Gabr.org (Мед2000.ру)

Педиатрия

Ретикулогистиоцитозы

Ст. Димитров, Ш Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

Под ретикулогистиоцитозом подразумевается сборная группа заболеваний разного патогенетического и патогистологического характера в отношении поражения ретикулогистиоцитарной системы. Обычно их делят на симптоматические, идиопатические, кумулятивные, лейкемические и неопластические.

Гистиоцитоз X

Обособляемые в недалеком прошлом самостоятельные нозологические единицы - эозинофильная гранулема, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, болезнь Абта-Леттерера-Сиве, по причине общего генеза объединяются под общим наименованием „гистиоцитоз X" (Lichtenstein, 1953). Единство этих трех форм в последнее время было подтверждено и электронно-микроскопическим путем. В цитоплазме клеточных культур патологически измененной легочной и костной ткани при этих заболеваниях установлено наличие особых структурных форм, одинаковых для всех, трех видов заболевания. Между этими тремя формами наблюдаются и переходные формы - одна клиническая картина эволюционирует впоследствии в другую.

В последнее время к этим формам включают и синдром Жульена-Мари (кожно-легочная форма).

Эозинофильная гранулема костей - локализованная форма гистиоцитоза X, выражающаяся главным образом в остеолитических процессах в скелете. Цито- и гистологическая картина показывает в зависимости от фазы заболевания либо пролиферацию ретикулогистиоцитарных клеток, подчеркнутую тканевую эозинофилию, заканчивающуюся фиброзом, либо картину ксантоматоза, приближающую эозинофильную гранулему к болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.

Начало заболевания - подострое с нехарактерной общей симптоматикой (субфебрильная температура, боли в костях и пр.). Гематологические показатели и данные химического анализа крови нехарактерны. Для диагностики имеет значение рентгенологическое исследование костей (монотопная или политопная локализация, остеолитические очаги наиболее часто в области черепа, ребер, костей таза, а также в бедренной и плечевой костях).

Дифференциально-диагностические трудности существуют в отношении монотопной локализации при отграничении от туберкулеза, асептического некроза костей, остеомиелита (абсцесс Броди), изолированных костных кист, саркомы Юинга, а в отношении политопных - от множественной плазмоцитомы и других форм гистиоцитоза.

Часть остеолитических очагов проходит спонтанно. После продолжительных промежутков времени возможны рецидивы. Часты переходы к болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена определяют как хроническую форму гистиоцитоза X. Прежде считали, что это кумулятивное заболевание (нормохолестеринемический ксантоматоз), но в настоящее время его рассматривают как первичный гранулематоз, протекающий в виде нескольких стадий. Ксантоматоз является вторичным.

Для клиники заболевания характерны несколько (триада) типичных признаков: дефекты скелета, экзофтальм и несахарный диабет и другие признаки (кожные и легочные изменения, гепатоспленомегалия, лимфадения и пр.). Однако в отдельных случаях эти симптомы могут встречаться поединично или в разных комбинациях.

Гематологические показатели и данные химического анализа крови не особенно характерны. Уровень холестерина в сыворотке большей частью в норме. Диагноз строят на основе выявления типичных псевдоксантоматозных клеток в пунктате из очагов и из костного мозга. Типичны рентгенологические изменения костей. Остеолитические очаги напоминают географическую карту.

Течение заболевания хроническое. Рецидивы бывают чаще, чем при эозинофильной гранулеме. Прогноз хуже при вовлечении в процесс висцеральных органов.

Злокачественной формой гистиоцитоза X является болезнь Абта-Леттерера- Сиве. Здесь наблюдается генерализированная пролиферация ретикулогистиоцитарной ткани. Поражены главным образом селезенка, лимфатические узлы, костный мозг, печень, кожа. Не наблюдается кумуляции липидов или холестерина. Болеют преимущественно дети до 2-летнего возраста.

Заболевание часто начинается с острого ухудшения общего состояния и развития картины сепсиса. Эта септическая форма имеет наиболее неблагоприятный прогноз. Диагностическое значение имеют изменения кожи - один из первых симптомов болезни. Они представляют собой себорейные высыпания и мелкие инфильтраты, первоначально красного цвета, а позже - коричнево-молочной окраски. Они расположены чаще всего на голове, груди и спине. В инфильтратах наступают некроз и геморрагии. Остальная симптоматика связана с генерализированной ретикулярной пролиферацией, которая, однако, наблюдается не во всех органах одновременно. Как правило, селезенка всегда увеличена; участие печени - менее значительное. Увеличиваются лимфатические узлы на шее, в паховых складках и в других местах. Язвенно-некротические и геморрагические изменения обнаруживают и в слизистой полости рта. Существует склонность к отитам. Как при эозинофильной гранулеме и болезни Хенда-Шюллера, здесь также возможны остеолитические изменения костей, мелкоочаговые и, реже, более крупного калибра. При поражении суставов картина напоминает болезнь Стилла. Особого внимания заслуживают изменения в легких, которые имеют прогрессивный характер. Нередко развиваются пузыри. Эту особую буллезную форму пневморетикулеза называют синдромом Жульена-Мари. При болезни Абта-Леттерера-Сиве поражению не подвергаются сердце и сосуды и очень редко поражаются почки.

Данные лабораторных исследований не являются характерными. Чаще наблюдается лейкопения, но иногда встречается и лейкоцитоз (до 20 000-30 000). Количество моноцитов увеличено, и в них обнаруживают вакуолизацию. Могут быть и лейкозоподобные реакции. Данные со стороны костного мозга также нехарактерны. При обнаружении гранулематозного очага в нем можно обнаружить гистиомоноцитарные клетки. Частым явлением бывает гипопротеинемия.

Дифференциальный диагноз ставят с учетом сепсиса, острых лейкозов, дерматозов и пр.

Прогноз неблагоприятный, обычно в течение нескольких месяцев дети умирают. Частично наблюдается переход в болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.

Синдром Жульена-Мари, или кожно-легочная форма гистиоцитоза, описан в 1941 г. Наблюдается у детей грудного и раннего возраста Кардинальными симптомами являются папуло-кератозное высыпание на коже и постепенно усиливающаяся одышка, тахипноэ и цианоз легочной природы с приступообразным кашлем. Рентгенологическое исследование показывает диффузные изменения в легочных полях (иногда буллезные) и в воротах легкого.

Лечение.

Для наиболее легких форм гистиоцитоза X - эозинофильной гранулемы (монотопная локализация) рекомендуют хирургическое лечение или рентгеновское облучение (всего 300-600 рад на очаг), а при политопных формах - кортикоиды. При болезни Хенда-Шюллера-Крисчена применяют рентгеновское облучение костей, а при генерализированных формах - кортикоиды и цитостатики. При возникновении несахарного диабета назначают препараты задней доли гипофиза и под контролем - новые салуретики. При злокачественной форме Абта-Леттерера-Сиве необходимо интенсивное лечение антибиотиками в сочетании с гликокортикоидами и цитостатиками (винбластин, 6-меркаптопурин) не менее 1-2 лет. Рентгеновскую терапию здесь не рекомендуют. Целесообразно вливание крови и у-глобулина.

Прогноз различных форм гистиоцитоза зависит от выраженности основных симптомов: кожная сыпь, гепатомегалия, спленомегалия, симптомы со стороны легких, поражение лимфатических узлов, поражения скелета, анемия и/или лейкопения, тромбопения и/или геморрагический диатез. Чем больше симптомов, тем хуже прогноз.

САРКОИДОЗ

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) является представителем реактивных гранулемных ретикулезов. Этиологически он связан с туберкулезом (туберкулин-анергичная форма). Предполагается, что речь идет об эндогенной блокаде РЭС или о стойком гиперергическом состоянии мезенхимы. У детей встречается реже (10-15% случаев).

Клиника заболевания отличается множеством факультативных симптомов, но нет ни одного патогномоничного. В отличие от взрослых, у которых заболевание выражается развернутой симптоматикой, у детей наблюдаются проявления со стороны только одного или только нескольких органов.

Поражению подвергаются легкие (имитирует все формы туберкулеза), лимфатические узлы (прикорневые, средостенные, мезентериальные, цервикальные), миндалины, кожа (lupus pernio, саркоид и др.), скелет, печень и селезенка (гепатосплено-мегалия - иногда значительная и с проявлениями гиперспленизма), глаза (иридоциклит), центральная нервная система, гипофиз, околоушная и другие слюнные железы, сердечная мышца. Постоянным признаком у маленьких детей является отставание в нарастании массы тела и инфантилизм.

Для диагноза важны некоторые лабораторные исследования, указывающие на слабую анемию, слабую лейкопению с лимфопенией, слабый моноцитоз и эозинофилию, тромбоцитопению, гиперпротеинемию с увеличением глобулиновых фракций, в частности - у-фракций. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные (в разведении 1.10 000 - в 97%, но в разведении 1 10 - в 45%).

Диагноз ставят на основании доказанных эпителиоидно-клеточных очагов в коже, лимфатических узлах, миндалинах, костном мозге, печени, селезенке, слизистых и в других органах.

Постановка диагноза связана со значительными затруднениями, в особенности в случаях неполной клинической картины (что бывает часто у детей).

Прогноз заболевания в детском возрасте за немногими исключениями благоприятен.

Лечение предлагают проводить высокими дозами витаминов (по 15 мг вит. D в неделю в течение многих недель). Необходимо следить за признаками гипервитаминоза. При этом лечении возможен переход в банальный туберкулез. В прошлом во избежание фиброза легких рекомендовали локальное применение ультратерма, рентгеновского облучения, а в настоящее время - кортикоидов. Наиболее целесообразно комбинировать кортикоиды и туберкулостатики (римицид). Лечение тяжелыми металлами (золото) уже не применяют.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ИНОКУЛЯЦИОННЫЙ ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ (ФЕЛИНОЗ)

Фелиноз - болезнь, связанная с царапанием кошкой, - доброкачественный вирусный лимфоретикулез гранулематозного типа. Болеют, в первую очередь, дети, причем в возрасте не старше 10 лет, по всей вероятности, ввиду тесного контакта с кошками и, реже, с другими животными, которых считают переносчиками или резервуарами предполагаемого вируса. Инфекция возникает в результате царапин или укуса кошки (в 93% случаев).

Симптоматика болезни протекает по определенному типу: аффект в месте нанесения царапины или укуса (первичный аффект - в половине случаев обнаруживается через 3-20 дней после инкубации) и вслед за ним регионарный лимфаденит 2- 6 нед после инцидента. Температура редко превышает 38°С. В большинстве форм медленно наступает нагноение. Часто наблюдаются умеренная головная боль, недомогание, озноб, общая полимикроадения, спленомегалия и макуло-папулезная экзантема. В виде исключения возможны поражения центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты). В зависимости от места первичного аффекта наблюдаются различные клинические картины. Если место инокуляции - роговица, то развивается односторонний конъюнктивит с околоушным лимфаденитом (синдром Парино). В редких случаях первичный аффект может быть локализован в носоглотке, легких или кишечнике.

В периферической крови обнаруживают лимфоцитарную реакцию с увеличением числа молодых лимфоцитов и слабую эозинофилию. Со стороны костного мозга характерных изменений не наблюдается. Для диагноза значение имеет пунктат из пораженного лимфатического узла. Вначале выявляются макрофаги и гиперплазия ретикулярных клеток, позже наступает пролиферация лимфоидных элементов, появляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа Лангханса. При нагноении обнаруживаются гранулоциты и эозинофильные клетки. В общем, цитологическую находку определяют как пеструю крупно-клеточную лимфограмму. В полученном гнойном пунктате микроорганизмов не обнаруживают.

Специфическими диагностическими средствами являются комплемент связывающая реакция и интракутанный тест со специфическим антигеном.

При дифференциальном диагнозе принимают во внимание остальные заболевания ретикулогистиоцитарной системы (саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркому, гигантофолликулярную лимфобластому и пр.), а также и ряд воспалительных лимфаденитов (туберкулез, БЦЖ, сифилис, бруцеллез, мононуклеоз, токсоплазмоз, приобретенную цитомегалию, туляремию и пр.).

Прогноз благоприятен.

В большинстве случаев лечение не необходимо. Можно применять антибиотики (тетрациклин, хлорамфеникол). При нагноении - извлечение гноя путем пунктирования.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова