Эпидемический полиомиелит

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Эпидемический полиомиелит (poliomyelitis acuta epidemica) - острое вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся клиническим полиморфизмом - от гриппозного состояния, серозного менингита до вялых стволовых и спинальных парезов и параличей с остаточными мышечными атрофиями и деформациями опорно-двигательного аппарата. Распространение инфекции зависит от охвата населения проводимыми вакцинациями.

Этиология.

Возбудителем является энтеровирус минимальных размеров - 28 нм. Известны три серотипа. Выращивается на клетках Hela, эмбриональных человеческих и обезьяньих почках. Устойчивость в условиях комнатной температуры, в воде и молоке очень высокая (3-6 мес).

Эпидемиология.

Источником заразы является больной человек при всех формах болезни и здоровые носители этой инфекции. Механизм передачи заразы двойной - кишечный и воздушно-капельный. Кишечный способ передачи заразы осуществляется по фекально-оралыюму пути. Вирус изолируют из рото-глоточного секрета, из фекалий и крови. Среди восприимчивого населения при циркуляции вируса наступает раннее развитие массовых инпарентных форм со стойким иммунитетом. Новорожденный имеет пассивный, дисплацентарный иммунитет, длящийся до 3 мес.

После введения живой поливакцины (1959) заболеваемость была сведена к единичным случаям.

Патогенез.

После проникания вируса он размножается на слизистой оболочке рта, глотки и кишечника и достигает регионарных лимфатических узлов (инкубация). Затем наступает вирусемия, которая соответствует начальной стадии (малая болезнь) с поражением многих органов. Первые поражения, обусловленные нейротропнзмом, наступают в мягких оболочках мозга (менингеальная апаралитическая форма). Затем поражаются моторные клетки периферического нейрона в стволах и спинальных моторных ядрах (полиэнцефалит - паретические и паралитические симптомы). Сначала уничтожается тигроидное вещество, а позднее и ядро, в результате чего клетка погибает (стойкие остаточные параличи с атрофией мыщц). Поражения несимметричные, а мозаичные, и ранние фазы болезни обратимые (быстрое спонтанное восстановление первоначально распространенных параличей).

Клиника.

Инкубационный период длится от 3 до 35 дней. От момента заражения до появления первых симптомов проходит 4 - 10 дней, а до появления параличей 7 14-35 дней.

Начальная стадия, или малая болезнь, проявляется симптомами общей инфекции температурой, головной болью, недомоганием, потливостью, отсутствием аппетита, катаральными явлениями со стороны орофаринкса и кишечника (понос). Эта стадия длится 2 3 дня, редко дольше, и болезнь может оставаться на этом уровне (абортивное течение, висцеральные формы) или же перейти в следующую, латентную стадию. Общее состояние улучшается, температура нормализуется. Эта стадия длится 1 9 дней, но при локализации в бульбопонтийной области этой стадии может и не быть. В препаралитической стадии температура снова повышается, появляется ломота в мышцах, в том числе и брюшных, больной часто мочится, потеет, наблюдается красный дермографизм, вазомоторные реакции лабильны, отмечается менингорадикулитный синдром, положительный симптом триножника - „целования колен" Ласега, гиперестезия. В спинномозговой жидкости - данные на серозный менингите клеточно-белковой диссоциацией. Заболевание может остановиться на этой стадии или же незаметно перейти в стадию выраженной мышечной адинамии, для которой характерны: амимия, слабость конечностей и брюшной мускулатуры, задержка мочи, разница в сухожильных рефлексах, арефлексия. Для этой стадии характерен вид лица, так наз. лицо больного полиомиелитом (покрасневшее, отечное, с блестящими глазами, слабо выраженным цианозом вокруг рта). Такое состояние сохраняется на 2 - 3 дня.

В паралитической стадии наступают парезы и параличи отдельных мышц и мышечных групп, преимущественно проксимальных, последовательно в течение 1 - 2 - 4-х дней или, реже, внезапно в течение нескольких часов. Это вялые периферические параличи без нарушений чувствительности и обычно симметричные. Такое состояние длится 3 - 4 - 5 дней. Ранняя восстановительная стадия начинается после падения температуры и может длиться месяцами, а поздняя стадия и годами. Она характеризуется полным восстановлением или же трофическими нарушениями - атрофиями мышц и костей с последующими деформациями, особенно в случае неправильного консервативного лечения. Наиболее частая локализация в мосте проявляется параличом лицевого нерва - обычно односторонним с характером периферического ядерного, а не невритного типа паралича.

Бульварные формы протекают с наличием нарушений глотания, дыхания или развитием ателектазов, аспирационных пневмоний и циркуляционной недостаточности.

Нарушения дыхания имеют место и при спинальных формах - параличе диафрагмы, межреберных и брюшных мышц, без расстройства ритма.

У иммунизированных заболевание протекает без поражения нервной системы, как серозный менингит или легкие, быстропреходящие парезы без остаточных поражений.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз ставят на основании эпидемиологических данных, клинической картины и вирусологического и серологического подтверждения. При наличии эпидемии любое заболевание с симптомами начальной стадии следует считать сомнительным и проводить активное динамическое наблюдение. В препаралитической стадии дифференциальный диагноз проводят с различными вирусными и бактериальными серозными менингитами - вызванными вирусами Коксаки, ECHO, лептоспирозным, туберкулезным и другими возбудителями. Учащение случаев серозных менингитов и миалгий свидетельствует больше о Коксаки-инфекции, а поносов и менингитов - о ЕСНО-инфекции. Во время эпидемии дифференциальный диагноз в паралитической стадии не трудно провести, хотя и встречаются другие заболевания с подобной клинической характеристикой. При спорадических случаях или в начале эпидемии дифференциальный диагноз очень широкий: полираднкулоневриты типа Гилена - Баре (симметричные параличи с нарушениями чувствительности, абсолютная диссоциация белков в клетках ликвора), паралитические формы Коксаки и ЕСНО-заболеваний (единичные легкие случаи на фоне других форм), постдифтерийные полираднкулоневриты (паралич аккомодации, миокардит, нарушения чувствительности), ботулизм (тотальная офтальмоплегия, глотательные и речевые параличи, афебрильное течение), невриты лицевого нерва, миозиты, артриты, остеомиелиты, травмы, подвывихи головки лучевой кости и др.

Этиологический диагноз подтверждают: I. Выделением вируса из фекалий до 17-го дня и позднее (из крови до 10-го дня, из глотки и ликвора реже). Результат можно получить за 5 10 дней. 2. Нарастанием титра вируснейтрализующих антител (в двойной пробе крови - на 5 - 6-й день и на 15 - 20-й день) или комплемептсвязывающих антител.

Лечение.

Абсолютный постельный покой при малейшем подозрении на заболевание. Консервативное ортопедическое лечение при параличах, основанное на тестировании мышц по Кендалю. Следить за дыханием, при необходимости применять консервативные или активные реанимационные меры (аспирация, позиционный дренаж, ассистированное или управляемое искусственное дыхание). Симптоматическое лечение - жаропонижающие, обезболивающие препараты, тепловые процедуры для пораженных конечностей.

Профилактика.

Основной мерой предупреждения является активная иммунизация живой аттенуированной вакциной по Себину. В Болгарии используют вакцину, созданную М. П. Чумаковым.

В настоящее время в силе следующая схема вакцинации: с третьего месяца жизни до 12-го трехкратно с интервалами в 4 мес дают по 4 капли комбинированной (из всех трех видов) вакцины. Повторную вакцинацию проводят комбинированной вакциной в виде драже двукратно в год на втором году жизни ребенка и однократно в возрасте 3 и 7 лет Вакцинацию и ревакцинацию проводят во внеэпидемические сезоны - в январе, мае и сентябре, можно в сочетании с бактериальными вакцинами и анатоксинами.

Наблюдались редкие побочные явления - изолированные невриты, полираднкулоневриты и, как казуистическая редкость, энцефаломиелита, которые, однако, отнюдь не умаляют доказанного эпидемиологического эффекта вакцинации.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова