Gabr.org (Мед2000.ру)

Педиатрия

Геморрагические заболевания вследствие ненормального содержания и нарушения функции тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитемии, тромбоцитопатии)

Ст. Димитров, Ш Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)

Этиология заболевания неизвестна. Иногда имеют значение предшествующие инфекции, в особенности вирусные, которые могут вызвать иммунный процесс с образованием активных антител против вируса или против тромбоцитов и мегакариоцитов. Большей же частью никакого этиологического момента не обнаруживают.

В отношении патогенеза болезни подчеркивается значение трех основных факторов: уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов, угнетающее влияние селезенки на тромбоцитопоэз и участие кровеносных сосудов в геморрагическом синдроме.

Из всего комплекса причин наибольшее значение придают уменьшению продолжительности жизни тромбоцитов, обусловленной и содержащимися в плазме факторами. Продолжительность жизни тромбоцитов у здоровых детей составляет в среднем 9 дней, в то время как у больных идиопатической тромбоцитопенией отмечается стойкое укорочение этого срока.

Клиника.

Болезнь протекает главным образом в двух формах: острой и хронической.

Острая форма обнаруживается обычно через несколько дней или недель после катара дыхательных путей или какого-нибудь инфекционного заболевания. Первые клинические симптомы - чаще всего спонтанные петехии или кровоподтеки, макулы, синяки и даже гематомы на коже или слизистых рта и на конъюнктивах. Заболевание имеет благоприятное течение и при правильном лечении через несколько недель или несколько месяцев тромбоцитопения исчезает. Если она сохраняется в течение 9-12 мес. то ее следует считать хронической.

Хроническая форма этого заболевания не отличается особенно от острой. Характерным для кожных кровоизлияний является их широкое распространение, полиморфизм, отсутствие симметрии; это чистые геморрагии, которые не сочетаются с папулами или пузырями. Часто наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки. Зависимости между силой травмы и кровоизлиянием нет.

При обильных геморрагиях кожа приобретает вид леопардовой. Она испещрена круглыми, сплошь покрывающими конечности пятнами. Кровоизлияния в слизистые бывают реже в начале, но всегда налицо в конце заболевания. При тяжелых случаях появляются кровоизлияния во внутренние органы: гематурия, мелена, метроррагия. кровоизлияния в мозг, которые являются наиболее частой причиной смерти у этих детей.

Наблюдаются два пути проявления хронической идиопатической тромбоцитопении: в одних случаях тромбоцитопения постоянная, а геморрагические явления почти непрерывные (перманентная форма), в других тромбоцитопения имеет интерминирующий характер. В последнем случае не всегда обнаруживают тромбоцитопению. В промежутках между геморрагическими явлениями количество тромбоцитов и другие биологические тесты - в норме. В такой момент дети с виду вполне здоровы. Продолжительность между приступами тромбоцитопении неодинакова: от нескольких месяцев до нескольких лет, после чего следуют тромбоцитопенические периоды с типичными геморрагическими симптомами.

Лабораторные исследования.

Характерным для идиопатической тромбоцитопении является серьезное нарушение гемостаза. Для этого заболевания характерны уменьшение количества тромбоцитов и неодинаковые их размеры (тромбоцитный анизоцитоз). Нарушена их способность к адгезии, агрегации и метаморфозу. Ретракция сгустка обычно сильно снижена или вообще отсутствует. Сгусток легко разрывается и неполноценен. Потребление протромбина начинает снижаться при количестве тромбоцитов ниже 50 000. Время кровотечения всегда больше, а время свертывания дольше только при эксцессивной тромбоцитопении. Миелограмма указывает на выраженный мегакариоцитоз, но со „стерильными" мегакариоцитами - незрелыми и менее активными. Тромбоэластограмма показывает удлинение константы „g" при эксцессивной тромбоцитопении - большей частью она в норме. Константа „к", обозначающая скорость свертывания, всегда удлинена пропорционально количеству тромбоцитов. Константа „аш", являющаяся функцией динамических качеств сгустка, всегда укорочена. Проба на толерантность к гепарину всегда снижена. Положительным является также тест на капиллярную устойчивость. После острых геморрагии наступает анемия гипохромного типа с ретикулоцитозом. Хронические кровопотери могут привести к железодефицитной анемии.

Осложнения.

Наиболее тяжелым осложнением является кровоизлияние в мозг. Особенно опасна менометроррагия. Значительно отягчает состояние детей присоединяющаяся иногда усиленная фибринолитическая активность, увеличивающая кровотечение.

Диагноз не представляет затруднений. Труднее и не всегда возможно различить по имеющимся симптомам заболевания идиопатическую тромбоцитопению от симптоматической, острую от хронической. Об идиопатической тромбоцитопении думают в тех случаях, когда невозможно обнаружить этиологию заболевания. Острая форма идиопатической тромбоцитопении обычно излечивается либо спонтанно, либо после нескольких курсов консервативной терапии в течение 9-12 мес. Если этого добиться не удалось, то следует принять ее за хроническую форму.

Дифференциальный диагноз.

В любом случае тромбоцитопении следует думать о лейкозе, при котором геморрагические явления в сочетании с уменьшением количества тромбоцитов являются основными симптомами заболевания. Для их отграничения решающее значение имеет миелограмма. С тромбоцитопенией всегда сочетается апластическая анемия, но при ней нарушены обычно все три ряда кроветворения, в то время как при тромбоцитопении белый и красный ряд обычно в норме. Трудно распознать тромбоцитопению в тех случаях, когда она сочетается с постгеморрагической анемией. В миелограмме отмечается нормальный, а не апластический костный мозг. Геморрагические явления в сочетании с умеренной спленомегалией и тромбоцитопенией могут навести на мысль о ретикулезе, синдроме Банги, острой или хронической гемолитической анемии, болезни Гоше и др. Гемофилии и другие коагулопатии следует иметь в виду главным образом в связи с геморрагическим синдромом. Однако в последнем случае содержание тромбоцитов нормальное.

При болезни Шенлейна-Геноха кровоизлияния иного характера, количество тромбоцитов в норме, так же, как и время кровотечения.

ВРОЖДЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

В литературе описано много случаев тромбоцитопении, передаваемых наследственным путем либо как аутосомно-доминантный признак, либо рецессивно. Особой формой семейной, связанной с полом тромбоцитопении является синдром Вискотта-Олдрича, для которого характерны тромбоцитопения, геморрагический диатез, склонность к экземам и инфекциям.

К врожденным тромбоцитопениям относится также наследственная гипопластическая цитопения. при которой в костном мозге обнаруживают весьма немного мегакариоцитов или они вообще отсутствуют. Заболевание не следует смешивать с анемией Фанкони.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Симптоматические тромбоцитопении являются вторичными и появляются в ходе другого, основного заболевания. С тромбоцитопенией протекают многие острые или хронические инфекции. Большое значение в детском возрасте имеют некоторые острые инфекции (корь, геморрагическая лихорадка, коклюш и др.), которые могут вызвать тромбоцитопению. Из хронических инфекций наибольшего внимания заслуживает туберкулез. Заболевания крови нередко сочетаются с тромбоцитопенией; таковы лейкоз, инфекционный мононуклеоз, лимфогранулематоз, ретикулез, лимфосаркоматоз. апластическая анемия, остеомиелосклероз, мегалобластическая анемия и пр. При многих заболеваниях, сочетающихся с гиперспленизмом, тромбоцитопения бывает обусловлена медуллярной депрессией, например, при малярии, болезни Гоше, синдроме Банти, тромбозе селезеночной вены, спленомегалии, циррозе печени, болезни Брилла-Симмерса, хронических геморрагических анемиях, калаазаре и др. Тромбоцитопеническая пурпура может появиться при некоторых коллагенных заболеваниях, например, при болезни Стилла. красной волчанке и др. Выраженная тромбоцитопения с тяжелыми геморрагиями бывает результатом лучевых иррадиации. Тромбоцитопению могут вызвать многие лекарственные вещества: хинидин, хлортиазид. ацетазоламид, седормид. сульфиоксазол и фенилбутазон. Из антибиотиков тромбоцитопению вызывают ристоцетин, пенициллин и др. Тромбоцитопения вызывается также препаратами мышьяка, висмутом, некоторыми сульфаниламидами, ПАСК, различными соединениями йода, нирванолом. инсулином, салицилатом натрия и др. Некоторые продукты питания, такие как молоко, лимон, рыба, яйца, мясо, хлеб и др., иногда действуют наподобие пищевых аллергий, вызывая аллергическую пищевую тромбоцитопению.

Лечение. Острая форма идиопатической тромбоцитопении у детей обычно не требует терапевтического вмешательства, однако, поскольку с самого начала нельзя определить форму болезни, лечение острой и хронической форм одинаковое. Целью лечения является нормализация количества тромбоцитов или увеличение его до степени прекращения кровоизлияний, нормализация капиллярной устойчивости и гемостаза, прекращение или ограничение образования антител. При острой идиопатической тромбоцитопении этого добиваются посредством гормонального лечения, переливания крови или тромбоцитарной массы, а также и лекарств, повышающих капиллярную устойчивость. Гормональное лечение проводят дегидрокортизоном в дозе I-2 мг/кг массы тела в сутки в течение 2 нед. Назначают также большие дозы витамина С и другие средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, например. Calcium gluconicum, Sol. calcii chlorati (15%) и др. Если лечение гормонами окажется безрезультатным, прибегают к применению цитостатиков (например, Purinethol), рассчитывая на их антииммунное действие. При хронической форме идиопатической тромбоцитопении в тех случаях, когда на миелограмме отмечается богатый мегакариоцитами костный мозг, а радиоизотопные исследования указывают на разрушение тромбоцитов в селезенке, можно прибегнуть к спленэктомии.

При симптоматической тромбоцитопении лечение следует направлять против основного заболевания.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Многие заболевания могут вызвать тромбоцитопению в первые 30 дней жизни ребенка. К ним, в первую очередь, относятся врожденные тромбоцитопении, обусловленные врожденной аплазией костного мозга (болезнь Фанкони) или частичной аплазией только мегакариоцитного ряда.

В период новорожденности тромбоцитопенией сопровождаются и другие заболевания, как, например, врожденный лейкоз, врожденный сифилис, врожденный токсоплазмоз, листериоз, цитомегалическая болезнь, врожденный вирусный гепатит или герпесная вирусная инфекция, врожденная эмбриопатия вследствие рубеолы и пр. В других случаях тромбоцитопения обнаруживается при некоторых заболеваниях, приобретенных после рождения ребенка; таковы, например, септикопиемия, геморрагическая болезнь, иммунная тромбоцитопения новорожденного и др.

ДЕФИЦИТ ТРОМБОПОЭТИНА

В литературе описано несколько случаев хронической тромбоцитопении, когда содержание тромбоцитов нормализуется тотчас после массивного вливания крови или плазмы. Считают, что в этих случаях тромбоцитопения обусловлена дефицитом одного фактора, необходимого для созревания тромбоцитов, называемого тромбопоэтином.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕНОРМАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ - ТРОМБОЦИТОПАТИИ

К этой группе относятся заболевания, при которых геморрагические явления обусловлены не уменьшенным количеством тромбоцитов, а серьезными нарушениями их функции. Речь идет о нарушении энзиматического метаболизма тромбоцитов, в связи с чем эти заболевания являются, по сути дела, энзиматическими тромбоцитопатиями. Среди тромбоцитопатий этого типа лучше всего изучена тромбастения Глацманиа. При этом заболевании наблюдается дефект адгезивности тромбоцитов и нарушения их агрегации. Путем энзимологических исследований установлен дефицит двух энзимов: одного, связанного с глюкозным циклом, а другого - с содержанием АДФ в тромбоцитах. Кроме того, была обнаружена и аномалия в проницаемости мембраны тромбоцитов. В настоящее время установлено с полной определенностью, что болезнь Гланцманна обусловлена дефицитом нескольких энзимов. С биологической точки зрения наиболее характерным признаком является отсутствие в сгустке ретрактоэнзима.

Клиника. Заболевание протекает в виде легкой формы тромбоцитопенической пурпуры с петехиями, кровоподтеками, гематомами на коже, появляющимися после ушиба или спонтанно. Часты кровоизлияния в слизистые. При лабораторных исследованиях обнаруживают отсутствие ретракции, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов. Содержание тромбоцитов в норме или несколько увеличено. Находят анизотромбоцитоз и большое число дегенеративных форм.

Диагноз характерен: врожденное семейное заболевание, передающееся аутосомно-рецессивно, поражает оба пола. Протекает с геморрагическими явлениями на коже в слизистых подобно идиопатической тромбоцитопатии.

Дифференциация проводится, в первую очередь, в отношении тромбоцитопенической пурпуры.

Из других тромбоцитопатий следует отметить тромбоцитопатию Бернарда- Суме, отличающуюся от болезни Гланцманна тем, что ретракция сгустка, так же, как адгезия и агрегация тромбоцитов в норме. Заболевание обусловлено отсутствием тромбоцитарного фактора III. Клинически обнаруживается уже в первые месяцы жизни ребенка по петехиям и кровоподтекам, а также и по кровоизлияниям в слизистые.

Врожденная мегакариоцитно-тромбоцитарная дистрофия характеризуется тромбоцитопенией и продленным временем кровотечения. Тромбоциты крупные, подобны лимфоцитам, разрозненные, а не собранные кучками. Способность тромбоцитов к адгезии снижена, но ретракция сгустка в норме.

Клиника наследственной тромбопатическор тромбоцитопении отличается слабыми геморрагическими явлениями, наблюдаемыми уже в раннем детстве - это кровоподтеки, кровотечение из носа и др. Количество тромбоцитов снижено, а, кроме того, отмечается их функциональная недостаточность. Время кровотечения удлиненное, а ретракции сгустка - в норме.

Синдром Хеглина отличается сниженным количеством тромбоцитов, в которых отмечаются типичные признаки нарушенного созревания. Морфологические изменения наблюдаются и в мегакариоцитах. Ретракция сгустка ниже нормы Заболевание встречается у обоих полов и передается доминантно.

Гемофилоподобная тромбоцитопатия обусловлена дефицитом тромбоцитного фактора IV, в норме нейтрализирующего действие эндогенного гепарина в крови. Клинически протекает в виде легкой формы гемофилии, но при нормальной концентрации факторов VIII и IX в крови.

Гранулоцитопеническая тромбоцитопатия Фонио отличается наличием геморрагии в слизистые, но без подкожных гематом и гемартрозов. Для лабораторных исследований характерны нормальное время кровотечения, нормальная ретракция сгустка и несколько продленное время свертывания. В тромбоцитах наблюдается большая, но слабо гранулированная протоплазма.

Диациклотромбопатия Револа - заболевание, весьма близкое к тромбастении Гланцманна. Для нее характерна исключительная дисформия тромбоцитов, полностью потерявших способность к адгезии и агрегации. Отсутствует ретракция сгустка.

Синдром Виллебранда. Ввиду комплексного участия в заболевании нескольких факторов в настоящее время различают три его разновидности:

I синдром Виллебранда - чисто васкулярный тип, без тромбоцитарных аномалий, но отличающийся васкулярным нарушением в связи с дефицитом предполагаемого плазменного фактора - фактора анти-Виллебранда. Для заболевания характерно удлиненное время кровотечения.

II синдром Виллебранда - комбинация васкулярного нарушения с дефицитом некоторых плазменных факторов свертывания крови.

III синдром Виллебранда - представляет собой тромбоцитопатию Виллебранда - Юргенса, отличающийся тромбоцитарным дефектом при высвобождении из тромбоцитов фактора III.

Клиника. Заболевание может проявиться с первых дней жизни петехиями на коже или маточными кровотечениями. У больных отмечается особая склонность к спонтанным кровотечениям слизистых (носовое кровотечение, меноррагия, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение при экстракции зубов). Редко появляются гемартрозы. Лабораторные исследования показывают удлиненное время кровотечения, а время свертывания бывает продленным лишь при дефиците некоторых факторов свертывания. Нарушены структура и адгезивность тромбоцитов.

Лечение может быть местным и общим.

Приобретенные тромбоцитопатий встречаются чаще, но они менее изучены. Возникают при некоторых заболеваниях крови, кардиопатиях (врожденные пороки сердца), вследствие ионизирующих облучений, при циррозах печени, портальной гипертензии, уремических состояниях и т. д.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕННОГО КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ (ТРОМБОЦИТЕМИИ)

Первичная острая тромбоцитемия (мегакариоцитарный лейкоз) является результатом пролиферации мегакариоцитарного, миелоидного и эритробластного рядов.

Для клиники характерны геморрагии в кожу и слизистые. Описаны и гемартрозы Заболевание характеризуется также васкулярными тромбозами внутренних органов Лабораторные исследования показывают сильно увеличенное количество тромбоцитов, часто дистрофических, увеличенных и собранных в кучки. Со стороны костного мозга отмечается выраженная пролиферация мегакариоцитов.

Симптоматические тромбоцитемии встречаются чаще у детей после кровопотерь, травм, перенесенных инфекций, при коллагенозных заболеваниях, хроническом миелоидном лейкозе, тромбозе селезеночной вены, лимфогранулематозе, болезни Вакеза и др.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова