Венерические болезни в детском возрасте

П. Попхристов, М. Койчева-Трашлиева

Врожденный сифилис у детей является результатом переданной через плаценту сифилитической инфекции больной матерью плоду после 4-го месяца беременности. В зависимости от давности и активности сифилиса у матери его врожденная форма выражается ранними или поздними проявлениями, различной симптоматикой и интенсивностью.

РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

(LUES CONGENITA PRAECOX)

Различают сифилис плода, сифилис грудного ребенка, сифилис раннего детского возраста (от 1 до 4 лет).

Сифилис плода характеризуется рождением мертвого мацерированного плода, с тяжелыми поражениями печени, почти всех внутренних органов и костей.

Сифилис грудного ребенка.

Клинические признаки можно наблюдать еще при рождении или же они проявляются в следующие несколько дней, недель или месяцев после рождения ребенка. Характерными являются: старческий вид ребенка, сморщенность кожи, уменьшение подкожной ткани, гипотоническая мускулатура, астения, беспокойство, трудности при сосании, анемия, иногда продолжительная и тяжелая желтуха.

В первые дни жизни такого ребенка может появиться везикулезная сыпь, характеризующая картину сифилитического пемфигуса. Пузыри располагаются симметрично по ладоням, подошвам, реже на других участках тела.

Дифференциальный диагноз.

С Pemphigus epidemicus neonatorum, Epidermolysis bullosa hereditaria.

К концу второго месяца жизни появляются плоские кожные инфильтраты, чаще всего локализующиеся в области около рта и носа, на ладонях, подошвах, ягодицах. Кожа в этих участках покрасневшая, инфильтрированная. Затем наступает растрескивание кожи, образование трещин, расположенных радиально около рта и носа. Трещины глубокие и после их заживления остаются веерообразно расположенные рубцы - признаки врожденного сифилиса, остающиеся до конца жизни.

На коже больного ребенка можно установить также почти все виды сыпей, характерных для вторичного сифилиса у взрослых: папулезные сифилиды, папулосквамозные сифилиды, изменения слизистых, ногтей, костей. Они локализуются симметрично на ладонях, подошвах, ягодицах, половых органах и туловище больного ребенка.

Поражение ногтей выражается воспалением эпонихиума, ломкостью и дистрофией ногтевой пластинки вплоть до отслаивания ногтя.

Изменения слизистых оболочек.

Coryza siphilitiса - специфический сифилитический ринит у грудных детей является очень важным симптомом раннего врожденного сифилиса. Он выражается диффузным воспалением слизистой оболочки носа, сначала сухого, а затем с выделением слизисто-гнойного, иногда кровянистого секрета, в котором почти всегда обнаруживают спирохеты. Нос ребенка забит, он трудно дышит и не может хорошо сосать. В более тяжелых случаях появляются язвочки, которые охватывают хрящевую и костную часть носовой перегородки и разрушают ее. Это приводит к деформациям.

Изменения в полости рта бывают редко, но локализация их там может стать причиной трудностей при постановке диагноза, так как картина очень напоминает стрептококковую инфекцию (angulus infectiosus) и кандидазную инфекцию.

Поражения внутренних органов (печени, селезенки, почек, легких) встречаются часто. Кроме того, наблюдаются также орхит, орхиэпидидимит, генерализированная микрополиаденопатия.

Поражение костной системы очень частое (до 85% случаев). Псевдопаралич Парро - наиболее типичное проявление. Идет речь об остеохондрите длинных костей, который развивается еще в первые месяцы после рождения ребенка. Процесс может привести к полному разъединению эпифиза и диафиза кости (плечевой, бедренной), при котором активное движение конечности становится невозможным, а пассивное - вызывает сильную боль. Поражения типа остеита или периостита можно обнаружить и в других костях (черепных). Они обусловливают дальнейшие деформации костного скелета при врожденном сифилисе.

По своей симптоматике врожденный сифилис раннего детского возраста существенно отличается от сифилиса новорожденного и грудного ребенка. Он больше напоминает приобретенный сифилис взрослых. Поражения не столь системны и локализация их преимущественно органная. Изменения на коже и слизистых оболочках полости рта встречаются чаще всего. На коже они представлены преимущественно более крупными папулами, расположенными в основном около естественных отверстий (перианально, перигенитально), на конечностях. При наличии их на соприкасающихся кожных поверхностях (в кожных складках) папулы сплющиваются и изъязвляются (так наз. condilomata lata). В полости рта наблюдаются типичные эрозионные папулы (plaques muqueses).

Изменения костей выражаются как сифилитический периостит с сильными болями в костях. Во внутренних органах при этой форме сифилиса можно обнаружить изменения со стороны печени, селезенки, почек. Нередки также и сифилитический орхит, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения центральной нервной системы.

Серологические реакции в период новорожденного могут быть положительными, даже если ребенок и не заражен - в результате перехода антител от матери. Но до 4-го месяца реакции становятся отрицательными. При свежей инфекции, наступившей в конце беременности, серологические реакции могут быть отрицательными и стать положительными впоследствии, позднее. Поэтому при подозрении на наличие сифилитической инфекции необходимо прослеживать за количественными серологическими реакциями дольше, до 6-го месяца.

ПОЗДНИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС (LUES CONGENITA TARDA)

Поздняя форма врожденного сифилиса наблюдается в период от 5 до 16-летнего возраста, чаще всего в возрасте от 9 до 14 лет. В таких случаях проявления раннего врожденного сифилиса или были пропущены, или же они были скрытыми, или проведенное лечение матери и ребенка не было достаточно эффективным. Эта форма сифилиса проявляется очень разнообразно и только тщательно собранный семейный анамнез и анкета могут направить внимание врача на врожденное происхождение болезни. Наиболее характерна в этих случаях так наз. триада Hutchinson, включающая:

Паренхиматозный кератит (Keratitis parenchymatosa), обычно поражающий оба глаза. Болезнь начинается васкуляризацией склеры около роговицы, после чего наступает клеточная инфильтрация (лимфоциты, эозинофилы) самой роговицы глаза, которая становится мутной и окружается темно-розовой каймой. Наступают светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли. Процесс прогрессирует за 6 - 8 недель, обратное развитие длится до 2 лет и обычно заканчивается иридоциклитом и нарушением остроты зрения вплоть до слепоты. Патогенез болезни еще не выяснен окончательно. Непосредственное поражение под влиянием бледной спирохеты кажется мало вероятным. Противосифилитические препараты почти не эффективны.

Зубы Хутчинсона.

При этом заболевании поражены верхние средние резцы, свободные края которых вырезаны как полулуния, а другие зубы узкие - у основания, расширенные в середине и снова сужены у свободного края.

Можно наблюдать также и другие изменения и аномалии развития зубов, но они не имеют абсолютного диагностического значения.

Сифилитическая глухота.

Этот симптом встречается реже других. Вопрос идет о сифилитическом повреждении лабиринта, что приводит к прогрессирующей глухоте.

Можно указать и на другие симптомы позднего врожденного сифилиса, которые наблюдаются на коже, в полости рта, в костно-суставном аппарате, носу, нервной системе, внутренних органах. На коже, в полости рта и в носовой полости обнаруживаются характерные гуммозные поражения (узелковые уплотнения с распадом и изъязвлением), которые после заживления оставляют рубцы, вызывающие прободение костей (твердого неба), обезображивание мягкого неба, носа, при котором костный скелет носа проваливается внутрь (седловидный нос). В костном скелете наблюдают гуммозный остеит и периостит с распадом или утолщением некоторых костей. Характерно поражение большеберцовых костей, которые деформируются вследствие выпячивания переднего края кости вперед (так наз. саблевидные большеберцовые кости). Поражения костей черепа обусловливают различные деформации формы черепа (олимпийский лоб, ладьевидный череп и т. д.). Иногда устанавливают утолщение внутреннего конца ключицы.

Поражения нервной системы при позднем врожденном сифилисе соответствуют поражениям при приобретенном сифилисе. Можно установить и менингеальные явления, явления опухоли мозга, эпилепсию Джексона, гемиплегию, имитацию болезни Литтля, ювенильные формы спинной сухотки, прогрессивного паралича, умственную отсталость вплоть до слабоумия, нарушения речи.

Диагноз врожденного сифилиса ставят на основании совокупности анамнестических данных, клинических симптомов и результата серологических реакций, после консультации с дерматовенерологом.

Лечение проводят в стационарах кожных и детских отделений. Применяют кристаллический пенициллин в дозах 150 тыс ЕД 4 раза в сутки; общая доза 10 млн ЕД для детей в возрасте от 1 до 5 лет, и по 400 тыс ЕД 4 раза в сутки до общей дозы 10 млн ЕД - для детей в возрасте от 5 до 10 лет.

Профилактика врожденного сифилиса требует точного тщательного наблюдения и исследования у беременных, как и проведение обязательного профилактического лечения во время беременности, независимо от серологических показателей, под контролем венеролога.

Гонококковый вульвовагинит у детей (gonorrhea)

Этиология.

Заражение маленьких девочек трипером может произойти неполовым путем, когда она спит в одной постели с больной гонококсией матерью, сестрой, няней, при прохождении плода через родовые пути больной матери, при криминальном извращенном соприкасании половых органов ребенка больными трипером, при использовании загрязненных общих туалетных принадлежностей (полотенца, губки, штанишек, ночных горшков). Заболевание может приобрести эпидемический характер в детских учреждениях (ясли, сады и др.) при несоблюдении требований гигиены.

Клиника.

В соответствии с возрастными особенностями и строением половых органов у девочек болезнь протекает с картиной острого гнойного вульвовагинита. Девочка жалуется на зуд, жжение, частое мочевыделение, боли в половых органах. Нередко болезнь можно подозревать по загрязненному белью ребенка.

При объективном осмотре устанавливают покраснение и отек наружных половых органов, вагины, иногда и анального отверстия. Выделяется гнойный экссудат который может вызывать покраснение и воспаление кожи ягодиц и бедер. Редко наблюдается осложнение половых и уретральных путей. Возможны осложнения гематогенные (артрит, миозит, сепсис). Через 2 -3 недели острые явления затихают. Когда лечения не проводят, процесс может хронифицироваться (скудное гнойное выделение с периодическими обострениями).

Гонококковая офтальмия новорожденных проявляется на второй день после рождения ребенка и характеризуется сильным покраснением глаз, отеком век, обильным истечением гноя из конъюнктив. Это очень серьезное заболевание вследствие опасности наступления тяжелых осложнений в глазах вплоть до потери зрения и утраты глаз.

Диагноз ставят после микроскопического исследования экссудата на наличие гонококков.

Лечение и двухмесячное диспансерное наблюдение после этого проводит венеролог в стационарной обстановке. Часто обстоятельства заражения могут оказать неблагоприятное воздействие на психику и воспитание ребенка.

Негонококковые вульвовагиниты

Острое, подострое и особенно хроническое воспаление вульвы и вагины у девочек может начаться и без присутствия гонококковой инфекции. В большинстве случаев клиническая картина одинаковая, независимо от разнообразных причин, и в общих линиях напоминает картину подострых и хронических гонококковых вульвовагинитов.

Причины возникновения негонококковых вульвовагинитов многочисленны, также как и причины белей у женщин и негонококковых уретритов у мужчин.

Разграничивают:

I Вульвовагиниты, вызванные микроорганизмами, как

1 Бактериальные (кокки, бактерии)

2 Микотические (кандида)

3 Протозойные (трихомоназ)

II Травматические вульвовагиниты

1 Механические (инородные тела, неудобное белье, трусики из мохнатой ткани, частое подмывание водой и мылом)

2 Химические (недостаточно хорошо выполосканное белье, крашенное белье)

III Паразитарные вульвовагиниты

1 Оксиуриаз

IV Вульвовагиниты при других общих кожных и местных заболеваниях:

Опухолевые образования и мальформации вагины

Общие инфекционные болезни

Болезни обмена и крови

Локализация кожных болезней на половых органах

Более особого внимания заслуживают вульвовагиниты при наличии инородных тел во влагалище и дифтерии вульвы Инородные тела (соломинки, спички, пуговицы, частицы игрушек, песок и др ) могут попасть во влагалище при играх и мастурбации. При этом часто выделяется кровавый экссудат, могут быть и сильные боли Существует опасность прободения влагалища и тяжелых осложнений

Дифтерит вульвы встречается редко, но он существует Обычно подозрение на его наличие появляется при обнаружении мембранозного налета на слизистых и коже половых органов, при сильном припухании паховых лимфатических узлов.

Лечение негонококковых вульвовагинитов индивидуальное, в зависимости от этиологии, которую необходимо тщательно устанавливать Кожу следует очищать ваткой, смоченной стерильным подсолнечным или оливковым маслом Раз в день обмывать водой Вместо мыла можно использовать Bolus alba (белую глину)

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова