Легочное сердце

Д. Величкова, П. Нинова, Ил. Бойкинов, Р. Рахнев-а

Легочное сердце - синдром, при котором первичное легочное заболевание отражается на циркуляции. Для патолога легочное сердце представляется расширением или гипертрофией правого желудочка, а для физиолога - повышением среднего легочного артериального давления выше 25 мм рт. ст. в покое и при физической нагрузке или уровнем парциального давления О, выше 60 мм рт. ст. и парциального давления СО ₂ выше 50 мм рт. ст. Клиницист может считать, что речь идет о легочном сердце, если существует расширение правого желудочка, подтверждающееся рентгенографически, если гипертрофия правого желудочка подтверждается и электрокардиографически и если существуют симптомы правосторонней сердечной слабости.

Этиология.

Чаще всего легочное сердце развивается на почве эмфиземы. Другими причинами могут быть: кифосколиоз, эмболия легких, бронхоэктазии, нервно-мышечные заболевания, фиброз легких (синдром Хаммена-Рича), пневмоэктомия и крайне выраженное ожирение. Специфической причиной для детского возраста является высокая фарингеальная обструкция, гипертрофия миндалин и аденоидные разрастания (так наз. „Undina" синдром). Сердечные изменения при этом состоянии обратимы и обычно исчезают после тонзиллэктомии и аденотомии.

Патофизиология.

Основной механизм развития легочного сердца - альвеолярная гиповентиляция, вызывающая аноксию и гиперкапнию. Они, со своей стороны, приводят к рефлекторной легочной вазоконсгрикции, гиповолемии, увеличению минутного объема и полицитемии.

Гемодинамика в ранней фазе заболевания характеризуется повышением легочного артериального давления только при напряженной физической нагрузке. При тяжелых формах легочное артериальное давление (в покое и при физической нагрузке) резко повышается, но легочное капиллярное давление и давление в левом предсердии остаются нормальными. При очень тяжелых формах в легких снижается артериальное насыщение, резко повышается легочное артериальное давление, поднимается диастолическое давление в правом желудочке и повышается давление в правом предсердии.

Клиника.

При физикальном исследовании дети неспокойны, отмечаются одышка и ортопноэ, цианоз и пальцы имеют вид барабанных палочек. Лицо и область лодыжек отечны; гепатомегалия и часто асцит; застой в шейных венах. Сердечный удар на верхушке гиперкинетичен, грудная клетка эмфизематозна. Аускультация сердца часто невозможна из-за эмфиземы и хрипов. Иногда существует тахикардия, ритм галопа и акцентуированный второй тон на легочной артерии. На рентгенографии увеличение правого предсердия, правого желудочка и выбухание легочной артерии могут быть в значительной степени замаскированы низко расположенной диафрагмой и интенсивной тенью легких. Электрокардиограмма достаточно чувствительный метод для выявления гипертонии в правом желудочке и его гипертрофии. Низкое расположение диафрагмы способствует смещению электрической оси сердца во фронтальной плоскости влево. В связи с увеличением диаметра грудной клетки амплитуды в грудных отведениях сравнительно малы. У больных с тяжелыми формами легочного сердца ЭКГ могут быть относительно нормальными с малыми амплитудами комплексов, что, по всей вероятности, связано с наличием эмфиземы. Значение формы желудочкового комплекса истолковать трудно. Убедительные доказательства наличия гипертрофии правого желудочка существуют редко. При острых состояниях аноксии Т-волны в правых грудных отведениях иногда более резко интвертированы, но интерпретировать это трудно, необходимы серийные ЭКГ и сопоставление их.

Можно заметить наличие P-pulmonalae. Предсердные аритмии наблюдаются сравнительно часто.

Дифференциальный диагноз.

Если, несмотря на наличие эмфиземы, развивается значительное расширение сердца, это с большой вероятностью указывает на декомпенсацию легочного сердца.

Лечение.

У многих детей с легочным сердцем существует гиперкапния, которая угнетает деятельность дыхательного центра, вот почему дыхание стимулируется только гипоксией. Если подачей кислорода исключается гипоксемический стимул дыхательного центра, дыхание становится еще слабее, концентрация углекислоты увеличивается, больной ребенок теряет сознание, развиваются гиперкапническая кома и отек мозга. Другой фактор, увеличивающий затруднение дыхания - бронхоспазм Против бронхоспазма назначают бронхорасширяющие средства - новфиллин по 5-10 мг/кг массы тела за 24 ч, салбутамол, В-стимуляторы Постельный режим обязателен Седативное лечение следует назначать с большой осторожностью Циркуляторная система поддерживается назначением бессолевой диеты, дигиталиса, диуретиков.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова