Половые железы

Здр. Станчев, М Дамянова, Ж Желев

Половые железы обладают двойной функцией: эндокринной, обеспечивающей образование и секрецию гормонов, имеющих важное значение для половой дифференциации организма, и герминативной, обеспечивающей созревание и выделение половых клеток (яйцеклеток или сперматозоидов). Кроме того, яичко плода имеет и индукционную функцию, которая, по всей вероятности, тесно связана с эндокринной и оказывает влияние на дифференциацию мужских половых органов.

Как эндокринные органы половые железы синтезируют и секретируют у мужчин тестостерон, а у женщин - эстрогены, 17-а-ОН-прогестероны в различных количествах в зависимости от возраста и овариального цикла. Половые гормоны являются стероидами и химически весьма близки как между собой, так и с адреналовыми гормонами. Стероидные гормоны гонад и коры надпочечников имеют общий путь биосинтеза за исключением 17-а-гидроксиляции, которая представляет специфическую реакцию только для кортикостероидного синтеза. Основным веществом для образования всех стероидных гормонов является прогестерон.

Эндокринная функция половых желез осуществляется под влиянием синергического действия гонадотропных гормонов аденогипофиза. Инактивация половых гормонов осуществляется в основном в печени, причем продукты распада выделяются с мочой и через кожу.

НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧЕК

Эндокринная функция яичек может быть сниженной или повышенной. Факторы, вызывающие эти нарушения, разнообразны: инфекционные заболевания, опухоли гонад или гипоталамуса и генетические пороки развития.

ГИПОГОНАДИЗМ

Обычно до пубертатного возраста гипофункции яичек не наблюдается, поскольку до 12 лет существует физиологическое инактивирование оси гипоталамус - гипофиз - яички. В зависимости от локализации патологического процесса различают первичный гипогонадизм, который вызван повреждением яичек и характеризуется увеличением экскреции гонадотропинов с мочой, и вторичный гипогонадизм, при котором поражение находится в гипоталамо-гипофизарной области и продукция гипофизарных гонадотропинов отсутствует.

Первичный (гипергонадотропный) гапогонадизм может быть вызван деструктивными процессами в яичках, инфекционными заболеваниями (эпидемическим паротитом, туберкулезом, брюшным тифом и пр.), повреждениями яичек при инвагинальной грыже или при хирургическом вмешательстве, травмах и пр.

Генетически обусловленный первичный гипогонадизм наблюдается при синдроме Клайнфелтера (см. там) и при синдроме Рейфенштейна (посттуберкулезная тестикулярная атрофия, гипоспадия).

При синдроме Д. Кастильо обнаруживается отсутствие герминативных клеток, повышенное количество гонадотропинов в моче, небольшие семенники и в некоторых случаях - гинекомастия.

Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный гипогонадизм) вызван поражением гипоталамуса или гипофиза. Это ведет к дефициту гипофизарных гонадотропинов, в связи с чем яички плохо развиваются и не могут производить андрогены. Обычно гипоталамическая форма вторичного гипогонадизма сопровождается и другими симптомами гипоталамического поражения (несахарный диабет, ожирение, неврологические признаки). Гипофизарная форма вторичного гипогонадизма наблюдается при гипофизарном нанизме и при изолированной форме выпадения гонадотропной секреции.

Вторичный гипогонадизм может быть также и врожденным: при синдроме Лоренса - Муна - Бидля и при синдроме Кальмана (рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание, которое, кроме гипогонадизма, характеризуется и аносмией в связи с агенезией обонятельного тракта).

Гипергонадизм, несмотря на то, что является более редким заболеванием, чем гипогонадизм, чаще наблюдается педиатрами по легко объяснимым причинам. Этиологическими факторами являются опухоли гипоталамуса, опухоли семенников, секретирующие гонадотропные опухоли (хорионэпителиома, тератома, гепатома), опухоли и гиперплазия коры надпочечников.

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕВОЧЕК

Как и у мальчиков, эндокринные нарушения половых желез у девочек могут быть в направлении гипофункции или гиперфункции. Гипофункция женских гонад может быть первичной (гипергонадотропный гипогонадизм) и вторичной (гипогонадотропный гипогонадизм). Причины гипогонадизма у девочек в основном те же, что и у мальчиков: инфекционные болезни, оперативная кастрация, генетические дефекты (синдром Шерешевского-Тернера), гипофизарная и гипоталамическая недостаточность.

Гиперфункция женских гонад бывает вызвана овариальными опухолями и опухолями гипоталамуса.

ОТКЛОНЕНИЯ В РАЗВИТИИ ПОЛА (ИНТЕРСЕКСУАЛИЗМ)

Половая дифференцировка является у человека сложным и продолжительным процессом. Он выражается последовательным развитием половой железы, половых путей и внешних половых органов. Элементы пола, как целое, состоят из генетического пола клеток (XX и XY), гонадного пола, соматического пола (внешний и внутренний половой тракт) и паспортного пола (обычно определяемого сообразно виду внешних половых органов).

У нормального индивида все элементы половой дифференцировки согласованы в одном и том же направлении.

Интерсексуализм определяют как дисгармонию между различными элементами половой дифференцировки.

ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Генетический пол фиксируется уже при оплодотворении и передается всем клеткам организма. Половая дифференцировка гонад и полового тракта начинает свое развитие с биопотенциальных элементов. Впоследствии на это развитие оказывают влияние взаимно связанные процессы. Нормально генетический пол определяется связыванием двух гамет, каждая из которых является носителем половой хромосомы, достигающей при своем делении зиготного сочетания XX или XY.

Исключения от нормального генетического определения иола могут наступить в результате ненормального мейоза у одного из родителей (если одна из гамет не является носительницей половой хромосомы или обладает более чем одной хромосомой, кариотип оплодотворенного яйца может быть ненормальным - 45Х или 47XXY). Подобная аномалия может появиться при неправильном митотическом делении яйца (достигающем до мозаики, напр. 45Х или 46XY).

Гонадный пол развивается из первичной гонады, появляющейся сперва в виде выпячивания на внутреннем конце мезонефроса. Первичные герминативные клетки, имеющие негонадное происхождение, образуют под влиянием хромосомного сочетания поверхностный слой первичной гонады, покрывая находящуюся глубже медуллярную часть.

Если первичной гонаде определено развиться как яичко, то к 6-й неделе герминативные клетки образуют медуллярную часть, а кортикальная часть дегенерируется. Известно, что для дифференцировки гонады в мужской пол необходимо наличие хромосомы Y. Однако это правило имеет много исключений. Механизм, который лежит в основе управления половой дифференцировкой, еще неизвестен.

Соматический пол определяется развитием внешнего и внутреннего полового тракта.

Внутренний половой тракт.

До 7-й недели внутриутробной жизни внутренний половой тракт плода состоит из двух видов половых каналов: половой канал Вольфа и половой канал Мюллера. У мужского плода канал Вольфа развивается в дифференцированный канал с придатками, а канал Мюллера дегенерируется. У женского плода канал Вольфа исчезает, а из канала Мюллера образуется матка, трубы и верхняя часть влагалища. Половая дифференцировка внутреннего полового тракта развивается и заканчивается на, 4-м месяце внутриутробной жизни. Это является активным процессом, находящимся в зависимости от яичка плода. При отсутствии яичка плода (женский плод или плод без гонады) эволюция совершается в направлении женского типа из составных частей канала Мюллера при исчезновении канала Вольфа.

Яичко плода вызывает мужскую дифференцировку полового канала, имея двоякое действие. Оно поддерживает развитие канала Вольфа. Это наступает и при назначении андрогенов на данной стадии развития. С другой стороны, яичко подавляет развитие канала Мюллера и это его специфическое ингибирующее действие не может быть воспроизведено ни одним из известных нам стероидов.

Внешние половые органы.

В первые месяцы внутриутробной жизни вид половых органов у обоего пола является одинаковым. В направлении спереди назад обнаруживается половой бугорок и урогенитальная щель, куда открываются мочеточник и генитальные каналы, образованные половыми возвышениями.

Этот вид не изменяется у женского плода. Половой бугорок остается небольшим, из него образуется клитор, генитальная щель остается открытой. Она развивается в направлении vestibulum, куда открываются в отдельности влагалище, развившееся из урогенитального синуса и канала Мюллера, и уретра.

У мужского плода половой бугорок развивается в половой член. Урогенитальная щель закрывается. Utriculus prostaticus, мужской эквивалент влагалища, имеет небольшие размеры и открывается в мочеточник далеко от промежности.

Внешняя половая дифференцировка плода заканчивается на 5-м месяце. Она осуществляется под гормональным контролем. Как и при внутреннем половом тракте, женская дифференцировка пола является пассивным актом. Маскулинизация наступает под влиянием яичка плода или экспериментально - при даче андрогенов на третьем или четвертом месяце внутриутробной жизни. Механизм воздействия яичка плода на канал Мюллера неизвестен.

Патологические состояния, связанные с дифференцировкой пола

Женский псевдогермафродитизм.

О женском псевдогермафродитизме говорят, когда у данного лица имеются 2 яичника, а внешние половые органы и урогенитальный синус частично или полностью маскулинизированы. Ребенок имеет вид мальчика. Половые органы такого ребенка могут иметь различный вид, выражающийся в гипертрофии клитора, частичном сращении больших губ с образованием урогенитального синуса, открывающегося в промежность через единственное отверстие, неполном сращении половых губ с мочеточником как клитор, симулирующий половой член.

Однако этот „мальчик" не является нормальным, поскольку у него нет яичек в ложной мошонке, мочеточник сообщается с влагалищем и его кариотип - 46ХХ (хромосомное исследование и буккальный тест).

Будущее такого ребенка определяется тенденцией к развитию женского индивидуума, поскольку его матка и яичники нормальны, пубертатное развитие у него женского типа и имеется детопроизводительная способность.

Большая часть этих состояний вызвана андрогенной импрегнацией плода в течение третьего и четвертого месяца внутриутробной жизни, которую причиняют:

а. Конгенитальная надпочечная гиперплазия плода. Она является причиной 50°/0 случаев интерсексуализма. В этих случаях пубертатного развития не наступает до тех пор, пока ребенка не начнут лечить кортизоном.

б. Гормоны, даваемые матери в начале беременности (андрогены или эстрогены). Экспериментально они вызывают надпочечную гиперплазию посредством блокирования А-5-ЗВ-дегидрогеназы.

в. Овариальная опухоль у матери (в редких случаях аденобластома, поскольку она вызывает бесплодие, или лютеома при беременности). В этих сл-чаях у матери также наблюдаются признаки вирилизации.

г. Некоторые случаи женского псевдогермафродитизма кажутся идиопатическими. Они часто сочетаются с дефектами развития почек (почечная агенезия) или кишечника (аномалии прямой кишки и атрезия ануса). Могут существовать дефекты развития.

Мужской псевдогермафродитизм.

О мужском псевдогермафродигизме говорят, когда у данного лица имеются два вполне оформленных яичка и не вполне маскулинизированный урогенитальный тракт. Дефект является результатом недостаточно ингибирующей или маскулинизирующей функции яичка плода. В этих случаях наблюдаются и функциональные аномалии пубертатного развития. Заболевание часто бывает семейным.

Клиника этого заболевания различна. Некоторые из лиц, относящиеся до того к женскому полу, советуются впоследствии с врачом в связи с аменореей. У других при случайном хирургическом вмешательстве обнаруживается наличие матки. Существуют случаи, при которых двойственное значение половых органов и интерсексуализм являются частью мальформативного синдрома с энцефалопатией.

У индивидуумов с двойственным значением половых органов, в семье которых не существует подобных случаев, весьма трудно предвидеть тип пубертатного развития и предполагать повторения в семье этой аномалии. Если генетический характер аномалии установлен, то некоторые сведения может дать тип наследования. Так, например, при рецессивном наследовании, сцепленном с полом, существует синдром неполной тестикулярной феминизации. В этих случаях пубертатное развитие может быть женского типа; при рецессивном аутосомном наследовании пубертатное развитие может быть мужского типа.

У таких индивидуумов весьма часто наблюдаются опухоли яичек, в особенности, когда наблюдается интраабдоминальное положение яичка. Иногда возникает необходимость в устранении крипторхидной гонады, принимая во внимание общее состояние больного.

Смешанная гонадная дисгенезия.

Смешанная гонадная дисгенезия или асимметричная гонадная дифференциация представляет среднюю форму интерсексуализма между мужским псевдогермафродитизмом и синдромом Тернера. Ее отличительными признаками являются: двойственное значение внешних половых признаков, с одной стороны - яичко, с другой - рудиментированная гонада, персистирующий уни- или билатеральный канал Мюллера, низкий рост и часто подобные синдрому Тернера пороки развития, мужской тип пубертатного развития и частые опухоли яичка.

Истинный гермафродитизм.

Истинные гермафродиты являются носителями одновременно овариальной и тестикулярной ткани, расположенной различно:

1) с одной стороны - яичник, с другой - яичко;

2) с одной стороны - яичник или яичко, с другой - ovotestis;

3) ovctestis с обеих сторон.

При истинном гермафродитизме половые органы имеют двойственное значение с преобладанием мужского иола. В 50°/0 случаев во внутренних половых органах находится матка. Обычно пубертатное развитие бывает женского типа с развитием грудных желез и периодическими маточными кровотечениями. Кариотип различен - 46ХХ, 46XX/46XY, 46XY.

Истинный гермафродитизм не является семейным (хотя и существуют редкие исключения). При форме с кариотипом 46XX/46XY можно предположить оплодотворение яйца и полярного тельца двумя сперматозоидами, одним, являющимся носителем X хромосомы, и вторым - носителем Y хромосомы.

Диагноз интерсексуализма необходимо иметь в виду при наличии у новорожденного двузначных половых органов или билатерального крипторхизма.

Диагноз облегчается в том случае, когда налицо установление факта о даваемых матери в начале беременности гормонах, когда установлена врожденная гиперплазия надпочечников или обнаружена опухоль яичника у матери, и тогда, когда в семье существует синдром тестикулярной феминизации.

При исключении таких случаев для диагностики необходимо произвести эксплоративную лапаротомию (но не в первые месяцы жизни), если пол, в котором ребенок будет воспитываться, не является дискутабельным.

Лечение интерсексуализма имеет целью приблизить по возможности индивидуума к нормальной женщине или нормальному мужчине. Нет необходимости в том, чтобы выбранный пол непременно соответствовал хромосомному или гонадному полу больного.

Если морфология полового тракта не соответствует гонадному полу и не может быть изменена в достаточной степени с помощью хирургического вмешательства, то для ребенка следует избрать воспитание в том поле, который может ему позволить вести нормальную половую жизнь.

Практически существуют две возможности:

1. Если интерсексуализм диагностирован в первые годы жизни:

а. Лиц с женским псевдогермафродитизмом даже в том случае, когда внешне они выглядят весьма маскулинизированными, следует воспитывать как девочек, поскольку их пубертатное развитие и беременность могут быть нормальными. Восстановление влагалищного отверстия почти что всегда возможно, хотя иногда и с помощью трудных и повторяющихся хирургических вмешательств. Родителей ребенка необходимо предупредить об этом.

б. Лиц с истинным гермафродитизмом, у которых имеется матка и сохранившаяся овариальная ткань, следует воспитывать как девочек. Однако решение должен принять хирург, принимая во внимание функцию и место уретрального и влагалищного отверстия после проведения генитографии.

в. Мужской псевдогермафродитизм. Когда у больных существует синдром тестикулярной феминизации, их безусловно следует воспитывать как девочек. Однако этот диагноз в редких случаях удается поставить в первые дни жизни.

Когда у больных имеется явная вирилизация внешних половых органов, их следует воспитывать как мальчиков после того как станет ясно, что у них наступит вирилизация во время пубертатного периода.

У больных, у которых внешние половые органы явно двузначны, возникают трудные для разрешения проблемы в связи с тем, что неизвестно как они будут развиваться в пубертатном периоде. Их следует воспитывать как мальчиков, если коррекция их гипоспадии является возможной; если же это невозможно и если влагалищное отверстие расположено низко, их можно воспитывать и как девочек. Во всех случаях внимательное наблюдение во время пубертатного периода является необходимым.

г. При смешанных гонадных дисгенезиях необходимо знать, что единственное яичко редко бывает нормальным и ему угрожает злокачественная дегенерация. Лучше его устранить и воспитывать больных как девочек, в особенности в том случае, если у них есть матка.

Родителей следует предупредить о практических последствиях сделанного выбора (аменорея, бесплодие, будущие интервенции). Однако осведомлять семью о деталях точной структуры гонад, когда родители находятся в противоречии с выбранным полом, не является необходимым.

2. Если диагноз поставлен поздно, после трехлетнего возраста, рекомендуется не изменять пола. При расстройствах, которые могут наступить при изменении пола, следует провести психотерапию, если это позволит будущая половая жизнь (напр. у детей с женским псевдогермафродитизмом, воспитанных как мальчики).

При мужском псевдогермафродитизме и истинном гермафродитизме в редких случаях уместно менять пол, постольку ожидаемые результаты недостаточно благоприятны и беременность является исключительным явлением.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова