Возраст и психические заболевания у детей

К. Цафаров

Влияние возрастного фактора на психические заболевания в детском возрасте. Возраст как фактор, отражающий в значительной степени развитие личности, оказывает существенное влияние на психические заболевания детей. Это влияние выражается, главным образом, в трех направлениях:

а. Присущие детскому и юношескому возрасту физиологические особенности и темп развития целостного организма способствуют более частому возникновению некоторых психических заболеваний.

б. Клиническая картина психических заболеваний в этом возрасте характеризуется рядом видоизменений, отличающих ее от клинической картины взрослых. У детей и юношей психические заболевания протекают, с одной стороны, с более бедной и завуалированной симптоматикой, с. другой, с проявлениями атипичной симптоматики, характерной больше для определенного возрастного периода, чем для данной болезни.

в. Влияние этого возраста отражается на динамике и исходе психических заболеваний. Оно может иметь благоприятный и неблагоприятный характер. Неблагоприятное влияние сказывается на протекании и исходе психического и органического заболевания мозга, когда оно начинается в раннем и дошкольном возрасте, так как болезненный процесс нарушает, повреждает одни мозговые структуры и тормозит и даже приостанавливает развитие других, еще не завершивших свое созревание. У детей, заболевших до четырех-пятилетнего возраста, часто наступают тяжелые и сложные дефективные состояния в виде олигофрении, деменции, инфантилизма.

Благоприятное влияние возраста на протекание указанных заболеваний отмечается в том случае, когда они начинаются к развиваются между 7-ю и 11-ю годами. Установлено, что нервно-психические заболевания, начавшиеся и развившиеся в интервале указанных возрастных периодов, обычно отличаются вялым медленным течением с наличием рудиментарной симптоматики и незначительных деструктивных изменений.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ДЕТСКО-ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Возрастное влияние на формирование синдромов столь существенно и динамично, что дает основание Г. Е. Сухаревой (1974) говорить о „преобладающих" синдромах, более характерных для определенного возрастного этапа развития, чем для данной нозологической единицы. К „преобладающим" синдромам нервно-психических заболеваний детей в возрасте от 0 до 4-х лет относятся судорожные синдромы, речевые, страховые и различные вегетативно-соматические расстройства, а также синдромы помрачения сознания, психомоторная возбудимость или заторможенность; у детей позднего дошкольного возраста и школьного - это психопатоподобные и неврозоподобные состояния, эпилептоподобные синдромы, страхи, двигательные расстройства; в пубертатном возрасте - психопатоподобные состояния с расстройствами в их влечениях (преимущественно сексуальных), колебания настроения, дисморфофобные переживания, „анорексия невроза".

Состояние оглушенности наблюдается относительно часто в раннем детском возрасте при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах и др. В состоянии оглушенности дети вялые, малоподвижные, трудно и с большим запозданием реагируют на внешние раздражители, не ориентированы в месте своего нахождения, не понимают, что с ними происходит. При более тяжелых заболеваниях - менингиты, энцефалиты, тяжелые интоксикации, черепно-мозговые травмы - состояние оглушенности переходит в сопор и кому.

Делириозный синдром - выражается в помраченности сознания до степени оглушенности, в множественных галлюцинаторных и иллюзорных переживаниях, в повышенной эмоциональной реактивности, отражающей страх и тревогу, в двигательном возбуждении, определяемом характером иллюзорно-галлюцинаторных переживаний, страхом; ориентация, касающаяся собственной личности, сохранена, но отмечается дезориентированность во времени, месте и ситуации. Продолжительность делириозного состояния от 1 до 2-х часов и редко на протяжении нескольких дней. Делириозные признаки наблюдаются во всех возрастных периодах при менингитах, энцефалитах, интоксикациях, черепно-мозговых травмах и др. В последние годы более часто наблюдаются делириозные состояния интоксикационной природы в связи с передозировкой лекарств, с неудачными их комбинациями и широким внедрением в быт химических препаратов, лекарств и других токсических средств, которые часто попадают в руки детям.

Аментивный синдром - наблюдается при более тяжелых, продолжительных, истощающих заболеваниях инфекционного, интоксикационного и дистрофического характера. Он характеризуется спутанностью сознания, полной дезориентированностью, несвязностью мышления, единичными проявлениями бредовых галлюцинаторных переживаний, при этом отмечается двигательное угнетение с эпизодическими, внезапными моторными возбуждениями, во время которых больные могут нанести серьезные травмы себе и окружающим. Этим определяется необходимость специального обслуживания таких больных

Онейроидный (сноподобный) синдром - возникает часто при соматических и мозговых заболеваниях на базе глубокого расстройства сознания. Он характеризуется яркими чувственными галлюцинаторными переживаниями, которые отличаются связанным сценическим характером. Больные переживают событие, как бы являясь участниками в „наблюдаемых картинах", но при этом они остаются неподвижными, дезориентированными, удивленными, иногда с приподнятым нестроением и оказывают сопротивление при попытке уложить их в постель.

Сумеречное сознание.

Общее для сумеречных состояний сознания то, что они начинаются на фоне ясного сознания, наступают остро, длятся кратко - минуты, часы, редко дни, заканчиваясь внезапно. Во время сумеречного состояния отмечается полная дезориентация, а после выхода их из этого состояния - полная амнезия того, что происходило. В этом состоянии больные производят впечатление людей, всецело поглощенных какой-то идеей, не чувствуя и не видя ничего вокруг себя. Используя приобретенные двигательные стереотипы, они могут совершать сложные действия, например, проехать на длительные расстояния в общественном транспорте, покупая билеты, меняя транспортные средства и при этом не сознавая того, что они делают, и не помня в дальнейшем о совершенном им действии. При сумеречных состояниях в дошкольном и раннем школьном возрасте преобладают сложные двигательные автоматизмы - внезапное вставание, пробежки или верчение „волчком", запирание, ненужное перемещение предметов и скудность другой психопатологической симптоматики. В препубертатном и пубертатном возрасте в картине сумеречного состояния отмечается страх, злоба, двигательное возбуждение, агрессивность, а иногда и кратковременные галлюцинаторные бредовые переживания. Чаще всего сумеречные состояния наблюдаются при эпилепсии, но могут появляться и при инфекциях, интоксикациях, органических заболеваниях мозга, психотравмах. К сумеречным состояниям сознания относятся амбулаторный автоматизм, фуги, транс и абсанс.

Сомнамбулизм (лунатизм)-по характеру возникновения, продолжительности, исходу и последующей амнезии сомнамбулизм подобен сумеречному состоянию сознания, но отличается от него тем, что возникает во время сна и обычно завершается сном. Клинически сомнамбулизм проявляется в том, что такой больной во время сна внезапно встает с постели, движется по квартире, перемещает некоторые предметы и снова засыпает или возвратившись в постель, или где-либо в другом месте. На утро у него нет никаких воспоминаний о совершенных действиях. Сомнамбулизм чаще всего встречается при эпилепсии, неврозах, психопатиях, однако может наблюдаться и при других органических заболеваниях мозга (опухоли, паразиты). Эпилептогенный сомнамбулизм возникает обычно без видимых внешних поводов и характеризуется стереотипностью в клинических проявлениях и периодичности приступов (два раза в неделю, два раза в месяц, два раза в год), появляющихся приблизительно в одни и те же часы в течение ночи и т. д. Учащение и удлинение сомнамбулических действий свидетельствует об ухудшении состояния. Сомнамбулизм при неврозах, в отличие от эпилептогенного, может быть связан с испугом или бурными эмоциональными переживаниями ребенка, предшествующими проявлению сомнамбулического состояния. В этом состоянии ребенок воспроизводит страх, увлекательную игру, смех, разговор. После устранения причины, вызвавшей это состояние, сомнамбулические действия становятся более кратковременными, уменьшаются и исчезают совсем.

Галлюцинации как мнимые восприятия и псевдогаллюцинации как восприятия, которые больные не могут соотнести к другим раздражителям, возникают у детей чаще всего на фоне помраченного сознания, выраженного в различной степени. Дети дошкольного возраста в связи с малым жизненным опытом а богатым воображением с трудом разграничивают ощущения и восприятия от представлений. Они не делают особой разницы между тем, что воспринимают извне, и тем, что они себе представляют. По этой причине дети не в состоянии рассказать о своих переживаниях и разграничить галлюцинации и псевдогаллюцинации. О них мы можем судить по поведению больного ребенка.

При галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных переживаниях ребенком овладевает страх, он просит чтобы убрали, выгнали фактически несуществующих страшных животных, насекомых или людей, которые его пугают. В Других случаях ребенок сам обороняется от своих галлюцинаторных переживаний, прячась, отгоняя ручкой или выговаривая отдельные слова „убирайся, нехочу" и т. д.

Галлюцинации и псевдогаллюцинации появляются при некоторых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, шизофрении, эпилепсии, получая при этом иногда своеобразную окраску.

Патологические („бредовые", „аутистические") фантазии.

В дошкольном возрасте фантазии являются нормальным психологическим явлением. Они выражаются в том, что во время игры дети быстро и легко придают необыкновенные свойства игрушкам или окружающим их предметам: стол - это поезд, который свистит, движется и все давит; палка - это конь, на котором они ездят и т. д. Иногда дети так увлекаются своей игрой, что на известное время как бы отрываются от реальной действительности и верят в истинность своей фантастической игры. Здоровые фантазии носят творческий характер, разнообразны по содержанию, приближаются к действительности и способствуют расширению познаний ребенка. Дети быстро и легко переключаются от фантастической игры к реальным взаимоотношениям.

Патологические фантазии, в отличие от нормальных, физиологических, однообразны, с отвлеченным, нелепым содержанием, длительно продолжающиеся (неделями, месяцами, годами); при них ребенок трудно возвращается к реальной действительности. В дошкольном возрасте содержание патологических фантазий состоит чаще всего в том, что дети в своих играх перевоплощаются в животных - и лошадок, собак, соответственно изменяя свое поведение - кусаются, брыкаются и настаивают на том, чтобы окружающие относились к ним как к тем существам, в которые они перевоплотились, т.е. кормили бы их сырым мясом, овсом и др. У более старших детей фантастические переживания расширяются, принимают более разнообразный характер, обогащаются. Дети считают себя соучастниками, героями различных банд, шпионажей, увлекаются бесплодными мудрствованиями, открытиями, реформаторскими идеями, оставляя часто свои прямые реальные обязанности. По мнению ряда авторов, дети в области своих фантазий хотят реализовать то, что не в состоянии постичь в реальной действительности.

Патологические фантазии наблюдаются при различных заболеваниях - шизофрении, неврозах, психопатиях и др.

Бред и бредовой синдром.

Бред представляет собой ошибочные суждения, возникающие на болезненной основе, неподдающиеся коррекции логическими и практическими доводами. Больных с бредовыми идеями невозможно разубедить в их несостоятельности.

В препубертатном возрасте они наблюдаются редко и очень изменены. Обычно они возникают на базе помраченного сознания и обусловливаются яркими множественными галлюцинаторными переживаниями. По содержанию это бред преследования - дети „видят" диких животных, отвратительных насекомых, волшебников, которые их преследуют, и они ищут пути освободиться от них. Это нестойкие, отрывочные бредовые высказывания, которые проходят одновременно с прекращением галлюцинаторных переживаний.

При непомраченном сознании характер бреда у маленьких детей видоизменен, рудиментарен, встречается редко и проявляется в виде ужасов и тревожных переживаний. Такие дети высказывают мысли, что с ними или с их близкими случится несчастье, это их пугает, и они не отпускают своих близких из дома, а если они уходят, то непрерывно спрашивают, когда они возвратятся или ожидают их за дверью. С возрастом и но мере развития заболевания состояние опасения за свою жизнь и здоровье появляется периодически, обогащается дополнительными психопатологическими симптомами, такими как растерянность, антипатии и враждебность к самым близким, тревожность, подозрительность, перерастающие в „бредовые настроения", а позднее как бредовые идеи об отравлении и преследовании. Среди этих симптомов особый интерес по своему развитию, нозологической принадлежности и неблагоприятному прогнозу представляет „немотивированное нарушение чувства симпатии и нарастающая враждебность к наиболее близким и любимым ранее людям" (напр., к матери). При наличии этого симптома по мере развития заболевания дети становятся грубыми, озлобленными, а иногда жестокими и агрессивными, не могут терпеть своих близких в доме, гонят их, говоря, что они не их настоящие родители, а совсем чужие и враждебные им люди.

В препубертатном периоде наблюдаются чаще так наз. „бредовые настроения". Они выражаются в склонности детей всему придавать „особую значимость" и считать, что сделано что-то важное ими или ради них, например, размещение предметов в комнате, придают значение взятой или оставленной в комнате какой-то вещи. Такие „бредовые настроения" в следующие этапы развития заболевания обычно перерастают в бреды преследования, отравления и воздействия.

В пубертатном периоде часто наблюдается так наз. „мономанический бред", выражающийся в том, что какая-то одна идея захватывает ребенка и на протяжении длительного времени определяет его поведение. К таким идеям относятся отказ от пищи с целью избежать полноты, дисморфофобные бредовые идеи о том, что их родители - чужие люди и т. д. Постепенно бредовые идеи расширяются, разнообразятся и так обогащаются в своих проявлениях, что указывает на сложные параноидные синдромы.

Олигофренический синдром - олигофрения как степень психической неполноценности выражается в невозможности усвоить высшие формы познания, что достигается путем абстракции и обобщения. Основное в структуре синдрома ограниченный запас познаний и бедный жизненный опыт, неумение своевременно и правильно воспользоваться наличными знаниями и опытом для умственной деятельности. Восприятия и представления у страдающих олигофренией неясные, неточные, память слаба, речь бедна и неправильна, мышление конкретно, предметно, внимание неустойчиво, эмоции бедны, движения замедленные, неточные.

Олигофренический синдром в первый год жизни проявляется, главным образом, в замедлении развития двигательной и речевой функции, эмоциональной сферы и познавательной деятельности. Так, на первом году жизни у детей, страдающих олигофренией, наблюдается отставание в возможности удерживать голову, сидеть, выпрямляться, ходить; они не фиксируют взгляд, не захватывают предметы, не поворачивают голову на звук, отстают в произнесении звуков, не улыбаются, не узнают близких.

На втором году жизни отмечается отсутствие импульсивных стремлений к действиям, ознакомлению и общению со средой, речь слабо развита, отстает общая моторика, отсутствуют навыки к опрятности. На третьем году жизни ребенок, страдающий олигофренией, не понимает или понимает с трудом то, что ему говорится, не воспринимает как и зачем используются отдельные предметы в повседневной жизни, не проявляет свойственной этому возрасту живости и любознательности, не умеет разнообразить свою игру, не стремится к самостоятельности, у него отсутствует умение произносить фразы. В дошкольном возрасте наблюдается подчеркнуто неправильное произношение, бедная фразами речь, преобладают примитивные эмоции - радость, гнев, страх.

С возрастом все более отмечается отставание в развитии познавательной деятельности и невозможность приобретения более высоких знаний путем абстракции и обобщения. Эти дети не в состоянии усвоить такие понятия как „большой", „малый", „сегодня", „завтра" и др., трудно понимают рассказы, сказки, не проявляют творчества и воображения при играх, не умеют выполнять свои задачи при организованной групповой игре.

С точки зрения выраженности дефекта существуют три степени олигофрении: тяжелая - идиотия, среднетяжелая - имбецильность, и легкая - дебильность. Согласно последней классификации ВОЗ, выделяется еще одна, более легкая степень олигофрении, „граничащая с нормой", приближающаяся или отождествляемая с нашим пониманием „низкого варианта нормально одаренной личности". Клинически эта самая легкая степень олигофрении отличается тем, что такие дети все же приобретают, хотя и с трудом, свои знания и опыт, используют их, но чисто механически, „как штамп", без оценки ситуации и необходимости, т. е. не способны к творческому конструктивному приложению всего того, что они научили и приобрели.

Идиотия в наиболее тяжелой степени характеризуется полной беспомощностью и безразличием, нарушением безусловнорефлекторной деятельности и возможными реакциями только на сильные болевые раздражители.

Дети имбецилы относительно хорошо ориентируются в окружающей среде, в которой они живут, запоминают, хотя и разорванно, отдельные события, заучивают механически стихотворения, песни, разговаривают, но грамматически неправильно, усваивают некоторые простые трудовые операции; обучаться грамоте не могут.

Дебильные дети обладают зачатками логической памяти и комбинационными способностями, но мышление их преимущественно конкретное, предметное, с очень ограниченными возможностями обобщения, абстрагирования и творческого использования всего заученного и приобретенного. Говорят грамматически правильно или с дефектами, но с бедным речевым запасом, часто пользуясь заученными фразами. Дебильные дети могут научиться писать и читать даже выполняют некоторые арифметические действия в границах первого десятка. Они в состоянии усвоить более примитивные навыки и знания, могут работать в поле, ухаживать за животными. Обычно трудно адаптируются к коллективу и часто реагируют неадекватно и бурно в трудных ситуациях и впадают в состояние отчаяния или депрессии.

Кроме познавательной деятельности, у страдающих олигофренией нарушены темперамент, эмоции и воля. С точки зрения этих последних нарушений различают эретичную и торпидную форму.

Депрессивный синдром - типичный депрессивный синдром встречается в меланхолической фазе маниакально-депрессивного психоза, которая наблюдается у детей в препубертатном возрасте. Депрессивные синдромы у маленьких детей наблюдаются часто при различных соматических заболеваниях, при туберкулезе, ревматизме, гриппе, болезни Боткина, целиакии, коллагенозах и др. В этих случаях депрессия развивается на фоне астении и выражается в подавленности настроения, скуке, легкой утомляемости, страхе, потере аппетита, нежелании принимать участие в играх. В пубертатном возрасте депрессивный синдром может протекать в виде выраженного угнетенного настроения с гипохондрическими бредовыми, суицидными мыслями, а также и в виде неясно выраженного замедления мыслительной и двигательной деятельности. Это затрудняет выделение депрессивного синдрома и решение вопроса о диагнозе. Поэтому таких детей лечат неправильно, и они нередко прибегают к попыткам реализовать свои суицидные мысли.

Типичные маниакальные синдромы у маленьких детей встречаются редко и главным образом в рудиментарной форме. Клинически эти состояния выражаются в повышенном настроении, чрезвычайной подвижности, импульсивности, почти непрерывной грубой шутливости, шалостях. Эйфоричные и поманиакальные состояния с повышенной подвижностью, непослушанием, раздражительностью, усилением влечений наблюдаются при постинфекционной астении, черепно-мозговой травме, туберкулезном менингите и других органических поражениях мозга. Эти состояния с различными клиническими оттенками развиваются на астеническом фоне, характеризующемся быстрой утомляемостью, головными болями, головокружениями, а в более тяжелых случаях и нарушениями памяти и интеллекта. В пубертатном возрасте маниакальный синдром развертывается в своем классическом проявлении.

Кататонический синдром. Кататонический синдром в детско-юношеском возрасте, как и у взрослых, выражается в виде двух противоположных клинических вариантов - кататоническое возбуждение и кататонический ступор. В структуру синдрома вплетается множество других симптомов, как негативизм, эхопраксия, эхолалия, симптом „воздушной подушки", хоботковый симптом и др. Кататонический ступор наблюдается у детей во всех возрастных периодах и ветре чается при различных заболеваниях - шизофрении, органических заболеваниях мозга, инфекциях, психогенных психозах.

Кататоническое возбуждение у детей дошкольного возраста выражается в более элементарных и однотипных действиях. Взрыв возбуждения возникает обычно внезапно, неожиданно и выражается в странных немотивированных пробегах взад-вперед или по кругу („манежные движения"), в подскакивании на одном месте, импульсивных поступках, гримасничании, негативизме, внезапных вскрикиваниях или смехе. Иногда наблюдается так наз. „немое возбуждение", во время которого дети молчат, но совершают множество нецелесообразных движений - плюются, гримасничают, размахивают руками и т. д. У детей в пубертатном возрасте кататоническое возбуждение часто сопровождается легкими расстройствами ясности сознания. Дети в таком состоянии очень подвижны, гримасничают, кривляются, совершают странные движения, не мотивированные действия, отпускают плоские шутки, болтливы, патетичны, но их речь разорвана, аграмматична, они выражают неологизмы, бессмысленное рифмование.

Кататонический ступор. У детей дошкольного возраста он редко выражается в полной обездвиженности. Обычно наблюдается общая скованность, застывание в однообразных позах. Эти явления сопровождаются полным или частичным мутизмом, отказом от пищи, задержкой слюноотделения, мочеиспускания и испражнения. Дети в этом состоянии замедленны, мало подвижны, амимичны, плохо выглядят. У детей в пубертатном возрасте ступор выражаются как и у взрослых, в полной обездвиженности, амимии, пассивном и активном негативизме, хоботковом симптоме и симптоме воздушной подушки. В последние годы классический тип кататонического ступора наблюдается редко.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова