Патопсихологические исследования в детской и подростковой психиатрии

Патопсихологическое исследование детей и подростков применяется в следующих целях.

1. Психологические показатели, полученные экспериментально, выявляют симптомы, слабо выраженные клинически, и тем самым облегчают дифференциальную диагностику.

2. Патопсихологическое исследование помогает уточнить структуру и степень интеллектуального дефекта, имеющегося у ребенка или подростка; специфической для такого исследования является задача прогноза обучаемости ребенка и практических выводов из такого прогноза (С. Я. Рубинштейн, 1970).

3. Данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах, помогают судить об адекватности и эффективности проводимой терапии.

4. В процессе исследования обогащаются представления о значении отдельных социальных и эмоциональных моментов в развитии заболевания.

5. Специфической для патопсихологического исследования в подростковом возрасте является диагностика типов психопатий и акцентуаций характера в случаях пограничных форм психической патологии или при психических заболеваниях, существенно не исказивших преморбидный тип (А. Е. Личко, 1979).

6. Проведение патопсихологического исследования способствует установлению лучшего контакта с больным ребенком. В процессе исследования при этом могут решаться такие задачи, как преодоление застенчивости, создание уверенности в своих силах. Таким образом, психологическое исследование выполняет психотерапевтическую функцию.

Проведение патопсихологического обследования ребенка отличается тем, что позиция экспериментатора не бывает беспристрастной, как обычно при работе со взрослыми. При исследовании следует стремиться к установлению эмоционально насыщенного контакта, созданию у ребенка заинтересованности в том, чтобы исследование продолжалось дальше, повторялось в процессе лечения.

Патопсихологическое исследование у детей младшего дошкольного возраста носит чаще всего игровой характер. Для исследования ребенку предоставляется возможность выбора одного из нескольких наборов игрушек, предназначенных для тематической игры. Протоколируется выбор игрушек, правильность их использования, организация и ход игры, наличие сюжета, вхождение в роль, фантазирование, речевое сопровождение, длительность игры, причина окончания (Н. М. Уманская, 1976).

Выделяются различные по сложности виды игровых действий: адекватные манипуляции- действия с полифункциональными предметами для исследования их физических свойств; неадекватные манипуляции - действия со специализированными игрушками без учета их функциональных свойств; предметные действия, учитывающие функциональные свойства игрушек; замещающие действия, содержащие перенос функциональных свойств одного предмета на другой; отражение действия в речи без двигательной реализации.

Для детей, больных шизофренией, Л. С. Спиваковская считает характерными такие особенности игры, как сосуществование элементов сюжетно-ролевой игры и неадекватных манипуляций с предметами, нестойкость сюжетов, расхождение между речевым сопровождением и действиями ребенка, нестойкость избранных замещений, расширение круга возможных заместителей.

Необходимо изучение возможности участия ребенка в коллективных играх. Во время проведения игр отмечается отношение к правилам игры, активность, способность выполнять определенную роль, целенаправленность игры, ее длительность, наличие стремления к доминированию или подчиняемость, характер эмоциональных реакций.

Для выявления характера эмоциональных реакций на проигрыш нами (И. В. Крук, 1983) была предложена настольная игра с программируемым выигрышем. Последовательность проигрышей и выигрышей ребенка задается до начала игры порядком складывания карточек в двух наборах. Применение методики позволяет определить толерантность к отрицательным эмоциям.

Инструкции к экспериментально-психологическим методикам, предлагаемым дошкольникам для исследования внимания, сенсомоторной сферы, способности и осмысливанию сюжета, даются в форме приглашения к игре в кубики (первые 6 заданий методики Кооса), игре фигурками (доски Сегена), картинками (метод комбинирования картин - складывание картинки, разрезанной на 3-4 части, установление последовательности событий, объяснение сюжетных картин).

У детей 3-6 лет целесообразно начинать исследование с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы. Складывание досок Сегена дает информацию об уровне развития наглядно-действенного мышления, о зрительно-пространственной ориентировке, моторике ребенка. При исследовании фиксируются способ выполнения задания-зрительное соотнесение деталей с формой паза или способ «проб и ошибок» (рациональных и нерациональных), Протоколируется оказываемая ребенку дозированная помощь в виде вербальных инструкций и демонстрации частичного или полного складывания фигур. Независимо от объема помощи, потребовавшейся для успешного выполнения задания, ребенок обычно испытывает удовольствие от того, что справился с ним, иногда он по собственной инициативе снова вынимает и заново вставляет вкладки, просит дать ему такое же задание.

Похвала исследующего способствует преодолению страха перед неправильным ответом и делает более информативными применяемые в дальнейшем вербальные методики. Необходимость игровой ситуации наиболее выражена при обследовании детей младшего дошкольного возраста, а также в начале работы с детьми старших возрастных групп, обнаруживающих признаки психического недоразвития различного генеза.

Для детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста ситуация патопсихологического исследования является вариантом одной из наиболее распространенных моделей взаимоотношений ребенок - посторонний взрослый, так как в ней взрослый «экзаменует», а ребенок демонстрирует свои знания, умения и способности.

Если у ребенка в анамнезе имеются указания на трудности в усвоении программы обучения детского сада или школы, исследование необходимо начинать с доступных для него заданий, так как первая неудача может привести к возникновению привычной негативной эмоциональной реакции на свою несостоятельность и к снижению уровня деятельности в процессе дальнейшего исследования. Напротив, легкость, с которой будут выполнены первые задания, похвала исследующего помогут преодолеть сложившийся в предшествующей учебной деятельности патологический стереотип.

Приступая к патопсихологическому обследованию подростка, необходимо добиться его доверительного отношения. Ситуация исследования не должна восприниматься подростком как «проверка ума», ситуация экзамена. Подростки, страдающие неврозами, могут расценить патопсихологическое исследование как ненужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость заданий позволит подростку заподозрить исследующего в пренебрежительном отношении к его способностям. Поэтому исследование должно начинаться с такого объяснения его целей, которое подростка удовлетворит. Например, можно сказать, что исследование предназначено для выявления переутомления в результате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стойкое негативное отношение к учебе, исследующий может выдвинуть в качестве цели исследования определение скорости реакции, сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для определенных престижных в глазах подростка профессий (водителя, летчика). Переход к применению личностных опросников целесообразен после установления доброжелательных отношений между подростком и исследующим.

Наиболее широко в детской психиатрии применяются психологические методики для диагностики умственного развития.

Использование психометрических методик («Станфордская ревизия шкалы интеллекта Бине - Симона», шкала развития Гезелла, шкала Векслера для детей и др.) вызывает у ряда исследователей возражения.

В первую очередь речь идет о необходимости критического отношения к интеллектуальному коэффициенту, получаемому при таких исследованиях. Ставится под сомнение возможность прогностической интерпретации получаемых данных (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, 1983).

Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что большая часть стандартизованных психометрических методик показывает не столько одаренность детей, сколько их развитие, находящееся под влиянием условий воспитания и, в широком смысле, культуры, в которых они воспитываются. Многие задания психометрических шкал адресуются к школьным знаниям и выявляют их, а не природные способности.

Использование психометрических методик обязательно должно дополняться применением методик, позволяющих получить качественные характеристики отдельных психических процессов. При этом необходимо помнить о тесном взаимодействии всех психических процессов - восприятия, памяти, мышления.

Для исследования зрительного восприятия применяются картинки с изображением предметов, сюжетные картинки. При нарушениях восприятия, умственной отсталости узнавание силуэтных, контурных, незавершенных, перечеркнутых или наложенных друг на друга рисунков затруднено. Рассказ по сюжетной картинке, после того как картинка убрана, позволяет судить о наблюдательности.

При анализе рассказов следует учитывать 3 стадии восприятия, выделенные (цит. по М. П. Кононовой, 1963): предметную стадию, на которой описание ограничивается перечислением вещей; стадию действия, на которой указываются действия изображенных на картинке лиц; стадию отношений, на которой отмечаются отношения между предметами и лицами - пространственные, временные, причинные. A. Binet и W. Stern считали, что предметная стадия характерна для детей 7 лет, стадия действия - для детей-7-10 лет, стадия отношений-для детей 11 - 12 лет. М. П. Кононова (1963) указывает, что стадии восприятия могут быть пройдены в более короткий срок. Рассказы, составляемые одним ребенком, могут в самых различных пропорциях сочетать черты всех стадий восприятия. Характер пересказа во многом определяется инструкцией, которая дана ребенку.

Рассказ по сюжетной картинке дает информацию о характере восприятия, речевом развитии ребенка, его словарном запасе, наличии или отсутствии аграмматизмов, а также, что очень важно, о способности к осмысливанию сюжета, об умении определить основное содержание картинки.

Для исследования внимания у школьников могут быть использованы те же методики, что и у взрослых,- корректурная проба, отыскивание чисел с помощью таблиц Шульте. У дошкольников с этой целью применяются методика Пьерона - Рузера (М. П. Кононова, 1963), вариант методики В. М. Когана в модификации Э. А. Коробковой (Т. В. Терехова, 1976).

Методика Пьерона-Рузера представляет собой вариант задания на подстановку (субституцию) знаков. Используется бланк с 10 строчками разных фигур (по 10 в строчке), которые нужно заполнить различными значками по образцу. При обработке данных учитывается то, как ребенок заполняет фигуры (старательно или небрежно), с какого времени он начинает работать по памяти, без опоры на образец, отмечается время, необходимое для заполнения 1 строки (или количество знаков, просмотренных за 1 мин), время выполнения всего задания, количество ошибок.

По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейникова, С. Я. Рубинштейн, В. Н. Зухаря (1978), обследовавших здоровых детей в период предшкольной диспансеризации, за 3 мин дети успевают заполнить в среднем от 50 до 80 фигур. По данным Т. В. Тереховой (1976), здоровые дети тратили на выполнение задания от 5,52 мин до 9,4 мин. По нашим данным, здоровые дети 6-7 лет заполняют 100 фигур за (4,7 ± 1,4) мин, допуская при этом (0,3 ± 0,04) ошибки.

Об устойчивости внимания судят не по длительности выполнения задания, а по количеству ошибок, наличию или отсутствию ускорения темпа работы к концу задания, которое свидетельствует о хорошей упражняемости, по наличию замедления темпа работы к концу задания, свидетельствующего об утомляемости, по тенденции к разнообразию деятельности, свидетельствующей о повышенной пресыщаемости.

Мы применяли методику Пьерона-Рузера для обследования детей с клинически выраженными неустойчивостью внимания, ис-тощаемостью. Однако они удовлетворительно выполняли задания, что объяснялось, по-видимому, положительным эмоциональным отношением к ситуации патопсихологического исследования. В связи с этим нами предложена модификация методики Пьерона-Рузера, заключающаяся в том, что после выполнения одного задания ребенку дают второй аналогичный бланк, но при этом предлагается подставлять те же значки в другие фигуры: если в 1-м задании в квадраты подставлялась точка, то во 2-м - в квадрат подставляется вертикальная черта, а точка подставляется в треугольник. Задание оказалось трудным для детей с инертными психическими процессами, замедлялся процесс врабатывания, что свидетельствовало о трудностях в переключении внимания. При выполнении 2-го задания появлялись глубокие вздохи, зевота, дети пытались уклониться от продолжения исследования, увеличивалось количество допускаемых ошибок.

Если ребенок доводил выполнение задания до конца, ему предлагалось заполнить 3-й бланк следующим образом: все нечетные строчки-по образцу 1-го задания, все четные-по образцу 2-го. Для умственно отсталых детей и детей с выраженной церебрасте-нией приходилось несколько раз повторять инструкцию. Задание оказалось совершенно невыполнимым для умственно отсталых детей; у детей с церебрастенией различного происхождения и астеническими состояниями, соматогенно и психогенно обусловленными, выявлялись истощаемость, пресыщаемость: количество ошибок резко возрастало, ребенок терял интерес к тому, правильно ли он выполняет задание, заполняя фигурки наугад. У части обследуемых отмечалось включение компенсаторных механизмов: появлялась внешняя, не обращенная к собеседнику, речь, некоторые дети находили более рациональные способы действия: переходя от строки к строке, убирали из поля своего зрения ненужный в данный момент образец.

Для исследования работоспособности у дошкольников применяется вариант методики В. М. Когана, в котором используются 25 карточек с различными по цвету и форме фигурами и доска с 25 клетками, где слева по вертикали нанесены 5 цветных пятен и сверху по горизонтали нарисованы 5 форм, в соответствии с имеющимися на карточках. Работа включает 4 этапа: пересчитывание карточек (Ti); пересчет с одновременной сортировкой по цвету (Т2) ; пересчет с сортировкой по форме (Т3); раскладка на доске с одновременным учетом цвета и формы карточек и пересчетом (Т4). Фиксируется время пересчета каждых 5 карточек на всех этапах работы и общее время выполнения каждого этапа. Вычисляется так называемый дефицит времени: Д=Т4-(Т2+Т3).

У здоровых детей работа сопровождается интересом, ошибки носят эпизодический характер и представляют собой временную потерю счета, раскладку одноименных групп на 2-м и 3-м этапах, раскладывание карточек без одновременного совмещения признаков на 4-м этапе. Здоровые дети на всех этапах работы исправляют ошибки самостоятельно при указании на них. Дети с церебрастеническими состояниями, начиная со 2-го этапа, сбиваются со счета. У них увеличивается время выполнения задания, появляются одноименные группы; на 3-м этапе часто отмечается переход от сортировки по форме к предыдущему способу. На 4-м этапе дети нуждаются в дополнительной помощи: исследующий раскладывает карточки вместе с ребенком до тех пор, пока он не уложит самостоятельно 3 карточки правильно. После этого инструкцию можно считать усвоенной и начинать хронометрирование. По нашим наблюдениям, 4-й этап у здоровых детей и детей с церебрастеническими состояниями проходит с постепенным улучшением качества работы, так как заполнение большого числа клеток на доске создает дополнительные ориентиры, помогающие быстрее найти место для каждой карточки. Для выполнения 4-го этапа умственно отсталым детям необходима значительно большая помощь для усвоения инструкции. Они, как правило, неспособны к распределению внимания, раскладывают карточки либо по форме, либо по цвету. Некоторые из них после 3-4 правильно разложенных карточек перестают придерживаться инструкции, начинают действовать наугад.

Для исследования памяти наиболее часто применяются методика заучивания 10 слов, исследование памяти на изображение предметов путем узнавания. По данным литературы, здоровые дети при первом предъявлении воспроизводят 4-5 слов, при пятом-8-10 слов. Стабильное увеличение количества воспроизводимых слов отмечается примерно у половины здоровых детей, у остальных динамика количества воспроизводимых слов неравномерна. При большой истощаемости дети сначала могут удержать в памяти 5_6 слов, а при последующих повторениях воспроизводят все меньше слов. У некоторых детей с астеническими состояниями быстро наступает пресыщение данным видом деятельности, что выражается в нарастающем безразличии к результатам исследования. При исследовании можно применять стимуляцию- если ребенок воспроизводит слова медленно, как бы неохотно, исследующий говорит: «Еще! Постарайся вспомнить еще!». У детей с гиперкинетическим синдромом часто отмечается вплетение лишних слов.

Для исследования памяти на изображение предметов используется набор из 36 картинок; 12 из них пронумерованы на обратной стороне, они представляют собой основной набор. После предъявления их смешивают с остальными 24, раскладывают по 6 в ряд и просят обследуемого найти те картинки, которые были показаны ему раньше. Результаты исследования позволяют судить об объеме памяти - по количеству правильно узнанных картинок и точности памяти - по числу карточек, которые исследуемый расположил именно в той последовательности, в которой он их видел в первый раз. Данные о памяти детей, полученные при исследовании этим методом, в меньшей степени зависят от истощаемости и пресыщаемости памяти ребенка. Чем меньше ребенок, тем больше количество ошибок памяти. По данным М. П. Кононовой (1963), в возрасте 14-15 лет число ошибок минимально.

Для исследования мышления детей наиболее часто используются методики классификации предметов, исключения предметов, объяснение сюжетных картин, установление последовательности событий, обучающий эксперимент.

Методика классификации применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования. Для обследования подростков применяется стандартный набор из 70 карточек, для обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейниковым, С. Я. Рубинштейн, В. П. Зухарем (1978) отобраны из стандартного набора 15 карточек: моряк, свинья, платье, ландыш, лиса, куртка, мак, уборщица, голубь, яблоко, книги, бабочка, ребенок, дерево, кастрюля. Суть задания заключается в том, чтобы распределить все карточки на группы и каждой группе дать обобщенные названия: люди, животные, вещи, растения.

На результатах, полученных при исследовании по методике классификации, сказывается состояние внимания, работоспособности. Методика классификации позволяет выявить способность к обобщению у детей с недоразвитием речи: такие дети, даже образовывая группы правильно, испытывают затруднения при их назывании. Затруднения при назывании групп встречаются и у здоровых детей. Иногда дети отказываются называть группы, боясь допустить ошибку, что свидетельствует о повышенной тормозимости.

Методика исключения предметов в меньшей мере выявляет работоспособность и устойчивость внимания, в большей мере предъявляет требования к логической обоснованности, четкости формулировок (С. Я. Рубинштейн, 1970). Здоровые дети, начиная с 6 лет. понимают смысл инструкции, правильно решают первые 3 или 4 задачи. При этом у некоторых обнаруживается бедность активного словарного запаса, заключающаяся в недостаточном количестве обобщающих слов. Правильно объединяя посуду и исключая часы, ребенок объясняет свое «решение»: «Это из чего пьют, едят», объединив головные уборы и исключив сапоги: «Это что на голову одевают, а это - на ноги». В приведенных примерах решения мотивированы правильно, но не сформулировано общее понятие для обозначения объединяемых предметов.

Для некоторых детей и подростков, больных шизофренией, характерно правильное выполнение инструкции, но обобщение они производят по так называемым слабым признакам. В некоторых формулировках проявляется разноплановость суждений.

Исследование мышления в детской психиатрии часто применяется для дифференциальной диагностики умственной отсталости и пограничных форм интеллектуальной недостаточности. Важным дифференциально-диагностическим критерием является обучаемость ребенка. Для выявления «зоны ближайшего развития» (Л. С. Выготский, 1934), по которой можно судить об обучаемости ребенка, патопсихологические методики строятся по принципу «обучающего эксперимента». Избираются заведомо трудные для ребенка задания, а затем исследующий помогает решить задачу, оказывая ему помощь в виде «уроков». Помощь экспериментатора строго регламентирована, «Уроки» фиксированы инструкцией.

В последние годы широко применяется методика обучающего эксперимента. Материалом для методики служат два набора карточек (по 24 в каждом) с изображением геометрических фигур, различающихся цветом, формой и величиной. Один набор используется в основном задании, второй-в контрольном. Карточки основного набора дублируются на отдельной таблице, используемой для изучения ориентировочной деятельности. Эксперимент делится на 3 этапа: ориентировочный, основное задание и аналогичное задание.

Вторая задача начинается с того, что исследующий перемешивает карточки и передает их ребенку со словами: «Теперь разложи их по-другому, тоже подходящие с подходящими, но уже иначе - на 4 группы». Если ребенок начинает группировать карточки по признаку, использовавшемуся в первой задаче, это фиксируется в протоколе как проявление инертности. Если правильная раскладка не начата в течение 30, исследующий начинает обучение по схеме, ориентируя ребенка на признак формы.

Третья задача начинается с инструкции, предлагающей ребенку разложить карточки на две группы. Помощь оказывается по той же схеме, но с ориентацией на величину.

Фиксируется время выполнения второй и третьей задач и уточняется принцип раскладки в словесной форме так же, как и в первой задаче.

Количество карточек контрольного набора, применяемого для выполнения аналогичного задания, может быть сокращено до 12 (2 формы, 2 величины, 3 цвета). Инструкция к заданию дается такая: «Ты уже научился раскладывать карточки. Это - другие, но их тоже можно разложить на группы по разным признакам. Сделай это или расскажи, как будешь делать». Не следует называть признаки или оговаривать количество групп.

По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейника, С. Я. Рубинштейн, В.П.Зухаря (1978), апробировавших методику обучающего эксперимента на здоровых детях в период предшкольной диспансеризации, основная масса обнаруживает на первом этапе достаточно активную ориентировку. В большинстве случаев дети серьезно, молчаливо изучают таблицу, часть из них планирует предстоящую деятельность в активных высказываниях. Общее количество «обучающих» уроков, необходимых для выполнения всех трех задач основного задания, составило в среднем от 3 до 4. Способность к логическому переносу усвоенных навыков на новое задание у большинства здоровых детей выражена достаточно четко (полный или частичный перенос осуществляется в вербальной или наглядно-действенной форме).

Дети 6-7 лет с церебрастеническими состояниями резидуально-органического генеза, испытывающие затруднения в усвоении программы обучения детского сада, по нашим данным, нуждаются в среднем в 5-8 обучающих уроках для выполнения трех заданий. При переходе к новому признаку большинство детей обнаруживают инертность, начиная группировать карточки по признаку, использовавшемуся в предыдущей задаче. Часто дети пытаются учитывать при классификации одновременно несколько признаков, проявляя инертность и в этом своем стремлении. К концу выполнения третьей задачи у этих детей появляются ошибки, обусловленные истощаемостью внимания, достаточно легко корригируемые вмешательством исследующего. Повышенная истощаемость сказывается и на качестве переноса приобретенного опыта на выполнение аналогичного задания. Интерес, проявляемый к аналогичному заданию, менее устойчив, дети в меньшей степени заинтересованы в оценке результата своей деятельности. В большинстве случаев они способны к частичному переносу в вербальной или наглядно-действенной форме.

Для детей 6-7 лет с умственной отсталостью характерны пассивная ориентировка на первом этапе обучающего эксперимента, большее количество обучающих уроков, сниженная способность к логическому переносу навыков на новое задание.

Для детей с парциальной задержкой речевого развития задания обучающего эксперимента доступны, количество обучающих уроков невелико, но затруднены словесные формулировки в конце каждой задачи, логический перенос осуществляется в наглядно-действенной форме. У таких детей более сохранны конструктивный праксис, пространственная ориентировка, выявляемые, в частности, методикой Кооса. Детям 6-7 лет с задержкой психического развития, умственной отсталостью может быть недоступна сама задача построения фигуры по образцу. Для обследования таких детей А. Я. Иванова в обучающий эксперимент преобразовала методику Кооса. Были взяты лишь первая, третья и четвертая фигуры и разработаны виды помощи, которые исследующий оказывает ребенку, обучая его складыванию фигур. Для ориентировки в задании ребенку предлагается фигура № 1. Если он не справляется со складыванием по образцу, исследующий сам выполняет работу на глазах у ребенка. Обучение начинается с фигуры № 3. Первый урок - исследующий переворачивает кубики нужной стороной кверху. Второй урок - исследующий складывает фигурки на глазах у больного и, разрушив сделанное, предлагает ему самому выполнить задание. Третий урок представляет собой подробное словесное объяснение того, как нужно складывать фигуры, сопровождаемое показом. Если задание выполнено, ребенку предлагают сложить фигуру № 4 для выявления возможности переноса способа действия.

Для исследования зрительно-моторной функции применяется зрительно-моторный гешальт-тест Бендер, состоящий из 8 карт, на которых представлены 9 простых геометрических фигур, различных по своей сложности и взаимному расположению. Ребенку предлагают скопировать- эти рисунки. Качество воспроизведения фигур зависит от степени психической зрелости.

Способность к организации, интегрированию воспринимаемого и установлению связей между двигательными и зрительными структурами проверяется при помощи «теста школьной зрелости» A. Kern (1963), состоящего из 6 заданий (Grundleistungstest). Тест включает срисовывание простого предложения, написанного письменными буквами, рисование детской фигуры (после того как ребенку показывают рисунок девочки или мальчика), срисовывание группы точек.

Рисование фигуры человека по представлению дает возможность сулить о точности наблюдения, формировании понятийного мышления. Давать такие задания можно детям, начиная с 4 лет. Я. Йирасек (1978), оценивая школьную зрелость дошкольников, разработал пятибальную шкалу оценки рисования мужской фигуры по представлению, подражания письменным буквам и срисовывания группы точек. Он разработал письменную инструкцию для оценки рисунка фигуры.

Для оценки графического изображения фигуры человека детьми других возрастных групп были предложены оценочные шкалы, исходящие в основном из нарастания количества деталей в рисунке. В повседневной практике наиболее целесообразной является не количественная, а качественная оценка рисунка. Возрастные особенности изображения человеческой фигуры кратко изложены L. Svancara и J. Svancara (1978). Впервые человеческая фигура рисуется ребенком примерно в 3,5 года. В виде круга или овала изображается лицо, ноги присоединяются непосредственно к голове (рисунок «головоногого» человека). В дальнейшем добавляются обозначения глаз, носа и рта, позднее - изображение рук, прикрепляющихся непосредственно к голове либо к ногам. После 5 лет ребенок переходит от линейного к двухконтурному изображению. Туловище бывает в виде круга, овала, треугольника или четырехугольника. Ноги ребенок рисует далеко друг от друга. Пропорции головы и туловища еще не согласованы. В 6 лет прибавляются такие детали, как уши, волосы. Первые элементы одежды сопровождаются свойствами «прозрачности» (например, через шляпу проходит контурная линия головы). Рисунок на 7-м году отличается уточнением пропорций, более правильным присоединением конечностей к туловищу. Совершенствуются изображения прически и одежды. В 8 лет наблюдается переход от рисунка анфас к частичному или полному профилю. Затруднения в профильном рисунке вызывает присоединение рук к туловищу. В 9 лет чаще встречается попытка изобразить движение. Проявляются большие различия между рисунками мальчиков и девочек. Одежда характеризуется деталями в виде рукава, пояса, карманов. Рисунки остаются плоскостными. В 10 и 11 лет дети пытаются передать перспективу, накладывать тени. Рисунки приобретают пластичность.

Переход к синтетическому (контурному) изображению происходит между 6-м и 8-м годами: в 6 лет фигура рисуется по частям, которые затем соединяются: в 8 лет дети часто формируют при помощи одной непрерывной линии шею, плечо и руку.

Наряду с исследованием зрительно-моторной функции следует проводить оценку пространственной организации движений. Для этого применяются пробы Лурия, при которых ребенку предлагается воспроизвести определенное положение рук исследующего. Рука различно ориентируется относительно головы, или кисти рук располагаются в разных плоскостях. Применяются пробы Хеда, заключающиеся в том, что ребенок должен воспроизводить следующие движения исследователя - поочередно разными руками касаться ушей или глаз той же или противоположной стороны. Затем требуют дать словесный отчет о том, как ребенок выполнял это действие.

Для оценки моторного развития применяется шкала Н. И. Озерецкого (1926), с помощью которой определяется уровень моторной зрелости детей от 4 до 16 лет. Детям каждого возраста предлагаются 6 проб на исследование статической координации (преимущественно рук), динамической координации всего тела в целом, скорости движений, одновременности движений и отчетливости выполнения действий (отсутствие синкинезий). Широко используются в практике пробы Н. И. Озерецкого «кулак-ладонь»-движения выполняются попеременно двумя руками, «ладонь - ребро - кулак» - ребенку предлагают попеременно ударить по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе.

Применение комплекса патопсихологических методик помогает уточнить степень и структуру интеллектуальной недостаточности, исходя из чего врач может поставить обоснованный диагноз, дать родителям адекватные рекомендации в плане обучения ребенка.

Интеллектуальная недостаточность при простом (неосложненном) психическом инфантилизме характеризуется преобладанием конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим, склонностью к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектульных заданий, недостаточной целенаправленностью психической деятельности, слабостью логической памяти (В. В. Ковалев, 1979). Эти особенности сближают мышление детей с инфантилизмом с мышлением детей-олигофренов. Патопсихологическое исследование выявляет у детей с инфантилизмом более высокий, по сравнению с олигофренами, уровень абстрактно-логического мышления, более широкую «зону ближайшего развития».

При состояниях органического инфантилизма обнаруживаются менее выраженная способность к использованию помощи, инертность, плохая переключаемость психических процессов, нарушения внимания, памяти, работоспособности. Имеющаяся у детей с органическим инфантилизмом недостаточность функции обобщения не является ведущей в клинической картине, в отличие от детей-олигофренов.

Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности отличается неравномерностью психического недоразвития. Патопсихологическое исследование у таких детей выявляет достаточный уровень обобщений, удовлетворительное конструктивное мышление, во многих случаях - сохранную работоспособность. У детей с парциальными задержками речевого развития при этом обнаруживаются нарушения фонематического синтеза и анализа - неспособность четко дифференцировать близкие фонемы и использовать их правильно в собственной речи.

У детей с парциальными расстройствами навыков письма, чтения, счета обнаруживается удовлетворительная способность к логическому мышлению. В некоторых случаях у них выявляются нарушения пространственной ориентировки, конструктивного праксиса.

При парциальном моторном инфантилизме ребенок может медленно овладевать школьными навыками из-за расторможенности, неусидчивости, суетливости или медлительности. Патопсихологическое исследование у таких детей выявляет сохранные или умеренно нарушенные предпосылки интеллекта, достаточный уровень обобщений, с одной стороны, и плохую координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, ослабленную способность воспринимать и воспроизводить ритмы - с другой.

Интеллектуальная недостаточность при церебрастенических состояниях характеризуется неравномерной работоспособностью, истощаемостью внимания, нерезко выраженной инертностью психических процессов. С. С. Мнухин (1968) выделил вариант церебрастении с нарушением развития школьных навыков, при котором обнаруживаются нарушения анализа и синтеза пространственных отношений, тонкой моторики. Патопсихологическое исследование выявляет у таких детей достаточную способность к обобщению.

При психоорганических синдромах в картине интеллектуальной недостаточности преобладают нарушения памяти, снижение темпа психических процессов, более грубо выраженная инертность психических процессов. И в этом случае отмечается несоответствие между ярко выраженными нарушениями предпосылок интеллекта и относительной сохранностью способности к абстрагированию, использованию помощи и переносу приобретенного опыта на выполнение аналогичных заданий.

Интеллектуальная недостаточность при общем недоразвитии речи отличается неравномерностью. Патопсихологическое исследование обнаруживает нарушения темпа, переключаемости психических процессов, расстройства активного внимания и памяти - так называемые общеорганические психопатологические проявления. Абстрактно-логический уровень мышления, связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным. Задания по конструктивной деятельности, рисованию выполняются удовлетворительно.

Данные патопсихологического исследования помогают дифференцировать вторичную интеллектуальную недостаточность при раннем аутизме от истинной умственной отсталости. Причинами интеллектуальной недостаточности при аутизме являются недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, недостаточность активного внимания, а также недостаточная сформированность корковых функций.

По данным В. Е. Кагана (1978), особенно трудными для детей с аутизмом являются задания на умение выделять последовательность событий, вычленять пространственные отношения и воспроизводить их (на кубиках Кооса). Специфичной для детского аутизма является выраженная диссоциация между низким уровнем выполнения невербальных проб и высоким уровнем выполнения вербальных проб. При исследовании по методике ABM - WISC средний уровень выполнения вербальных проб по показателям субтестов «общая эрудиция», «понимание общественных норм жизни» и «способность оперировать числами» у детей с аутизмом ниже, а по «способности к обобщению», «активному запасу слов», «оперативной памяти» - выше, чем у здоровых детей (В. Е. Каган, 1978). В. В. Ковалев (1979) считает характерной для детского аутизма диссоциацию между способностью к обобщению и продуктивностью деятельности, между имеющимися речевыми возможностями и сниженной потребностью в речевом контакте.

Патопсихологическое исследование необходимо для обоснованной диагностики шизофрении у детей и подростков. Шизофрения детского возраста по клинической картине нередко сходна с олигофренией, детским аутизмом, неврозами, резидуально-органическими неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями. Решающим для диагностики является характер нарастающих негативных психопатологических явлений - замкнутости, отрыва от реальности, потери привязанности к родным. Патогномоничными для шизофрении являются особенности мышления, выявляемые при исследовании. У детей, больных шизофренией, во время обследования правильные и более углубленные ответы чередуются с поверхностными и неточными. Слабость процессов обобщения выражается в невозможности охватить целое, выделить главное (при рассказе по картинкам). При шизофрении нарушение способности к обобщению не является первичным, как при олигофрении. Низкий уровень выполнения заданий, выявляющих способности к абстрагированию, часто объясняется снижением целенаправленности деятельности. Выполняя задание, ребенок не стремится следовать инструкции, подменяет продуктивную деятельность бесплодными разговорами, задаванием бесконечных вопросов, резонерством (М. П. Кононова, 1963). У некоторых детей отмечается несоответствие между богатыми лексическими возможностями и затруднениями конкретно-наглядного мышления. Ребенку, больному шизофренией, доступны обобщения, но в силу нарушения целенаправленности мышления обобщения не привлекаются для выполнения заданий. Например, выполняя задания на исключение предмета из группы однородных, ребенок может опираться на так называемый слабый признак (формы, цвета, материала), хотя дополнительными вопросами можно установить, что в его словаре имеются соответствующие обобщающие понятия («посуда», «головной убор»). М. П. Кононова описывает амбивалентность у детей, больных шизофренией, при объяснении отвлеченных понятий, проведении предметной классификации. Наряду с правильными ответами встречаются неправильные, основанные на случайных, неадекватных ассоциациях.

С. М, Алейникова (1982) при патопсихологическом исследовании расстройств мышления у детей, больных шизофренией, обнаружила два типа дизонтогенеза - искаженный тип развития ('преобладают черты дисгармонии, диссоциации психической деятельности) и задержанный (превалирование дефицита психической активности). При использовании ряда патопсихологических методик (сравнение понятий, предметная классификация, конструирование объекта) для больных обеих групп общим является снижение избирательности признаков предметов и явлений, более низкий по сравнению со здоровыми детьми коэффициент стандартности признаков. Таким образом, при шизофрении у детей так же, как и у взрослых, отмечается расширение круга признаков, на основе которых формируется суждение, привлечение признаков необычных, нестандартных для решения заданий такого рода.

При возникновении шизофренического процесса в раннем возрасте у детей наблюдаются признаки интеллектуальной недостаточности («олигофренический плюс»). Г. Е. Сухарева (1974) объясняет это недостаточностью приспособительных механизмов в раннем детстве, повреждением молодых в онтогенетическом отношении анатомо-физиологических систем головного мозга, обеспечивающих развитие мыслительной деятельности и контролирующих направленность поведенческих реакций. В. В. Ковалев (1979) отмечает, что при рано начавшейся шизофрении у детей снижение умственной работоспособности и продуктивности не соответствует степени снижения интеллекта.

При патопсихологическом исследовании у детей, больных шизофренией, выявляются некоторые особенности речи: вычурность формулировок, в ряде случаев - штампы, эхолалия, персеверации, перенесение слышимого на себя, неологизмы. Л. А. Булахова и Н. М. Уманская (1983) указывают на отличия этих нарушений у детей, больных шизофренией, от эхолалий, неологизмов, персевераций при атипичных формах олигофрении. Так, «штампованные» высказывания у детей, больных шизофренией, не сопровождаются воспроизведением мимики и интонаций тех, от кого эти высказывания услышаны. Неологизмы представляют собой вымышленные слова, не имеющие реального значения (в отличие от неологизмов, возникших в результате снижения аналитико-синтетической деятельности у детей-олигофренов). Персеверативные реакции детей, больных шизофренией, чаще не имеют отношения к теме разговора, окружающей обстановке.

Одна из задач патопсихологического обследования ребенка, у которого предполагается наличие шизофрении,- выявление нарушений эмоционально-волевой сферы, отсутствия эмоционального контакта, потери чувства симпатии. Для исследования эмоционально-волевой сферы детей и подростков применяются методики ТАТ и CAT (вариант детского апперцепционного теста). По данным Н. К. Киященко (1965), у больных шизофренией отсутствует направленность на содержание картины ТАТ, они ограничиваются формальной интерпретацией отдельных элементов картины.

В. Е. Каган (1968), применяя ТАТ для обследования детей, пришел к выводу о том, что тест имеет достаточно широкие возможности для составления индивидуально-личностной характеристики испытуемого, дает представления о значимости отдельных социальных, социально-бытовых и эмоциональных моментов для развития заболевания, при помощи теста может быть выявлен ряд симптомов, слабо выраженных клинически.

Мы применяли методику CAT для обследования детей дошкольного возраста, страдающих неврозами и неврозоподобными состояниями. CAT состоит из 10 рисунков неопределенного содержания, в которых участвуют животные. Ребенку дается следующая инструкция: «Я покажу тебе картинки, по каждой из них надо придумать рассказ. Расскажи, что нарисовано на картинке, что было с животными, которые здесь нарисованы, раньше, что будет с ними потом. Скажи, о чем думают животные, весело им или грустно». Рассказы по картинкам записываются дословно, фиксируется латентное время и время, затраченное на составление рассказа. Тип пересказа оценивается в зависимости от того, насколько ребенок следует инструкции. Мы (И. В. Крук, 1985) различаем «предметный» рассказ, содержащий перечисление персонажей и предметов, изображенных на рисунке: «ситуационный» рассказ с указанием на действия, совершаемые персонажами; «сюжетный» рассказ, построенный в соответствии с инструкцией и содержащий упоминание о мыслях и чувствах персонажей. Следование инструкции у части детей является формальным, сюжет отсутствует при соблюдении всех пунктов инструкции; у части детей в рассказе отсутствует «прошлое», «будущее», «мысли персонажа»; некоторым детям свойственно стремление к излишней детализации.

Для здоровых детей предшкольного возраста характерен «сюжетный» тип рассказов, составляемых по рисункам CAT. Объем рассказов, время, затрачиваемое на их составление, на протяжении всего исследования остаются относительно постоянными. Настроение персонажей оценивается как положительное в тех случаях, когда на рисунке изображена относительно бесконфликтная ситуация. Если изображенная ситуация явно фрустрационна, дети оценивают настроение персонажа адекватно, чаще описывают благополучное разрешение конфликта (импунитивный тип реакции).

Детям с двигательной расторможенностью более свойственны сткатость, «телеграфность» рассказов. Дети, проявляющие агрессию по отношению к сверстникам, часто не обнаруживают стремления к благополучному разрешению конфликтов в изображенных ситуациях, детям с астеногиподинамическими вариантами церебрастенических - состояний свойственна многословность в рассказах. Тяготясь изображенной на рисунке конфликтной ситуацией, они не пытаются разрешить ее, реже завершают рассказ оптимистической концовкой. В ряде рассказов наблюдается циклическое построение сюжета, в котором многократно повторяются устрашающие события. Не доведенные до развязки рассказы, как правило, прерываются восклицанием «И все!» Эти особенности рассказов отражают свойственные детям, страдающим неврозоподобными состояниями, легкость возникновения отрицательных эмоций, их склонность к длительному существованию.

Рассказы детей, страдающих неврозами, отличаются эмоциональностью, в ряде случаев они отражают имеющуюся психогенно-травмирующую ситуацию. Полученные нами (И. В. Крук, 1985) данные свидетельствуют о большой частоте у детей реакций импунитивного типа на фрустрирующий фактор. Дети, заболевание которых часто связано с семейным неблагополучием, при составлении рассказов по методике CAT пытаются нивелировать значение этих моментов, отрицают их, иногда демонстрируют парадоксальную гиперкомпенсацию, сочиняя явно противоречащие действительности истории о мнимой гармонии в семье. Такого рода импунитивные реакции могут рассматриваться как проявление механизма психологической защиты.

Для исследования эмоционально-волевой сферы подростков в ряде случаев применяются диагностические личностные опросники. Адаптированный для иследования детей вариант опросника Айзенка позволяет судить о степени интро- или экстравертированности подростка, уровне нейротизма у него.

Широко применяется для обследования подростков патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) А. Е. Личко и Н. Я. Иванова. Использование его оказывается полезным для диагностики формы акцентуации характера или психопатии, степени их выраженности, склонности подростков к делинквентному поведению (А. А. Вдовиченко, 1976; А. А. Вдовиченко, Н. Я. Иванов, С. Д. Озерецковский, Э. Г. Эйдемиллер, 1981; В. В. Егоров, 1981). Разрабатываются возможности выявления с помощью ПДО динамики акцентуаций характера (А. Е. Личко, 1981), применения его для дифференцирования психопатий и акцентуаций характера одного и того же типа (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов, С. Д. Озерецковский, 1981). ПДО используется и для выявления психологической склонности к злоупотреблению алкогольными напитками (А. Е. Личко, А. А. Александров, А. А. Вдовиченко и соавт., 1977; И. Ф. Обросов, В. Д, Свистунов, 1980), С помощью специально разработанных дополнительных шкал опросник позволяет определить наличие тенденции к диссимуляции, характер отношения обследуемого к ситуации исследования, степень его откровенности, конформности, наличие у него реакции эмансипации, возможность характерологических изменений резидуально-органического генеза.

Для обследования детей 10-14 лет нами (И. В. Крук, 1975) адаптирован опросник Шмишека, служащий для определения характера акцентуации личности: с учетом круга интересов и присущей этому возрасту аффективной значимости понятий заменены те вопросы, которые не могут выявить особенности личности ребенка. Мы применяли опросник для обследования детей, страдающих логоневрозом заикания, у которых выявлялась акцентуация таких черт личности, как гипертимность, тревожность, дистимичность. Полученные данные способствовали рациональному построению психотерапевтического процесса.

Обследование детей дошкольного и младшего школьного возраста при помощи опросников нецелесообразно, так как эти дети не обладают достаточно развитой способностью к самонаблюдению и самоанализу. Для получения представления об акцентуации их личности опросник Шмишека мы модифицировали таким образом, что на его вопросы отвечают родители ребенка.

Патопсихологическое обследование детей с неврозами, неврозоподобными состояниями, патологическими формированиями личности во многих случаях целесообразно дополнять патопсихологическим исследованием родителей, так как личностные особенности родителей часто играют определенную роль в развитии заболевания у ребенка. А. И. Захаров (1982), проводивший исследование личности родителей детей, страдающих неврозами, в большинстве случаев констатировал наличие так называемого невроза семьи, подразумевая под этим невротическое заболевание, по крайней мере, у 2 членов семьи - ребенка и одного из родителей.

Использование патопсихологического исследования в детской психоневрологической клинике способствует получению объективной информации о состоянии психики ребенка, облегчает понимание развития у него болезненного состояния, помогает врачу найти пути для преодоления имеющихся у ребенка болезненных нарушений

Патопсихологическая диагностика/Блейхер В. М., Крук И. В.- К.: Здоров'я, 1986