Синдром битого и поруганного ребенка

Н. Мумджиев

Синдром „битого ребенка" был описан в 1961 г. и включал переломы и другие травматические повреждения у детей, подверженных физическим истязаниям. В дальнейшем границы синдрома были расширены и, кроме физического истязания, в него были включены патологические последствия невнимательного, небрежного и жестокого отношения к ребенку (поруганный ребенок).

Частота.

Дети, как правило, объект внимания, заботы и любви, источник радости и надежды семьи. К сожалению, как в прошлом, так и в наше время, существуют случаи, когда к детям проявляют небрежное или даже жестокое отношение с последствиями, которые обособлены в специальный синдром. По данным Schmidt и Кетре, небрежному и жестокому отношению в США подвергается 1% детей, в результате чего умирает около 2000 детей в год. Чаще жертвой становятся дети до трехлетнего возраста.

Формы синдрома.

Существуют различные формы небрежного и жестокого отношения к детям:

1. Физическое истязание. Это травмы, преднамеренно наносимые обычно взрослым человеком, на котором лежит обязанность заботиться о ребенке. Травмы в этих случаях являются последствием такого избиения, которое далеко переходит границы обыкновенного наказания, прилагаемого с воспитательной целью, и выражаются кровоподтеками, царапинами, переломами, ожогами и др.

2. Эмоциональное истязание. Это, пожалуй, наиболее распространенная, но трудно доказуемая форма жестокого отношения к ребенку. Обыкновенно эмоциональное истязание сопровождается физическим, но оно бывает и самостоятельным и состоит из постоянных угроз, изоляции в темных помещениях и др.

3. Сексуальное издевательство, которому подвергаются преимущественно маленькие девочки.

4. "Умышленное отравление большими или неподходящими для детского возраста дозами лекарств или другими ядами (алкоголь) - более редкая, но тоже имеющая место форма жестокого отношения к ребенку.

5. Умышленное мучение голодом. Лишение детей пищи с целью мучения или убийства - одна из форм жестокого отношения, которая чаще применяется по отношению к больным детям и калекам с целью избавиться от них. Описаны случаи, когда ребенка оставляли на холоде.

6. Недостаточная забота о безопасности ребенка. Дети до двух лет нуждаются в постоянном надзоре во избежание несчастных случаев. Безответственное оставление маленьких детей одних или на попечении других малолетних детей может иметь опасные последствия.

7. Небрежность и безответственность при лечении больных детей встречается довольно часто, хотя здесь очень трудно провести границу между умышленной жестокостью, цель которой посягнуть на здоровье или даже на жизнь ребенка, и низкой культурой родителей, не позволяющей им правильно оценить состояние ребенка и предвидеть возможные вредные последствия при отказе от лечения или госпитализации ребенка. Если родители отказываются от медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями и калекам, можно думать о злонамеренности.

Причины.

Обычно небрежное отношение к ребенку наблюдается со стороны матери, так как непосредственная забота о ребенке лежит на ней. В других случаях жестокость по отношению к ребенку проявляет отец, что часто наблюдается в капиталистических странах, где при увеличивающейся безработице отцы проводят дома большую часть времени. Иногда жестокость к ребенку проявляет близкий друг матери или человек, которому поручили заботиться о ребенке, реже старшие дети семьи.

Физическое и эмоциональное истязание ребенка психически нормальными взрослыми происходит при стечении ряда обстоятельств: особенный характер родителя - это обычно замкнутые, несчастные, злые и раздражительные индивиды с несчастным детством; необычное поведение ребенка - капризы, плач, упрямство, вольное или невольное провинение, и критическая ситуация - неудачи в работе, потеря работы, неудовлетворенные амбиции, семейные недоразумения, разводы, алкоголизм, психические заболевания и др.

В остальных случаях небрежность и жестокость являются преднамеренными, целенаправленными и нередко систематическими действиями, которыми стараются подорвать здоровье ребенка или лишить его жизни.

Клиническая картина.

В большинстве случаев при небрежном и жестоком отношении к ребенку налицо невероятные, анамнестические данные, причем одни родители подробно рассказывают о случившемся несчастье, другие заявляют, что ничего не знают. Часто в показаниях родителей можно уловить различия. Иногда нетрудно установить несоответствие между вымышленным объяснением механизма травмы и возможностью получения такой травмы детьми данного возраста. Так, например, трудно поверить, что несчастный случай произошел по вине шестимесячного ребенка. Также очень осторожно следует относиться к версии о саморанении детей более старшего возраста. При умышленном нанесении травм родители, как правило, обращаются за медицинской помощью поздно, на следующий день или позднее, а при действительно непредвиденных несчастных случаях детей немедленно несут к врачу. При сексуальных издевательствах пострадавшие девочки сами могут рассказать о том, что случилось, если их предрасположить и подробно расспросить. Анамнестические данные о количестве и качестве пищи, которая давалась ребенку, чаще всего неверны и подтвердить предположение об умышленном лишении пищи очень трудно.

При объективном исследовании обращают на себя внимание синяки, царапины, рубцы, свидетельствующие о физическом насилии. Синяки в ягодичной и поясничной областях трудно объяснить случайными травмами, но надо помнить о так наз. „врожденных синих пятнах", которые наблюдаются в этой области. Отпечатки пальцев на коже рук и ног свидетельствуют о грубом обращении или о сильном сдавливании при попытке ребенка освободиться. Ударенная с силой пощечина оставляет на коже лица отпечатки пальцев. Отпечатки пальцев на коже подбородка и раны на верхней губе и языке остаются после насильственного закрывания рта, с тем чтобы заглушить плач. Следы человеческих укусов очень характерны. Побои тупым предметом (палка) оставляют на коже следы соответствующей формы. После ударов по голове появляются гематомы в области орбит и кровоизлияния вконъюнктивы.Побои ребенкамогутсопровождаться фрактурами, иногда множественными. Одно из самых тяжелых последствий истязания ребенка - субдуральная гематома, которая может стать непосредственной причиной смерти или вызвать тяжелые осложнения. Классическая форма субдуральной гематомы характеризуется сочетанием ее с переломами черепных костей, но нередко переломы отсутствуют. Оказывается, что и при энергичном насильственном трясении головы может произойти разрыв мозговых вен. Субдуральные гематомы часто сочетаются с кровоизлияниями в сетчатку. Вторая по частоте причина смерти детей, подвергавшихся побоям, повреждение органов брюшной полости.

Иногда в качестве физического истязания используют ожоги, как правило, сигаретой, что оставляет на коже одинаковые круглые ранки.

У детей, подвергавшихся физическим и эмоциональным истязаниям, развиваются серьезные психические отклонения. При постоянных угрозах и страхе они становятся подавленными и замкнутыми, теряют характерную для детей жизнерадостность.

При сексуальных издевательствах существуют соответствующие изменения и кровоизлияния в генитоанальной области.

Если детей умышленно лишают пищи, развивается тяжелая гипотрофия и кахексия, но рост таких детей остается нормальным, так как худеют они за сравнительно короткое время.

Параклинические исследования, необходимые при синдроме небрежного и жестокого отношения к ребенку, сводятся, прежде всего, к тщательному рентгенологическому исследованию скелета в отношении переломов, к проверке свертываемости крови для исключения геморрагического диатеза. Если гипотрофию и кахексию у ребенка связывают с лишением пищи, то для исключения других причин гипотрофии исследуют мочу, картину крови, испражнения, содержание электролитов, проводят туберкулиновые пробы.

Диагноз физического истязания ставится на основании анамнестических данных. Дети старше 3-4 лет сами дают сведения, если их внимательно расспросить. Характер ранений имеет диагностическое значение. При эмоциональных истязаниях родители обыкновенно отказываются от консультации с психиатром. О сексуальном насилии могут свидетельствовать анамнестические данные, кровотечение из генитоанальной области, венерические заболевания или беременность. При умышленном подвергании детей голоду характерно быстрое восстановление массы. Такие дети при соответствующей диете прибавляют в массе по 50-60 г в день.

Дифференциальный диагноз.

Синдром небрежного и жестокого отношения к ребенку очень труден в дифференциально-диагностическом отношении. Врачу в этих случаях необходимы такт и терпение. Обвинения в адрес родителей, которые являются естественной реакцией не только врача, но и любого нормального человека, ничего не дают для выяснения диагноза.

Во всех случаях необходимо внимательно обсудить возможности случайного ранения. Дифференциальный диагноз должен предвидеть многочисленные невротические проявления: пугливость, стеснительность, злость и др. Не следует забывать, что физические и эмоциональные истязания вызывают такие изменения психики, которые в дальнейшем проявляются агрессивностью и жестокостью по отношению к собственным детям.

Если появляются сомнения в умышленном лишении ребенка пищи, следует исключить другие причины быстро развивающейся дистрофии: хронические поносы, диабет, туберкулез и др.

В случае сексуального насилия следует исключить проявления преждевременно наступающего пубертатного периода.

При подозрении на умышленное отравление лекарствами необходимо исключить случайные инциденты, вызванные невниманием. В последнем случае родители немедленно обращаются за медицинской помощью. Они растревожены и склонны к самообвинению.

Поведение в отношении детей, пострадавших от небрежного и жестокого отношения. Пострадавшего ребенка немедленно госпитализируют, выясняют размеры и характер нанесенных травм и назначают необходимое лечение. Если родители отказываются от медицинской помощи и госпитализации, прибегают к содействию милиции и прокуратуры. Сообщают о случившемся соответствующим органам для освидетельствования других детей этой семьи. После выздоровления ребенка решается вопрос о возможности его возвращения в семью или направления на воспитание в соответствующее детское заведение.

Профилактика.

Хотя и редко, но встречаются родители, которые не хотят заботиться о своих детях. Это преимущественно семьи алкоголиков или с другими противообщественными проявлениями, семьи, где не существует нормальных отношений и взаимного уважения между родителями, или семьи, где дети страдают хроническими заболеваниями или другими формами неполноценности. Дети таких семей должны считаться рисковым контингентом и находиться под постоянным наблюдением. Как правило, такие дети нерегулярно посещают детскую консультацию, их матери пренебрежительно относятся к советам медицинских работников, неправильно кормят детей, не соблюдают элементарных правил гигиены при уходе за ними. Такие дети должны находиться под особенным наблюдением. При первых признаках небрежного и жестокого отношения ребенка необходимо изъять из этой обстановки с целью сохранения его здоровья и жизни.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова