислотное равновесие, ликвидировать эксикоз и потерю белков, назначать витамины и симптоматические средства. Когда болезнь спровоцирована медикаментами, применять высокие дозы кортикостероидов в сочетании с антиаллергическими препаратами и симптоматическими средствами.

Местно - предписывать красители и антисептические мази.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова