Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Сальмонеллезы

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

В этиологическом отношении сальмонеллезы (salmonelloses) представляют собой единую группу заболеваний, но клиническое их течение весьма разнообразное. Сальмонеллы широко распространены в природе и поражают как животных, так и людей. До сих пор выявлено в качестве возбуди гелей более 1700 различных штаммов. Из них адаптированы к организму человека: S. typhi и S. paratyphi А, В и С, а остальные поражают и людей, и многие виды животных (от пресмыкающихся и птиц до млекопитающих). После Первой и особенно после Второй мировой войны наблюдается учащение и видовое разнообразие сальмонеллез, причем в Европе наиболее распространены следующие штаммы: S. typhi murium, S. enteriticlis, S. Heidelberg и др. В отдельных странах и при отдельных вспышках эпидемий преобладают те или иные штаммы, но у детей наиболее частым возбудителем заболевания является сальмонелла Гейдельбсрг.

Сальмонеллы - это грамотрицательные, неспороносные, аэробно растущие бактерии, чувствительные к высокой температуре и высушиванию, но резистентные к холоду. Классификация их основана главным образом на антигенной структуре (О, Н, V-антигены).

Эпидемиологические данные показывают, что широкому распространению сальмонелл способствует инфицирование пищевых продуктов для животных (костная мука и др.), пищевых продуктов животного происхождения (молоко, различные виды мяса, яйца, рыба), загрязнение источников воды, фруктов, овощей и др. Клинически разграничивают две главные формы заболеваний, вызываемых сальмонеллами: тифоидные сальмонетлезы и кишечные сальмонеллезы. Источником заразы при тифоидных сальмонеллезах являются больные люди или здоровые заразоносители. Животные не болеют и не переносят тифоидные сальмонеллы. Зараза передается от человека человеку чаще всего контактным путем.

При антропозоонозных энтеритных сальмонеллезах заражение происходит при потреблении нехорошо обеззараженных и сырых продуктов животного происхождения (мясо и мясные продукты, яйца, молоко, рыба и др.). Непосредственная передача возбудителей заболевания oт человека человеку исключительно редкое явление, наблюдаемое преимущественно у новорожденных и ослабленных грудных детей младшего возраста. Дети раннего возраста могут быть заражены непосредственно и домашними животными (кошками, собаками, птицами). Количество поглощенных сальмонелл (более 10 тыс. бактерий) играет роль в появлении заболевания.

Патогенез сальмонеллезных инфекций.

Сальмонеллы проникают в организм пероральным путем и вызывают различной степени воспалительные заболевания в пищеварительном тракте (главным образом в тонком кишечнике). Очень редко тифоидные сальмонеллы могут непосредственно через миндалины проникнуть в лимфатические пути и русло крови. Воспалительные изменения в кишечнике чаще всего расположены в пейеровых бляшках и выражены отеком, поверхностными эрозиями и увеличением лимфатических узлов брыжейки. При тифоидных сальмонеллезах такие изменения выражены гораздо сильнее, но чем младше возраст ребенка, тем менее характерны эти изменения и напоминают картину неспецифического гастроэнтерита.

Энтеритные сальмонеллезы могут быть выражены как тяжелыми и даже геморрагическими воспалительными изменениями в органах пищеварительного тракта, так и легкими и скудными воспалительными изменениями. Для детей младшего возраста характерна воспалительная гиперплазия селезенки.

В патогенетическом отношении главной причиной поноса являются нарушения водно-солевой секреции, причем нарушается и активный перенос натрия и глюкозы.

При тифоидном сальмонеллезе организм реагирует появлением циклически протекающего инфекционного заболевания, вслед за чем развивается приобретенный иммунитет. В таких случаях сальмонеллы через лимфатические узлы брыжейки, лимфные пути и грудной проток попадают в русло крови и приводят к развитию генерализированной инфекции.

При энтеритных сальмонеллезах чаще всего наблюдаются местные изменения в органах пищеварительного тракта, но после этого не развивается приобретенный иммунитет.

Энтеритные сальмонеллезы

Сальмонеллезный гастроэнтерит (Gastroenteritis salmonellosa)

Сальмонеллезный гастроэнтерит - самое частое проявление сальмонеллезной инфекции, характеризующейся излюбленным предпочтением к грудному и неонатальному возрасту, когда заболевание может развиться после заражения очень небольшими количествами сальмонелл. В этом возрасте подчеркивается и более частое распространение внекишечной локализаци инфекции.

Этиология и эпидемиология.

Источниками инфекции являются продукты питания (так наз. пищевые токсикоинфекции), но у детей грудного возраста и новорожденных выражен более часто контактно-бытовой способ заражения, так что таким путем могут возникнуть опасные внутрибольничные эпидемии. В редких случаях новорожденный может заразиться и во время родов от матери, которая является заразоносителем. Частыми источниками эпидемий являются санитарки, медицинские сестры и остальной санитарный персонал. При контактно-бытовых инфекциях нет характерных анамнестических данных на пищевые токсикоинфекции. При них эпидемия развивается постепенно и клинические симптомы проходят как картина холериформной токсической диспепсии, септического состояния и обычной диспепсии. Также можно наблюдать и клинически невыраженные инвазии сальмонелл.

Инкубационный период нередко короткий - всего лишь 6 - 28 - 48 ч, а при формах с внекишечными явлениями - несколько дней или до одной недели.

Клиника.

Клиническая картина очень разнообразна. Чаще всего более легкое или тяжелое течение не связано с серотипом возбудителя, а в большой степени с реактивностью и ранним возрастом ребенка. Во многих случаях налицо явления различной тяжести гастроэнтерита или энтероколита: повышенная температура, боли в животе, частые рвоты и диарейный стул. Холероподобный токсикоз с гиповолемическим шоком нередко сопровождается эксикозом. судорогами и комой. В очень тяжелых случаях может развиться острая недостаточность почек. В некоторых случаях понос может напоминать картину дизентерии. Однако чаще всего диарейные фекалии бывают редкими - кашицеобразными, или водянистыми, с содержанием слизи, а иногда и крови. В большей части случаев процесс поражает только кишки и бактериемия не развивается. В таких случаях отсутствуют и розеолы. Селезенка не увеличена. Наконец, чаще всего спустя 2-3 дня при проведении симптоматического лечения состояние больного улучшается, температура приходит к норме и спустя 5 - 7 дней наступает выздоровление. Были случаи и более длительного течения и даже рецидивов.

Энтеритные сальмонеллезы поражают людей всякого возраста, выражаясь как незначительными симптомами, так и тяжелыми и септическими картинами заболевания. Энтеритные сальмонеллезы особенно угрожают новорожденным и грудным детям в первые недели жизни, когда у них в результате заболевания развивается сальмонеллезный сепсис в сочетании с менингитом или без него. В таких случаях у новорожденных вообще нет поноса, а на первый план выступает картина сепсиса или менингита.

Чем младше возраст ребенка, тем выше риск генерализации инфекции и развития локальных гнойных очагов. Описываются случаи развития пневмоний, остеомиелита, инфекций мочевых и желчных путей.

Диагноз обеспечивается доказыванием наличия возбудителя в кале, рвотных массах или гнойном очаге. Возбудителя при энтеритных сальмонеллезах можно обнаружить только в фекалиях. При септических формах у новорожденных и младшего возраста грудных детей возбудителя можно выявить и в крови, ликворе и моче.

Лечение.

При энтеритных сальмонеллезах на первом плане стоят: регидратация, симптоматическое и диетическое лечение. Во время острой фазы болезни важно прекратить обезвоживание организма, нормализовать его щелочно-кислотное равновесие и динамически контролировать нарушения электролитов. При тяжелых формах необходимо проводить инфузионное лечение жидкостями, но вместе с тем быстро приступить к пероральному введению жидкостей через рот и назначению подходящей для возраста ребенка диетической пищи. В легких случаях можно проводить лечение даже только диетическим питанием.

За исключением септических форм и заболеваний у новорожденных детей, лечение антибиотиками обычно не только лишнее, но нередко оно сопровождается продлением срока выделения бацилл. Новорожденных детей всегда следует лечить антибиотиками, прежде всего ампициллином и левомицином. Однако ампициллин не дает надежных лечебных результатов. У детей более старшего возраста, больных септическими формами, бисептол также дает хорошие результаты.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова