Gabr.org (Мед2000.ру)

Инфекционные болезни

Корь

Ив. Динков, Бр. Братанов, Ив. Киров, Г. Генов

Корь - тяжелое острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся высокой контагиозностью; болезнь начинается с выраженных катаральных симптомов в продромальный период с последующим обильным макулопапулезным высыпанием при общем тяжелом состоянии больного. Характерны частые осложнения со стороны дыхательной и нервной системы.

Этиология.

Возбудитель относится к группе миксовирусов, размерами от 120 до 250 мкм. Он слабо устойчив к внешней среде. Выращивается на клеточных культурах из почек человека и животных. Возбудитель выделяют из крови и носоглоточного секрета за 48 ч до появления сыпи и через 32 ч после появления, а из ликвора и позднее. В интервале между 10-м и 14-м днем от начала заболевания в крови обнаруживают антитела, задерживающие гемагглютинацию, вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела.

Эпидемиология.

Единственным источником заражения является больной с начала продромального периода до исчезновения сыпи на ногах, т. есть за 4 - 5 дней до появления сыпи и до 9-го дня после этого. Зараза распространяется воздушно-капельным путем - при контакте или через воздух. Входными воротами заразы служат слизистая носа, горла, трахеи, бронхов, конъюнктива. Восприимчивость болезни всеобщая (до 95% неболевших и неиммунизированных), заболевают лица всех возрастов. Грудные дети до 5 -6 мес не болеют ввиду переданного матерью через плаценту иммунитета. Подверженные заразе в этом возрасте могут переболеть без симптомов или олигосимптомно и приобрести активный иммунитет на всю жизнь. Редко встречаются повторные заболевания (0,5 - 1%).

Патогенез.

Попавший на слизистую оболочку вирус (первичный эффект) проникает в лимфатические узлы (первичный комплекс) и оттуда на второй день поступает в кровь - первичная виремия. Размножение вируса происходит в лимфатической ткани и эпителии дыхательных путей, при этом образуются характерные гигантские клетки. К 5-му дню наступает вторая виремия, при этом вирус вследствие цитопатогенного эффекта поражает кожные капилляры, центральную нервную систему, дыхательную систему и другие системы, чем объясняются продромальные явления и высыпания. Антитела инактивируют вирус в крови и других органах, начиная с 10-го по 15-й день. Рано наступившими поражениями центральной нервной системы (плазмоклеточные инфильтраты внутри и около стенок мелких вен) объясняют пре-, пара- и постэкзантемчые энцефалиты. Гигантские клетки обнаруживают в эпителии дыхательных путей и легких, в кишечнике и во всех лимфатических образованиях. Описанную Пирке „анергию" при кори, наступающую к 4-му дню высыпания, и появившуюся сниженную резистентность организма ко вторичным вирусным и бактериальным инфекциям объясняют в настоящее время выраженной гипогамма-глобулинемией между 3- и 4-м и 6- и 7-м днями стадии высыпания. Клиника. При благоприятном исходе заболевания выделяют 4 стадии.

Инкубационная, строго постоянная стадия - длится 9 - 11 дней со дня заражения до первых продромальных явлений или 13 - 15 дней до появления сыпи. Эта стадия удлиняется до 18 - 25 дней при наличии дополнительных инфекций или при проведении гаммаглобулиновой профилактики, а также и у грудных детей в возрасте между 4-м и 8-м мес жизни.

Продромальная (катаральная) стадия.

Она начинается остро с быстрого повышения температуры до 39 С, иногда сопровождаясь судорогами и всегда с наличием катаральных явлений - конъюнктивита, слезотечения, фотофобии, насморка, чихания, острого, сухого, раздражающего кашля вплоть до выраженного, даже стенозирующего ларингита, отека и покраснения оболочки полости рта и зева, герпангины или фолликулярной ангины. Лицо припухает, аппетит отсутствует На 2 -3-й день на слизистой щек против первых моляров появляются патогномоничные пятна Филатова - Коплика: беловато-сизые, напоминающие капельки известки, пятнышки, окруженные розоватым ободком. Они немногочисленные, но могут распространиться и на десны и губы. В отличие от пятен при кандидамикозе они трудно снимаются тампоном и оставляют после себя поверхностные эрозии на слизистой. В конце этой стадии температура на короткое время понижается. Стадия не продлевается при лечении антибиотиками.

Стадия высыпания.

Температура снова повышается до 39 - 40°С, при этом симптомы, появившиеся в первой стадии, усиливаются - особенно кашель, нередко сочетающийся с ларингитом. Сыпь появляется за ушными раковинами и на лице в виде одиночных ярко-красных пятнисто-папулезных элементов, которые за 2-4 дня распространяются по всему лицу, шее, туловищу и конечностям. Отдельные элементы сыпи неправильной формы, слегка возвышаются над кожей, ярко-красные и сливаются между собой на лице и туловище, оставляя в промежутках участки бледной кожи. Сыпь охватывает околоротовой треугольник и волосистую часть головы. Сыпь может стать геморрагической или слегка пузырчатой (милиария). Дети вялые, неспокойные, плаксивые и отказываются от еды. Сознание иногда затуманивается или же появляются судороги. В момент интенсивного высыпания лимфатические узлы шеи, а иногда и селезенка увеличиваются.

Картина белой крови имеет характерную динамику - начальный лейкоцитоз с нейтрофилией и выраженный сдвиг влево (даже до миелоцитов), лейкопения в стадии высыпания с лимфопенней и различная степень плазматизации одноядерных клеток и эозинопения.

Стадия реконвалесценции.

Она протекает одновременно с побледнением элементов сыпи в порядке их появления по мере понижения температуры и затихания катаральных явлений. Пятна начинают буреть (особенно при геморрагии), может наступить отрубевидное шелушение и язык напоминает скарлатинозный. Восстановление длится 10--12 дней.

Формы течения.

1 Абортивная форма кори (морбилоид) наблюдается у новорожденных и грудных детей в возрасте до 8 мес, которым для профилактики вводили иммуноглобулин до 4- 7-ю дня инкубационного периода, и при повторном заболевании. Эта форма характеризуется слабым повышением температуры, умеренным кашлем, насморком и скудным высыпанием.

2. Буллезная форма кори.

3. Злокачественная (токсическая) форма кори. Эта форма начинается остро с тяжелых проявлений со стороны кровеносной, дыхательной и нервной систем и приводит к летальному исходу в конце катарального периода или в начале периода высыпания. Иногда наступает инспекционный шок или сверхострый энцефалит.

Осложнения

Первичные (связанные с самим вирусом): „коревой круп", бронхиты бренхиолиты, ателектазы, пневмонии, энцефалиты. Вторичные (связанные с. дополнительной вирусной или бактериальной инфекцией): проявления со стороны дыхательной системы, отиты, конъюнктивиты, пиодермии, аппендициты и др Самыми тяжелыми и обусловливающими летальный исход осложнениями являются легочные, мозговые и нервные.

Клинически можно констатировать судорогу, нарушенное сознание или полную кому, парезы, параличи, афазию, статические нарушения и др. Во всех случаях позднее можно наблюдать небольшие или большие эпилептические припадки, изменение личности, психическую деградацию.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

В продромальной стадии вероятный диагноз ставится на основании эпидемиологических и анамнестических данных: наличие эпидемии, контакта, отсутствие перенесенной ранее кори, как и наличие патогномоничных пятен Филатова - Коплика (обязательно проводить осмотр слизистой щек при любом фебрильно-катаральном синдроме). Постановка диагноза в стадии высыпания не трудная задача, но необходимо иметь в виду высыпания и при лекарственной болезни (антибиотики, сульфаниламиды, изониазид, люминал), в том числе и синдром Лайелла. Важно проводить дифференциальный диагноз с внезапной экзантемой - она встречается у детей в возрасте до 2,5 - 3 лет и разгар высыпания совпадает с понижением температуры и улучшением общего состояния. Преэкзантемные энцефалиты можно связать с различной этиологией, если не провести клинико-эпидемиологический анализ. В сомнительных случаях необходимо определять нарастание титра задерживающих гемагглютинацию антител до 1816 и более к концу первого месяца (двойные пробы крови - в начале высыпания и через месяц).

Лечение легких форм симптоматическое - антипиретические средства, аналептики, успокаивающие кашель средства (коразол-дикодал), соблюдение постельного режима, регулярное проветривание помещения, обильные жидкости и полноценное, по мере переносимости, питание. При гипертермии и беспокойстве больного рекомендуют применять хлоразиновые препараты. При тяжелых ларингитах и бронхоспазме своевременное и раннее применение кортикостероидов предохраняет от драматических последствий. При пневмониях - антибиотики и кортикостероиды, при необходимости вводить внутривенно в сахарно-солевом растворе. При энцефалитах - кортикостероиды (интратекально), противосудорожные средства (фаустан), обезвоживающие (маннитол, лазикс, глицерол), антибиотики; обеспечение подходящего питания и предохранение от аспирации (зонд).

Профилактика.

При наблюдаемом в настоящее время снижении заболеваемости дифтерией, полиомиелитом, столбняком и эффективном лечении скарлатины корь остается одним из самых серьезных инфекционных заболеваний. Пассивная профилактика, проводимая 0,2 мл/кг массы тела у-глобулина, создает временный иммунитет на 2 - 4 нед при условии проведения ее через 1 - 2 дня после контакта. При проведении ее на 3 - 4-й день после контакта иммунитет длится 2 - 3 мес, а через 7 дней после контакта возникает удлинение инкубационного периода до 21 - 25 дней, при этом заболевание протекает как митигированное. Профилактику проводят при контакте в коллективах. Лечебного эффекта у-глобулин не имеет.

В последние десятилетия активно разрабатывается специфическая профилактика. Сейчас используют живую инактированную вакцину разных штаммов. Ее вводят однократно неболевшим детям в возрасте после 1 года. Больных детей изолируют в домашних условиях до 5-го дня после появления сыпи, а при осложнениях - до 10 дней.

Госпитализацию проводят по медицинским и социальным показаниям.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова