Родовые травмы новорожденного

Др. Н. Бобев, В. Киселкова, Н. Коева

Тесно связана с депрессивным состоянием новорожденного биохимическая или, как более правильно названа Volpe и Koenisberger, гипоксично-ишемическая родовая травма. Патогенетические механизмы здесь те же, что при депрессивном состоянии: гипоксия, с одной стороны, и гипоперфузия с ишемией, с другой стороны. Они обусловливают весьма тяжелые поражения центральной нервной системы с тяжелыми неврологическими последствиями. Кроме гипоксично-ишемической родовой травмы существует и механическая, при которой первичным и главным пусковым фактором является механическое давление. Обе формы часто встречаются одновременно у одного и того же ребенка. Некоторые авторы относят к родовым травмам только повреждения, причиненные непосредственным воздействием механической силы. Кроме вышеупомянутых механизмов, мозговые и другие кровоизлияния могут быть проявлением геморрагической болезни новорожденного, так же, как и диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВК) при тяжелых болезненных состояниях или стрессе при рождении.

Внутричерепные кровоизлияния чаше всего являются результатом гипоксической ишемической или механической родовой травмы. Заболевание имеет тяжелое течение. Уже при самом рождении новорожденный может находиться в шоковом состоянии, сопровождаемом тяжелой дыхательной недостаточностью, сильно выраженной гипотонией, клоническими подергиваниями мышц или тоническими судорогами, тахикардией или чаще брадикардией, глухими сердечными тонами, похолоданием конечностей, цианозом, гипотермией. Неврологическая симптоматика проявляется в гипо- или арефлексии. Характерны плач тонким пискливым голосом, известный как церебральный, сверхвозбудимость или сонливость, устремленный вдаль взгляд широко раскрытых глаз, анизокория. иногда паралич лицевого нерва. Радикуломенингеальный синдром, так же, как и выпячивание родничка редко наблюдается в неонатальном периоде. Иногда возможны мозговые кровоизлияния с более легким течением заболевания, которые могут остаться недиагностированными в родильном отделении. В связи с незрелостью нервной системы топическая диагностика внутричерепных кровоизлияний представляет затруднения. Все же можно отметить некоторые особенности различных по своей локализации внутричерепных кровоизлияний.

Субдуральные кровоизлияния имеют острое и хроническое течение. Новорожденные рождаются в хорошем состоянии и через короткий или более длительный „бессимптомный" период гематома увеличивается, что выражается в симптоматике повышенного внутричерепного давления; размеры головки могут постепенно увеличиваться, сопровождаясь расширением швов и выражением взгляда „заходящего солнца". В глазном дне обнаруживаются застойные явления и небольшие кровоизлияния. При субдуральных кровоизлияниях с хроническим течением никаких клинических симптомов в родильном отделении может не наблюдаться, а позднее уже при выписке новорожденного, дома, его состояние резко ухудшается, проявляясь симптомами мозгового кровоизлияния.

Субарахноидальные кровоизлияния.

Начальные симптомы этого заболевания обнаруживаются на 3-4-й день жизни - неправильное дыхание и аритмичная, замедленная сердечная деятельность. Для этих случаев характерны приступы апноэ. Неврологические симптомы заключаются в гиперестезии, клонических и тонических судорогах, арефлексии и симптомах повышенного внутричерепного давления. Спинномозговая жидкость при пункции ксантохромна или кровянистого цвета, со свежими или старыми эритроцитами в зависимости от начала кровоизлияния. Клиницисту часто трудно отдифференцировать ксантохромную спинномозговую жидкость от желтушной. В желтушном ликворе эритроцитов не обнаруживается.

Вентрикулярные кровоизлияния чаще всего бывают последствием внутриутробной гипоксии у детей с малой массой при рождении. Они протекают очень тяжело, в виде коматозного состояния с нарушением дыхания и сердечной деятельности, гипертермией, иногда в сопровождении опистотонуса и тонических судорог. Течение молниеносно и уже в первые часы или дни может закончиться смертельным исходом.

Внутримозговые кровоизлияния также наступают в результате тяжелой гипоксии, в основном у недоношенных детей в области v. terminalis и над эпендимой желудочка.

Дифференциальная диагностика мозговых кровоизлияний весьма затруднена, поскольку почти всегда они встречаются одновременно, переходя одно в другое, и их клиническая картина почти одинакова. В некоторых случаях отек мозга вызывает симптоматику, сопровождающуюся непрерывными тоническими и клоническими судорогами и тяжелой дыхательной недостаточностью. Обычно при отеке мозга очаговые явления отсутствуют. Течение заболевания с быстрым улучшением также говорит в пользу диагноза отека мозга. Диагноз подкрепляется также данными люмбальной пункции (кровянистая спинномозговая жидкость, содержащая эритроциты, и гликорахия при кровоизлиянии) и картины крови (при обильном кровоизлиянии резко понижается количество гемоглобина и гематокрита).

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду менингит. Весьма часто забывают об инфекциях нервной системы в неонатальном периоде. Люмбальная пункция позволяет отдифференцировать эти два заболевания. В принципе, при каждом продолжительном инфекционном заболевании новорожденного, как бронхопневмония, сепсис, желательно произвести люмбальную пункцию для исключения менингита.

Ателектаз легких, занимающий более обширные участки, с его дыхательной недостаточностью и гипотонией можно отграничить от мозговых кровоизлияний по наличию аускультаторной находки в легких - ослабленное везикулярное дыхание и крепитации. В диагностике ателектаза, так же как и внутриутробной бронхопневмонии, оказывает помощь и рентгенография.

Лечение мозговых кровоизлияний.

Прежде всего, новорожденный должен находиться в покое. При судорожном симптоме назначают седативные средства, наиболее подходящим из которых является фенобарбитал. Фаустан желательно применять только в исключительных случаях. Витамин К по 1 мг/кг массы тела применяют парентерально, по крайней мере в продолжение трех дней. Поскольку в то же самое время обнаруживается и отек мозга, а иногда и легких, назначают фурантрил в дозе I-3 мг/кг массы в сутки. Применяют и симптоматические средства. При очень тяжелой клинической картине, когда ребенок впадает в шоковое состояние, применяют и глюкокортикоиды.

Прогноз обычно неблагоприятен. Состояние больного может и улучшаться, но у многих новорожденных с мозговыми кровоизлияниями в более поздние периоды детства обнаруживаются различные по характеру и степени неврологические последствия.

Родовые травматические поражения надпочечников и печени

Клиническая картина кровоизлияний надпочечников разнообразна. На 3-4-й день после рождения ребенок впадает в гипотоническое состояние, сопровождаемое бледно-синюшным цветом кожных покровов, стенанием и дыхательной недостаточностью. Состояние новорожденного может ухудшиться резко с появлением симптомов со стороны сердечной системы и синдрома апоплексии надпочечников. Более значительную гематому надпочечников можно прощупать. С другой стороны, небольшое кровоизлияние надпочечников может протекать бессимптомно и быть диагностировано лишь на вскрытии. Прогноз зависит от степени кровоизлияния и от лечения, которое состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами (парентерально, в больших дозах) и трансфузии свежей одногрупповой крови. Кроме того, назначают витамин К, а при данных, указывающих на диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, частичное обменное переливание крови.

Родовые травматические поражения нервов

Паралич брахиального сплетения.

Встречается при патологии родов, при наложении щипцов, при использовании ручных методов освобождения плода, при тазовых ггредлежаниях. При этих манипуляциях, при переломе плечевой кости и ключицы или при механической вентиляции легких брахиальное сплетение может быть придавлено или сильно растянуто. В зависимости от того, какие корешки спинного мозга задеты, различают:

Верхний тип паралича Эрба-Дюшенна.

Плечо отвисает, рука вяло опущена в положении аддукции и внутренней ротации. Движения кисти и пальцев сохранены, но сухожильные рефлексы бицепса отсутствуют. Рефлексы Моро вызывать невозможно, в то время как хватательный рефлекс сохранен.

Нижний тип паралича Клюмпке.

Движения в плечевом и локтевом суставе сохраняются. Нет движений в кисти и пальцах, в то время как их чувствительность сохранена. Отсутствует хватательный рефлекс. При поражении n. communicans и n. sympaticus может наблюдаться окулопупиллярный синдром Бернара-Горнера с птозом, миозом и энофтальмом. Этот тип паралича встречается реже, но имеет менее благоприятное течение.

Тотальный паралич, встречающийся еще реже и протекающий с клиническими симптомами обоих типов, является результатом тяжелой травмы при рождении и имеет неблагоприятный прогноз.

При нижнем типе паралича лечение по восстановлению брахиального сплетения начинают в первую неделю жизни, после того как будет исключен перелом плечевой кости. Оно состоит в:

а) применении медикамеггтов - дибазол по 0.0005 мг в день в продолжение 25-30 дней с 15-дневной паузой и последующим назначением нивалина по схеме и опять паузой в 1 мес. Это лечение можно повторить 2-3 раза в год;

б) лечении положением, при котором пораженные мышцы помещаются в облегченное положение. Такое положение при верхнем типе паралича (абдукция предплечья на 90° и флексия в локтевом суставе до 90° ладонью к лицу) в первый месяц жизни не следует сохранять круглосуточно, так как это может привести к позиционным контрактурам. В зависимости от клинической эволюции заболевания меняется и лечение положением;

в) лечении гимнастическими упражнениями, в которые входят вначале пассивные, а позже рефлекторные движения до достижения полного объема отсутствующих движений;

г) лечении массажем - несколько раз в день применяют стимулирующий массаж всей руки;

д) электростимуляции и электрофорез дибазола, нивалина и др., которые применяют детям уже в 15 -20-дневном возрасте, повторяя это лечение несколько раз в год. Лечение и контроль проводит группа, состоящая из детского невролога, физиотерапевта, методиста по ЛФК, педиатра, с консультативной помощью ортопеда.

Паралич лицевого нерва может быть периферическим и центральным. Периферический паралич наиболее часто возникает при применении щипцов и реже при нормальных родах. Общее состояние ребенка хорошее. В связи с тем, что поражаются все три ветви лицевого нерва, симптоматика выражена сглаживанием назо-лабиальной складки и лба и провисанием угла рта со стороны паралича, в особенности при плаче. Глазная щель широко открыта. Ребенок не мигает при раздражении. Молоко задерживается во рту и вытекает наружу. Однако глотательный и сосательный рефлексы сохранены. За несколько дней паралитические явления исчезают.

Центральный паралич наступает при мозговом кровоизлиянии. Симптомы со стороны глаза и лба отсутствуют, поскольку верхняя ветвь лицевого нерва получает волокна от обоих мозговых полушарий. Прогноз этой формы паралича неблагоприятен. Постеггенно он ухудшается при тяжелом общем состоянии ребенка. Диагноз подтверждают электромиографически. производя ЭМГ у ребенка в возрасте 10-15 дней. Заболевание следует дифференцировать с врожденной агенезией ядра лицевого нерва, сопутствуемой дефектами развития уха с той же стороны. Не следует забывать что, хотя и в отдельных случаях, вес же возможна асимметрия лица новорожденного без какой бы то ни было патологии.

Особой заботой при лечении детей с периферическим параличом лицевого нерва является профилактика конъюнктивита и кератита глаза с парализованной стороны с помощью антисептической мази и увлажнения. Лечение центрального паралича проводят витамином В по 10 мг в сутки внутримышечно в продолжение 15 дней, а затем применяют массажи и электростимуляцию. Если улучшения не последует, применяют нивалин по следующей схеме: внутрь и подкожно по 1,5 мг в сутки, вначале 1/10 дозы, через 3 дня повышают по 1/10 до оптимальной дозы, а затем уменьшают до прежней дозы. Курс лечения продолжается в среднем 40-50 дней.

Гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее часто возникает при ягодичном предлежании, так же как и при рождении с помощью щипцов или ручной экстракции. Мышца распухает веретенообразно, твердеет и достигает величины от грецкого ореха до сливы. Обычно состояние вполне восстанавливается за несколько недель до развития кривошеи.

Лечение производится путем наложения теплого компресса, проведения нежного массажа и поворачивания головы в здоровую сторону во избежание укорачивания мышцы и принудительного положения головы. Рекомендуется впрыскивать преднизон и гиалуронидазу в гематому.

Врожденная кривошея, по мнению одних авторов, представляет собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызванное придавливанием в связи с недостаточным количеством околоплодной жидкости. Другие авторы считают, что это заболевание обусловливается фиброзным миозитом, а третьи предполагают, что оно наступает в результате сокращения близких сосудов и последующей ишемии и фиброзной дегенерации мышцы. Заболевание может являться и врожденным дефектом развития. Мышца прощупывается как твердая, неболезненная опухоль. При контрактуре может наступить и сколиоз позвоночного столба. Лечение подобно лечению гематомы мышцы - нежные массажи, теплые компрессы но истечении второй недели, пассивные движения головы, подкладывание подушечки для коррекции неправильного положения головы, токи УВЧ. При неуспехе - тендотомия, которую необходимо производить между 4 и 6 мес после рождения.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова