Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Столбняк

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Столбняк (Tetanus)-острое заболевание, являющееся выражением интоксикации токсинами столбнячной палочки. Очень распространенное в прошлом, в том числе и среди детей, в настоящее время, благодаря активной профилактике, заболевание наблюдается редко, особенно в детском возрасте. В Болгарии столбняк новорожденного также встречается исключительно редко.

Этиология.

Возбудитель заболевания-Clostridium tetani, образует споры, которые, попав в анаэробные условия, развиваются и продуцируют токсины - тетанолизин и тетаноспазмин. Именно второй из них и вызывает проявления болезни.

Эпидемиология.

Столбняк - типичная раневая инфекция, входными воротами которой является раневая поверхность кожи и видимых слизистых. Основными факторами развития инфекции являются анаэробные условия, созданные в ране при загрязнении почвой, грязью, некротическими массами и др. Входными воротами для развития неонатального столбняка является нестерильно обработанная пуповина. Восприимчивость к болезни всеобщая. Природного иммунитета к заболеванию не существует.

Патогенез.

Тетаноспазмин из раны распространяется по нервному и гематогенному путям в организме, фиксируется в центральной нервной системе и оказывает избирательное действие на уровне мотонейронов путем ингибирования холинэстеразы. В результате наступают типичные судороги и повышенная ригидность мышц.

Клиника.

Инкубационный период чаще всего длится от 5 до 15 дней. Считают, что чем этот период короче, тем хуже прогноз. Разграничивают локализованную (редкую) и генерализированную формы болезни, причем у детей встречается только вторая форма.

Столбняк начинается продромальными общими явлениями: беспокойством, неприятными ощущениями в ране, высокой температурой, обильным потением. Затем развивается повышенная ригидность мыши, проявленная, прежде всего, в жевательных мышцах так наз. тризмусом (невозможность раскрыть рот), а затем и в мышцах спины, груди и живота. Через несколько часов или несколько дней присоединяются и тетанические судороги, возникающие от малейшего раздражения, тонического генерализированного характера, нередко сопровождаемые ларингоспазмом и асфиксией во время судорог. Сознание больного не помрачено, гипертемия а потение усиливаются, лицо приобретает характерное выражение, так наз. „сардонического смеха"; быстро наступает дегидратация организма. Нередко бывают и осложнения - в основном пневмонии, бронхопневмонии, септические состояния, внезапная сердечная смерть.

Столбняк у новорожденного протекает очень тяжело и почти всегда имеет плохой прогноз. Новорожденный перестает сосать, губки его вытягиваются „хоботком" вперед, наступает состояние тяжелого опистотонуса с судорогами.

У детей более старшего возраста и у иммунизированных заболевших столбняк проходит более легко и прогноз его гораздо лучше.

Диагноз ставят на основании клинико-эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз у детей следует проводить с рахитогенной тетанией, при которой, однако, не бывает гипертермии, тризмуса, налицо симптомы „руки акушера", феномены Хвостека, Труссо и Люста.

Лечение.

Немедленная госпитализация, по возможности в отделение реанимации и интенсивного лечения. Ранняя радикальная обработка раны, являющейся входными воротами инфекции. Максимальный уход и наблюдение за больным с обеспечением полноценного питания (через постоянный желудочный зонд), поддерживание водно-солевого равновесия, сердечной деятельности и щелочно-кислотного равновесия. Антибиотики - пенициллин в сочетании с гентамицином или ампициллином, направленные на этиологический фактор, лошадиная противостолбнячная антитоксическая сыворотка - для нейтрализации еще несвязанного с нервной системой токсина (в дозах от 5000 до 10 000 АЕ несколько раз по методу Безредки). В последнее время сыворотку успешно заменяют человеческим гипериммунным противостолбнячным у-глобулином. Одновременно с лечением проводят быструю иммунизацию анатоксином, вводя его в дозах 0,2 - 0,5 мл на 1-, 3-, 7- и 20-й день и на 3-м месяце от заболевания.

Также очень важно проводить и патогенетическое лечение седативными средствами - высокими дозами фенобарбитала, диазепама, хлоралгидрата, „ней-роплегическим коктейлем" из хлоразина, фенергана и лидола. При наличии признаков острой дыхательной недостаточности необходима трахеотомия и включение аппаратуры для искусственного дыхания на 10 - 15 дней.

Современное активное и интенсивное лечение столбняка значительно улучшает его прогноз.

Профилактика. Активная иммунизация столбнячным анатоксином в сочетании с противококлюшной и противодифтерийной вакцинами (вакцина ДТК) очень эффективна и обязательна в нашей стране.

При ранении детей следует проводить реиммунизацию 0,5 мл столбнячного анатоксин-преципитата (САП), если известно, что они предварительно были иммунизированы. Нет надобности в введении противостолбнячной сыворотки, в отличие от взрослых, которым вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки в сочетании с 0,5 мл САП в два различных участка тела через получасовой интервал.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова