Особенности сердечно-сосудистой системы у детей

Д. Величкова, П. Нинова, Ил. Бойкинов, Р. Рахнева

Анатомические и физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей обусловлены многими факторами, наиболее важными из которых являются последствия внутриутробного кровообращения и строение грудной клетки в раннем детском возрасте.

Внутриутробное (фетальное) кровообращение.

До рождения обмен газов происходит на уровне плаценты и кровообращение осуществляется благодаря наличию пупочных сосудов, аранциевого и артериального протоков и открытого овального отверстия. Фетальное кровообращение характеризуется следующими особенностями:

1) существуют экстра- и интракардиальные шунты;

2) правый желудочек у детей преодолевает большее сопротивление, чем у взрослых (сопротивление легочного и общего кровообращения);

3) легочное кровообращение составляет только незначительную часть от минутного объема правого желудочка;

4) легкие поглощают кислород из общей системы кровообращения, вместо того чтобы обогащать его кислородом;

5) плацента осуществляет кровообращение с более низким уровнем резистентности.

Эти резкие изменения в системе кровообращения часто ведут к ряду адаптационных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы (переходный систолический шум, периоральный цианоз, похолодание конечностей), которые особенно выражены у недоношенных и исчезают в первые 7-10 дней.

Другими анатомо-физиологическими особенностями в грудном возрасте, отражающимися на сердечно-сосудистой системе, являются: короткая и широкая грудная клетка, несовершенная нервно-вегетативная регуляция и усиленный обмен. Размеры сердца в грудном и раннем детском возрасте относительно большие. Соотношение между диаметром сердца и диаметром грудной клетки приблизительно 1:2, т. е. так наз. Кардио-торакальный индекс составляет 0,47-0,45. Сердце расположено более поперечно, верхушка сердца соответствует четвертому межреберью по мамиллярной линии, правая половина сердца относительно лучше развита, сердце ротировано по своей продольной оси так, что ствол легочной артерии упирается в стенку грудной клетки и образует выбухание левого сердечного контура.

Наиболее важными функциональными особенностями являются: низкая периферическая сосудистая резистентность и относительно низкое артериальное давление, ускоренный ток крови, относительно высокий ударный объем с относительно коротким циркуляционным периодом.

Последнее обстоятельство часто служит причиной ошибочных толкований и описывается как „митральная конфигурация".

Акцидентальные шумы.

Синонимы: невинные, неорганические, физиологические.

Речь идет о систолических шумах, которые встречаются почти у 70% здоровых детей и обусловлены анатомическими и гемодинамическими особенностями циркуляции у детей. Реже наблюдаются в грудном возрасте (2-10%), но в последнее время производит впечатление что, частота их увеличивается. Чаще всего встречаются два шума из этой группы - вибрирующий и пульмональный.

Вибрирующий шум.

Вибрирующий шум описан в 1909 г. Стиллом. Это наиболее часто встречающийся у детей акцидентальный систолический шум, наиболее распространенный в возрасте от 2 до 5 лет. Проявление этого шума объясняется тем, что ускоренный кровоток, сопровождающийся завихрением крови при ее движении в желудочках, вызывает вибрацию хорд. Вибрации низкочастотные и приводят к синхронному дрожанию тонкой грудной стенки.

Вибрирующий шум имеет характерный punctum max. - четвертое межреберье по стернальному краю (8 ч на циферблате с центром левая мамилла, поэтому известен еще кат „шум на 8 ч"). Проводится по ходу кровотока к основанию крупных сосудов, реже к верхушке. Почти никогда не имеет экстракардиального распространения. Интенсивность его варьирует между I и III степенью, уменьшается при проведении пробы Вальсальвы и при надавливании стетоскопом на грудную стенку, усиливается при наличии температуры и физических усилиях. Акустически звучит тупо, в виде жужжания и часто имеет музыкальный характер.

На фонограмме шум Стилла дает характерное изображение. Локализируется в протомезосистоле, отделен от обоих тонов, короткий, веретенообразной формы с густыми, одинаковыми колебаниями, преимущественно низкой и средней частоты.

От дефекта межжелудочковой перегородки и митральной недостаточности вибрирующий шум отличается акустикой, продолжительностью и отсутствием экстракардиального распространения.

Ювенильный пульмональный систолический шум. Называется еще физиологическим пульмональным шумом изгнания. Появление его связывают с нормальными вибрациями крови при прохождении ее через пульмональный клапан, который прилегает к тонкой стенке грудной клетки. Характерен для детей, при этом чаще наблюдается у девочек в школьном и юношеском возрасте с пониженной упитанностью, астеничным телосложением или при наличии мезенхимальной дисплазий.

Пульмональный шум изгнания имеет punctum max. во втором межреберье по левому краю грудины, почти не проводится, часто ослабевает или исчезает в вертикальном положении. На фонокардиограмме имеет протомезосистолическую локализацию с укороченным восходящим и удлиненным нисходящим плечом; частотность его выше чем у шума Стилла.

От дефекта межпредсердной перегородки отличается преимущественно отсутствием проводимости и постоянным раздвоением II тона.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы это основа, на которой покоится диагностика сердечно-сосудистых заболеваний.

При общем осмотре следует обратить внимание на цианоз и отеки. Отеки в области спины и верхней поверхности рук и ног наблюдаются в раннем послеродовом периоде у большинства недоношенных детей. У детей более старшего грудного возраста, если исключить синдром Тернера, наличие отеков в области нижних конечностей является убедительным признаком сердечной недостаточности, обусловленной врожденной кардиопатией. У новорожденных детей и детей раннего грудного возраста редко наблюдаются локализованные отеки. При задержке жидкостей быстро увеличивается масса, что обусловлено диффузным развитием отеков в интерсти-циальной ткани.

Основное правило при исследовании артериального пульса в раннем возрасте - одновременная пальпация пульса на брахиальной и радиальной артерии с двух сторон. Самые точные результаты получаются, когда грудной ребенок спит или когда он достаточно согрет и тело расслаблено. Если на брахиальной артерии пульс явно усилен, а на феморальной - слаб или не пальпируется, наиболее частой причиной считается коарктация аорты. Выраженный целеритет наблюдается при персистирующем артериальном канале, аргериовенозной фистуле, но описаны случаи, когда целеритет сопровождает изолированный желудочковый дефект. Отсутствие пульсаций на четырех конечностях наблюдается, как правило, при шоковом состоянии, при быстро нарастающей сердечной недостаточности.

Наблюдение за респираторной активностью имеет важное значение при физикальном исследовании новорожденного. Нарушение и учащение дыхания наблюдаются не только при легочных заболеваниях, но и при сердечной недостаточности, чаще вызванной коарктацией аорты, дефектом межжелудочковой перегородки, персистирующим артериальным протоком и тотальным аномальным вливанием легочных вен. Несмотря на то, что наличие тахипноэ у новорожденных не так драматично, как наличие диспноэ, это важный симптом, который наблюдается значительно чаще, чем предполагается. Нормальная частота дыхания в первые часы жизни новорожденного для доношенных детей составляет около 45 дыхательных движений в минуту, а для недоношенных - около 60 в минуту. Необходимо, разумеется, исключить различные артефициальные причины тахипноэ (перегревание в кувезе). Частота дыхания один из важнейших жизненных показателей, поэтому сестры и акушерки должны относиться к нему серьезнее, чем к измерению температуры и пульса.

Путем электрокардиографии регистрируются электрические явления, возникающие в сердечной мышце, и патологические изменения, наступающие в них. Электрокардиограмма дает наиболее ценные сведения об изменениях в сердечно сосудистой системе, при этом выявляются:

1. Изменения сердечного ритма и сердечной проводимости.

2. Увеличение отдельных частей сердца.

3. Нарушения орошения и питания сердечной мышцы. Электрокардиографическая программа определяется индивидуально в зависимости от характера заболевания приблизительно следующим образом:

1. Нарушения ритма лучше всего регистрируются при периферических отведениях, при более продолжительной записи и медленном движении бумаги.

2. Воспалительные, дегенеративные и электролитные нарушения отражаются на атриовентрикулярной проводимости, продолжительности электрической систолы и конечной части ЭКГ, поэтому и здесь необходима программа, включающая периферические отведения. Для определения так наз. электродинамической диссоциации (синдром Хегглина) необходима и синхронная фонокардиографическая запись.

3. Врожденные кардиопатии приводят к увеличению одной или другой сердечной полости и поэтому требуют полной электрокардиографической программы во всех периферических и грудных отведениях, включительно и в некоторых дополнительных (V,R, V₄R).

При интерпретации электрокардиограммы у детей необходимо определение частоты сердечной деятельности, продолжительности PQ-, QP- и QT-интервалов, а также сердечного ритма, электрической оси сердца и описание морфологии предсердий, желудочкового комплекса и конечной части электрокардиограммы.

Эхокардиография

Эхокардиография это метод исследования сердца и крупных кровеносных сосудов путем направленной подачи ультразвуковых импульсов и регистрации отраженных сигналов. Получаемое изображение сердечных структур называется эхокардиографией и изображается на экране или записывается на ленту.

В настоящий момент открыты широкие возможности для использования эхокардиографии при диагностике врожденных сердечных мальформаций. В настоящее время с помощью эхокардиографического метода исследования можно диагностировать очень сложные врожденные сердечные мальформаций, уточнению диагноза которых раньше позволяла только катетеризация сердца.

Возможности эхографии простираются как до точного анатомического определения отдельных сердечных структур, так и до измерения толщины мускулатуры и величины полостей сердца. Особенно велики возможности эхографии при определении насосной функции сердца. Эхографическое исследование неинвазивно, поэтому его можно повторять много раз и таким образом следить за результатами оперативного лечения.

Катетеризация сердца - наиболее информативный метод для определения вида и тяжести врожденных сердечно-сосудистых аномалий. Путем зондирования отдельных полостей сердца рентгеноконтрастным катетером определяется наличие патологических коммуникаций, исследуется кислородное насыщение и измеряется интракардиальное давление. Полученные данные дают очень ценную информацию о степени гемодинамического нарушения и о необходимости хирургической коррекции.

Считается, что наиболее подходящим детским контингентом катетеризации сердца являются дети старше 3 лет, но это исследование успешно проводится и хорошо переносится и детьми грудного возраста и даже в периоде новорожденности. При современных условиях работы и при достаточном опыте сердечная катетеризация является безопасной манипуляцией. Фатальные осложнения наблюдаются не более чем 1:1000, преимущественно у очень тяжелых больных и при неправильном определении показаний.

Катетеризация правого сердца проводится с помощью венепункции бедренной вены. В детском возрасте предпочитают этот доступ, так как бедренные вены шире, чем вены рук, путь прямее и возможность проникновения катетера и в левую половину сердца больше.

Катетеризация левого сердца производится несколькими методами: транссептально - введением катетера из правого в левое предсердие, с помощью пункции межпредсердной перегородки, ретроградно через бедренную артерию (метод Сельдингера) или с помощью пункции левого желудочка.

Ангиокардиография состоит в получении серийных снимков сердца после введения контрастной материи (70-75% трийодистый препарат по 1 1/2 мл/кг массы) в выбранные по ходу катетеризации сердца места. Сериограммы получают в естественном формате в одной или в двух проекциях или с помощью кинокамеры (до 80 снимков в секунду).

Антиокардиография дает для хирурга весьма подробно необходимые анатомические данные. Опасность ангиографии незначительна при правильном подборе больных, при отсутствии сверхчувствительности и при использовании подходящей контрастной материи. Кинеангиографию используют в тех случаях, когда необходимо определить контрактильность желудочков.

При аксиальной ангиографии (по Баргерону) рентгеновская трубка устанавливается под различными углами и луч направляется перпендикулярно к изучаемому объекту. Это обеспечивает наиболее детальное и точное изображение отдельных сердечных структур.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова