Истинный преждевременный пубертатный период

Здр. Станчев, М- Дамянова, Ж- Желев

Идиоматический, конституциональный пубертатный период, pubertas praecox

Этиология и патогенез.

Наиболее частой формой раннего полового развития является идиопатическая (конституциональная) форма pubertas praecox. При этой форме не обнаруживается никакой органической причины преждевременного функционирования оси гипоталамус - гипофиз-гонады. Ранний пубертатный период не отличается от нормального, но сигнал для начала полового развития подается раньше. Таким образом следует считать, что идиопатический преждевременно наступающий пубертатный период является вариацией, которую можно наблюдать при каждом физиологическом процессе.

Конституциональный преждевременный пубертатный период может наступить в различном детском возрасте, но в грудном возрасте встречается чрезвычайно редко, несмотря на то, что наблюдалась случаи проявления вторичных половых признаков у девочек уже при рождении. Наиболее часто страдают дети в возрасте между 2 и 4 годами. Девочки болеют в 7 раз чаще мальчиков.

Иногда наблюдается семейный преждевременный (идиопатический) пубертатный период. Семейные случаи в противовес спорадическим чаще проявляются у мальчиков и наследуются неравномерно, доминантно.

Клиника этого состояния отличается от клинической картины нормального пубертатного периода тем, что половое созревание наступает более рано, существуют значительные вариации в порядке появления вторичных признаков. Это дает основание говорить об асинхронном или дисгармоническом созревании.

Главными симптомами раннего идиопатического пубертатного периода являются развитие первичных и вторичных половых признаков и ускоренное соматическое развитие. Созревание половых органов происходит быстро. При пробной лапаротомии у девочек обнаруживают матку и яичники, как у взрослых женщин Corpus luteum часто не бывает развит. У мальчиков появляется сперматогенез, у девочек - овуляция. Нормальные функциональные отношения между гипоталамусом, гипофизом и гонадами создают условия для деятельности полового аппарата, вполне уподобляющейся деятельности при физиологическом пубертатном периоде - условия для беременности и родов у совсем маленьких девочек и оплодотворительной способности у мальчиков.

Ускоренный соматический рост выражается в сильном развитии мускулатуры, в особенности у мальчиков. У лиц обоего пола обнаруживается ускоренное созревание скелета. Преждевременное закрытие эпифизарных зон ведет к остановке роста прежде, чем достигнута нормальная длина тела и обычные пропорции телесной структуры, характерные для взрослых лиц. В связи с этим дети с конституциональным преждевременным пубертатным периодом, которые в раннем возрасте бывают значительно выше своих сверстников, постепенно отстают в росте и позднее у них наблюдаются признаки карликовости. Психическое развитие детей с ранним половым созреванием конституционального типа соответствует хронологическому возрасту.

Диагностика основывается на характерных клинических признаках. Подобный неврологический статус (краниография, пневмо- и электроэнцефалография, исследование глазного дна) является необходимым для исключения процесса в ЦНС, причиняющего раннее половое созревание. Одними из наиболее важных показателей диагностики являются вагинальные мазки, показывающие признаки повышенной эстрогенизации. Уровень эстрогенов в моче повышен, в то время как гонадотропины обнаруживаются в повышенных количествах лишь в 50 процентах случаев, в основном после наступления менархе. Содержание 17-кетостероидов в моче также повышено и достигает часто величин, наблюдаемых при нормальном пубертатном периоде. Существует тесная корреляция между уровнем 17-кетостероидов в моче и „костным" возрастом. Созревание костей при идиопатическом преждевременном пубертатном периоде ускорено, что является легко устанавливаемым признаком.

Лечение.

Применение гестагенов вызывает ингибирование гонадотропной секреции гипофиза. Medroxyprogesteronacetat (Depot-Provera) в дозе 50-100 мг в неделю приостанавливает наступившую менструацию, негативирует положительные витальные мазки, вызывает инволюцию грудных желез у девочек, уменьшает величину пениса и яичек у мальчиков, редуцирует повышенные величины гонадотропинов в моче. Созревание скелета, ускоренный рост и половое оволосение изменяются в меньшей степени.

Pubertas praecox при церебральных процессах и поражениях

Органические, поражения ЦНС, вызывающие раннее половое созревание, локализуются в гипоталамусе, в частности в сером бугре, в медиальной части которого находится гипоталамический половой центр, руководящий деятельностью гонад.

Самые разнообразные процессы, влияющие на половой центр, могут вызвать его преждевременную функцию. Pubertas praecox наблюдается при опухолях ЦНС, гематомах и гиперплазиях гипоталамуса, гидроцефалии после воспалительных процессов мозга и мозговых оболочек, при врожденных энцефалопатиях. Следует отметить, что заболевания, непосредственно поражающие гипофиз, никогда не вызывают преждевременного полового развития, а одним из условий появления раннего пубертатного периода является интактный гипофиз.

Особую форму церебрального раннего пубертатного развития представляют случаи гиперпластических опухолей серого бугра. Клинически эти опухоли, называемые гамартомами, характеризуются тремя основными признаками: ранним половым развитием, судорогами и сильно выраженной олигофренией. Симптомы pubertas praecox появляются наиболее часто уже на первом году жизни и не позже, четырехлетнего возраста. Обычно дети умирают, не достигая десятилетнего возраста. В связи с незначительным размером опухолей неврологические симптомы часто отсутствуют.

В результате успешного лечения туберкулезного менингоэнцефалита в последнее десятилетие наблюдалось значительное число случаев pubertas praecox как позднее последствие туберкулезного поражения гипоталамического полового центра.

Раннее половое созревание наступает, хотя и редко, при краниофарингеоме, глиомах, эпендимомах, астроцитомах, супраселлярной тератоме. Нейрофиброматоз Реклингаузена также может вызвать pubertas praecox.

К группе истинного раннего пубертатного развития в связи с церебральными поражениями причисляют синдромы Мак-Куне - Олбрайта и Сильвера.

Синдром Мак-Куне - Олбрайта

Синдром Мак-Куне - Олбрайта характеризуется преждевременным половым развитием, фиброзной дисплазией костей и пигментацией кожи. Этот синдром является вариантом описанной в 1928 г. Брайцевым и впоследствии Lichtenstein и Jaffe фиброзной дисплазии костей. Комбинация фиброзной костной дисплазии и pubertas praecox встречается в основном у девочек и в исключительно редких случаях у мальчиков. Преждевременное половое созревание считают признаком порока развития гипоталамуса или давления на неге утолщенной основы черепа.

PSEUDOPUBERTAS PRAECOX

A. Pseudopubertas praecox при врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и при опухолям коры надпочечников. Б. Pseudopubertas praecox при опухолях гонад.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ТЕЛАРХЕ

Изолированное увеличение грудных желез описал впервые Wilkins под названием premature thelarche. Эго доброкачественное состояние без других признаков раннего полового развития, обычно наблюдающееся у девочек и в исключительно редких случаях у мальчиков, может начаться в каждом возрасте, но наиболее часто появляется на втором году жизни. Преждевременное thelarche представляет увеличение грудных желез с полужелезистой, полужировой консистенцией. Обычно затрагиваются обе грудные железы, но поражение может быть и односторонним. Для объяснения патогенеза Talbot, Seckel и Wilkins выдвигают гипотезу о преждевременной реакции конечного органа - грудных желез на небольшие количества эстрогенов, циркулирующех нормально у еще незрелых детей. В некоторых случаях преждевременное thelarche наступает одновременно с каким-либо соматическим заболеванием (гипотрофия, недостаточное питание, бронхит, туберкулез).

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ PUBARCHE ИЛИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ADRENARCHE

Изолированное оволосение области лобка встречается значительно реже, чем изолированная гипертрофия грудных желез. Наблюдается в основном у девочек. Другие признаки раннего полового развития отсутствуют, но в некоторых случаях у детей наблюдается ускоренное соматическое развитие и незначительное ускорение созревания костей. В 50°/0 случаев у больных наблюдается ожирение. Гормональные исследования характеризуются граничащими с нормальными величинами 17-кетостероидов в моче. Объяснение патогенеза этого состояния аналогично объяснению prematura thelarche: реакция волосяного фолликула на андрогены, находящиеся в крови.

Наблюдалась комбинация преждевременного thelarche с преждевременным menarche - изолированные эндометриальные кровотечения как выражение реакции конечного органа.

РАННЕЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ, ВЫЗВАННОЕ МЕДИКАМЕНТАМИ

Симптомы ложного раннего полового созревания могут быть вызваны терапевтическим применением или случайным приемом андрогенов, эстрогенов или гонадотропинов. Увеличенное употребление анаболических стероидов в последние годы вызвало увеличение случаев андрогенного эффекта при их применении. Однако больший интерес представляет тот факт, что иногда наблюдается не вирилизация, а феминизация. По всей вероятности, анаболические стероиды или некоторые из их производных превращаются в печени в эстрогены.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НЕВЫЯСНЕННЫЕ СЛУЧАИ РАННЕГО ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Раннее половое созревание при гипотиреозе. При нелеченных в детском возрасте случаях врожденного гипотиреоза наступление пубертатного периода запаздывает. В связи с этим представляют интерес описанные в мировой литературе случаи врожденного гипотиреоза и раннего пубертатного развития. Причиной раннего полового созревания является, по всей вероятности, выделение из передней доли гипофиза не только тиреотропного гормона, но одновременно и гонадотропинов.

Различные по своей гистологической картине и локализации опухоли без гормональной активности могут вызвать эндокринопатии. Типичным примером этого является гипогликемия при одной из разновидностей саркомы и синдром Кушинга при тимускарциноме. Следует добавить и наблюдения над 5 мальчиками в возрасте от 1 года до 8 лет с первичной злокачественной опухолью печени и ранним половым развитием. Клинически эти случаи pseudopubertas praecox характеризуются гепатомегалией, иногда увеличением 17-кетостероидов и увеличением уровня гонадотропинов в моче. Cabera и Pava описали pseudopubertas praecox при ретроперитонеальной карциноме у 2-месячного мальчика, a Pierson и соавт. - интраторакальную тератому, увязанную с ранним половым созреванием.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова