Опухоли костной системы

Остеогенная саркома

Н. Дончева, П. Петров

Это наиболее частая первичная злокачественная опухоль костей у детей. Как и большинство костных опухолей остеогенная саркома развивается в основном в возрасте старше 10 лет, во время максимального роста ребенка. Иногда отмечают наличие предварительной травмы. Чаще всего болезнь поражает метафизы длинных костей, особенно дистальный конец бедренной кости, которая бывает поражена в 50% случаев. Затем по частоте следуют: проксимальный конец плечевой кости, большеберцовой кости, костей таза, челюсти, фаланги, малоберцовая кость, позвонки. Мягкие ткани и органы редко бывают поражены. В некоторых случаях можно наблюдать множество первичных локализаций.

Клиника.

В клинической картине выступает на передний план боль при нагрузке или в состоянии покоя конечности. Ввиду ранней инфильтрации надкостницы боль возникает раньше, чем при других костных опухолях. Пораженная кость и окружающие ее ткани припухают и наступают застойные явления. При ощупывании опухоль становится сильно болезненной; она твердая или имеются участки размягчения. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. На более поздних стадиях, при распаде в опухоли, развивается интоксикационный синдром, кожные покровы бледнеют, общее состояние нарушается, наступает похудание и терминальная кахексия. Остеогенная саркома рано метастазирует гематогенным путем в легкие.

В периферической крови обнаруживают анемию, лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево. Рентгенограмма пораженной кости типичная. При остеобластном варианте наблюдается отложение костного вещества и затушевывание нормального трабекулярного строения, а при остеолитическом варианте - появляются костные дефекты. Изменения располагаются центрально, эксцентрически или около периоста метафизов и диафизов, причем эпифизы не поражаются. Наступают периостальная реакция и отслоение периоста подобно козырьку, а позднее начинается отложение костного вещества за пределами очертания кости в виде щетки (спикулы), которые могут проникать в мягкие ткани. Очень редко бывают патологические переломы. Устанавливают понижение уровня сывороточных альбуминов, увеличение уровня глобулинов или же уменьшение содержания обоих видов протеинов. Щелочная фосфатаза сыворотки крови повышается. Увеличен также и сывороточный гипотрипсин. Величины кальция и фосфора в сыворотке остаются нормальными.

Диагноз ставят на основании клинических данных, рентгенографии и биопсии.

Дифференциальный диагноз проводят с саркомой Юинга, эозинофильной гранулемой, остеокластомой, остеомиелитом.

Прогноз плохой. Метастазы в легких проявляются спустя 3-6 месяцев после начала клинических проявлений. Сообщают о 5 --20% случаев выживания в течение 5 лет.

Лечение комбинированное. Необходима ампутация или дезартикуляция. Некоторые авторы предлагают радиотерапию и, если не появятся отдаленные метастазы, спустя 9 месяцев можно приступать к операции. Применяются следующие химиотерапевтические препараты: алкилирующие агенты (циклофосфамид); антибиотики (адриамицин, актиномицин Д, блеомицин); антиметаболиты (метотрексат в высоких дозах от 75 до 150 мг,кг массы тела или дозы от 3,0 до 7,5 г/м2 поверхности тела в комбинации с цитроворум фактором); алкалоиды (винкристин). Химиотерапия длится 18 месяцев, курсы проводятся с интервалом через 3 - 4 недели. При метастазах применяют адриамицин и DTIC; или высокие дозы метотрексата в сочетании с цитроворум фактором и винкристином. При метастазах в легкие: хирургическое удаление метастазов и химиотерапия, проводимая циклофосфамидом, винкристином, высокими дозами метотрексата и цитроворум фактором и адриамицином. Химиотерапию можно проводить перед оперативным удалением метастазов. После ампутации необходима длительная реабилитация.

САРКОМА ЮИНГА

Впервые она описана Юингом в 1921 году. При помощи электронного микроскопа в опухолевой ткани обнаружены вирусные частицы. Этот вид саркомы встречается преимущественно у мальчиков старше 10 лет. Опухоль чаще всего локализуется в диа- и метафизарнойобласти длинных костей, как: большеберцовая, малоберцовая, бедренная, плечевая и локтевая кости. Поражаются и тазовые кости, череп и ребра.

Паталогоанатомия.

Считают, что опухоль ведет начало из ретикулумных клеток костного мозга. Гистологическая картина не специфическая и похожа на картину при нейробластоме. Наблюдается монотипность мелких круглых клеток с тонко рассеянным хроматином в ядрах или пикнотическими ядрами. Клетки, группируясь, образуют псевдорозетки или тяжи.

Клиника.

Изменения напоминают остеомиелит. Наблюдается повышенная температура, бледность кожных покровов, слабо выраженный гипотрофический синдром, а в более зашедших стадиях - интоксикационный синдром и кахексия. В начале опухоль развивается локально, а позднее, подобно лимфоидно-ретикулярным опухолям, поражает и другие кости. Метастазирует она чаще всего в легкие и кости. Трудно оценить, имеют ли место типичные костные метастазы или это первичная много очаговость опухолевого процесса.

В периферической крови устанавливают анемию и лейкоцитоз. СОЭ увеличена. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке повышен. Характерной является рентгенограмма костей. Эпифизы обычно остаются непораженными. В начале видны очаги костной деструкции и пятнистого остеопороза. Кость проедена как бы молью. Характерно утолщение надкостницы и образование костных наслоении, неподобающих головку репчатого лука. Поражаются обширные участки диафизов длинных костей и метафизарные зоны. В плоских костях нередко находят ограниченный, овальной формы очаг костной деструкции. На более поздних стадиях опухоль охватывает и мягкие ткани.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с нейробластомой. Разграничить эти две формы трудно, ввиду их гистогенетического и клинического сходства. При нейробластоме костные метастазы обычно симметричные, появляются очень рано и их обнаруживают у 11% - 3/4 больных детей. Нейробластома чаще встречается у детей более раннего возраста, имеет характерную паравертебральную или надпочечниковую локализацию, повышенную экскрецию катехоламинов в моче. Помимо нейробластомы следует иметь в виду остеогенную саркому, ретикулоклеточную саркому костей, другие метастатические костные опухоли, остеомиелит.

Прогноз плохой, при этом у 80% во время постановки диагноза уже имеются метастазы. В результате улучшения химиотерапевтического подхода сообщают о выживаемости в течение двух лет у 80 - 100% больных. Применяются опухолевые дозы порядка 5000 - 7000 рад. В зависимости от возраста и локализации опухоли применяются следующие химиотерапевтические препараты: актиномицин Д, циклофосфамид 300 - 1200 мг/м2, адриамицин, винкристин, BCNU, в дозе 150 мг/м2, в сутки в течение 3 дней. митрамицин, 5-фторурацил, в течение 5 дней. При проведении облучения таза не включать в схему лечения циклофосфамид, ввиду опасности развития геморрагического цистита, а при облучении позвонков редуцировать лучевую дозу из-за развития поперечного трансверсального миелита.

При поражении центральной нервной системы облучают весь мозг наряду с интратекальным введением метотрексата. Операция рекомендуется при местном рецидиве после радиотерапии, если нет метастазов.

ФИБРОСАРКОМА

Ее редко наблюдают в возрасте моложе 20 лет.

Паталогоанатомия.

Различают эндосальный (центральный) и параосальный варианты. Первый ведет начало из соединительной ткани внутри костей, а второй - из соединительной ткани периоста. Гистологическая картина сходна с картиной фибросаркомы мягких тканей. При этом заболевании характерно обнаружение образования коллагена. Опухоль фибробластная и не образует остеоидной ткани. Чаще всего она локализуется в области коленного сустава (нижняя часть бедренной и верхняя часть большеберцовой кости), затем в плечевой кости и реже в височной области, у основания черепа и других костях.

Клиника.

Устанавливают опухоль, которая охватывает периост и окружающие ткани. На более зашедших стадиях наступают спонтанные переломы. Опухоль редко дает метастазы и она менее злокачественна, чем другие костные саркомы. Метастазирование происходит гематогенным путем, чаще всего в легкие и плевру. На рентгенограмме костей видны остеолитические очаги, периостальная реакция с разрывом периоста и наступающими затем переломами. В самой опухоли или по соседству с ней появляются небольшие выросты или периостальные отростки и тогда опухоль напоминает остеогенную саркому. В плоских костях наблюдаются остеолитические явления и поэтому фибросаркому трудно отличить от саркомы Юинга.

Прогноз.

Прогноз фибросаркомы лучше, чем остеогенной саркомы и саркомы Юинга. Эндостальная фибросаркома растет медленно и редко дает метастазы в легкие.

Лечение.

При радикальной и своевременно проведенной операции можно достичь излечения. Возможны местные рецидивы. Ввиду того, что опухоль устойчивая к лучам, радиотерапия имеет неудовлетворительный эффект. При локализации в нижней челюсти и лопатке применяют опухолевые дозы от 5000 до 6000 рад. Химиотерапия такая же, как и при остеогенной саркоме.

ХОНДРОСАРКОМА

Она исключительно редко встречается у детей. Опухоль растет медленно и вызывает локальную инфильтрацию. Происходит она из медуллярной полости или поверхности кости. Обычно локализуется в тазовых костях, затем в ребрах, верхней части бедренной кости и лопатке. Гематогенные метастазы чаще всего располагаются в легких и встречаются в 10% случаев. На первый план при лечении выступает хирургическое лечение. Химиотерапия такая же, как и при остеогенной саркоме.

РЕТИКУЛОКЛЕТОЧНАЯ САРКОМА

Она исключительно редко встречается у детей. Ведет свое начало из длинных костей, особенно бедренной, и распространяется в сторону региональных и отдаленных лимфатических узлов. Опухоль очень злокачественная, хотя в некоторых случаях растет медленно.

Лечение.

Оперативное или облучение первичной опухоли. Химиотерапия включает кортикостероиды, антибиотики (актиномицин Д, адриамицин), алкилирующие препараты и алкалоиды. Сообщают о выживании в 3 - 50% случаев.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова