Gabr.org (Мед2000.ру)

Педиатрия

Витамин-Д-дефицитный рахит

Л. Бакалова, Л. Трифонова, Л. Пенева

Витамин-D-дефицитный рахит является заболеванием быстро растущего организма в грудном и раннем детском возрасте, которое обусловлено недостатком витамина D и его метаболитов, а также последующими отклонениями обмена кальция и фосфора и нарушениями минерализации новообразующейся кости.

Рахит как отдельное заболевание описан в 1650 году Glisson. На протяжении последующих столетий устанавливались различные факты, касающиеся его этиологии, клиники, лечения: противорахитическое действие рыбьего жира, связь рахита с тетанией, терапевтический эффект ультрафиолетового облучения ребенка и его пищи, получение экспериментального рахита при недостаточном солнечном облучении или при гипофосфатной диете.

Открытие и получение витамина D в 1922 г. McCollum дало возможность расширить наблюдения над рахитом и установить специфическое действие витамина на кишечник, кости, мышцы, почечные канальцы.

Частота и распространение рахита.

Рахит встречается как в странах с умеренным климатом, так и в теплых странах. Его распространение, формы и тяжесть зависят от климатических особенностей и условий жизни. Улучшение ухода и питания грудных детей, обеспечение комплексной профилактики и использование высокоэффективных препаратов витамина D и обогащенных витамином D пищевых продуктов ребенка снизили заболеваемость рахитом, а вместе с тем и его значение как социально-медицинской проблемы. Во многих социалистических странах и развитых странах Европы и Америки рахит встречается редко. В развивающихся странах он встречается все еще часто и является тяжелым заболеванием.

Этиология.

Основной этиологический фактор для возникновения рахита - это непокрытие индивидуальной дневной потребности грудного ребенка в витамине D, что является следствием неправильного его питания и ухода за ним. Кроме того, для возникновения заболевания имеют значение и некоторые нарушения процесса превращения витамина D в активные продукты обмена.

Потребности в витамине D различны и зависят от возраста, способа кормления и ухода (выхаживания), облучения солнцем, сезона, климата и различных физиологических и болезненных состояний организма ребенка. Средняя суточная потребность в витамине D следующая: 1) для хорошо развивающихся доношенных естественно вскармливаемых грудных детей, находящихся в условиях правильного ухода - 400 Е в сутки; 2) для недоношенных грудных детей в связи с малыми запасами витамина D и быстрым ростом - от 800 Е до 2000 Е в сутки; 3) при искусственном вскармливании - до 1000 Е в сутки; 4) для старших детей и детей юношеского возраста - 400 Е в сутки.

Вероятно, имеются генетически обусловленные индивидуальные различия в потребностях в витамине D, а также в реакции организма на него, которые определяют возникновение и протекание рахита, а также переносимость принимаемого с целью профилактики и лечения витамина D. Повышенная потребность имеется при продолжительных и частых заболеваниях, желудочно-кишечных расстройствах, быстром росте, при наличии более пигментированной кожи и др. Такая повышенная потребность может быть связана с уменьшением кишечной резорбции, нарушением различных этапов метаболизма витамина или с пониженной активностью тканей. Такие дети более легко заболевают рахитом.

Пониженные потребности и проявления интоксикации при приеме сравнительно малых доз, вероятно, связаны с дефектом инактивирования витамина и задержкой высоких концентраций его метаболитов в сыворотке. У детей с повышенной чувствительностью к витамину D большой родничек закрывается рано, они не болеют рахитом даже при отсутствии профилактики и облучения солнцем (Fanconi, 1972; Harrison, 1979). Появление различных по тяжести симптомов рахита лишь у одной части детей, выхаживаемых при одних и тех же условиях, подтверждает значение индивидуальной чувствительности к витамину D.

Дефицит витамина D связан, главным образом, с недостаточным его образованием в коже, где он нормально образуется путем фотолиза провитамина 7-дегидро-холестерола под влиянием ультрафиолетовых лучей с длиной волны от 280 до 320 нм. При благоприятных условиях в коже ребенка образуется достаточное количество витамина D. Однако фактически его количество уменьшается в связи с тем, что открытая кожная поверхность невелика и дети недостаточно пребывают под лучами солнца, а также из-за ряда различных факторов, которые снижают интенсивность ультрафиолетовых лучей, таких как облачность, туман, запыленность воздуха и др. Рассеянный солнечный свет в осенне-зимный сезон содержит меньшие количества ультрафиолетовых лучей, а стекла окон их не пропускают. Все это объясняет большую частоту рахита в индустриальных районах, в осенний и зимний сезоны и у детей, которые живут в плохих бытовых условиях и редко выносятся на солнце.

Недостаточное поступление витамина D с пищей имеет меньшее значение для развития рахита, так как этот витамин содержится в ограниченном числе пищевых продуктов: яичный желток, коровье масло, печень рыб и птиц. Женское и коровье молоко бедны витамином D. Так, в женском молоке содержится до 100 Е на литр, а в коровьем - до 40 Е на литр (Harrison, 1979). В женском молоке обнаруживается и водорастворимый витамин D, который имеется в больших количествах - от 1,9 до 2,4 мкг/100 мл (Lakdawala, 1977). Однако его активное действие в организме не доказано. Обогащенные витамином D различные виды детского молока обычно обеспечивают его дневную потребность.

Для возникновения рахита имеет значение ряд существенных факторов: 1) неправильный уход - усиленное укутывание, негигиеническое жилое помещение, отсутствие, достаточного количества солнечных лучей, ограничение двигательной активности; 2) неправильное питание - недостаточное поступление белка, солей кальция и фосфора, продолжительное питание коровьим молоком, что поддерживает щелочную реакцию в кишечнике, перекармливание мучными продуктами и жирами, которые понижают резорбцию кальция в кишечнике, вегетарианское питание: 3) быстрый рост доношенных и особенно недоношенных детей и родившихся с низкой массой тела; 4) длительные инфекционные и желудочно-кишечные заболевания.

ОБМЕН ВИТАМИНА D

На протяжении последних 10 лет доказано, что, прежде чем проявиться специфическое действие витамина D в соответствующих тканях (кишечник, кости, почечные канальцы и мышцы), он превращается в активные метаболиты.

Это осуществляется путем последовательного присоединения двух групп ОН к 25-му и 1-му месту стероидной молекулы:

I этап - в печени под воздействием энзима 25-гидроксилазы витамин D метаболизирует в 25(OH)D;

II этап - в клетках проксимальных почечных канальцев, под воздействием энзима 1-а-гидроксилазы 25(OH)D превращается в 1,25(ОН)2 или витамин D гормон.

Образование 25(OH)D и 1.25(OH)D2 осуществляется по механизму обратной связи - при низком сывороточном уровне метаболитов увеличивается активность энзимов, регулирующих их синтез, и обратно. Низкие сывороточные уровни кальция и фосфора стимулируют образование l,25(OH)2D, а высокие угнетают его. Паратгормон увеличивает его синтез, а кальцитонин его понижает.

Витамин D и его метаболиты переносятся в сыворотку одним и тем же глобулином, причем витамин D поступает в депо-форме и накапливается в печени, мышцах и жировой ткани, 25(OH)D - в транспортной форме, a l,25(OH)2D представляет собой активную метаболическую форму так наз. витамин-D-гормональкой системы. Инактирование метаболитов происходит под влиянием 24-гидроксилазы и присоединения ОН-группы к 24-му месту. Выделение продуктов распада происходит двумя путями - с желчью и мочой и виде глюкоронатов (de Luca. 1980).

Сывороточный уровень витамина D в сpeднeм равен 35,4 мг/мл, 25(OH)D - зимой 14,6 мг/мл, а летом 36,2 мг/мл и 1.25(OH):D - 38 мг/мл.

Активность метаболитов более высокая, чем активность витамина D: для 25(OH)D она выше в два-пять раз, а для I,25(OH)2D - почти в 13 раз.

Витамин-Д-гормон выполняет 3 основные функции:

1) обеспечивает минерализацию скелета;

2) предотвращает гипокальциемическую тетанию;

3) участвует в обмене, обеспечивающем мышечную деятельность (de Luca, 1979).

Основное его действие это повышение уровня кальция и фосфора в сыворотке, необходимого для обеспечения нормальной минерализации костей и поддержания гомеостаза кальция. Это действие осуществляется следующими путями: 1) стимуляция резорбции кальция в кишечнике посредством активной транспортировки кальция и пассивной - фосфора; 2) активация транспортировки фосфора, независимо от кальция; 3) повышение резорбции кальция и фосфора в канальцах почек; 4) мобилизация кальция из костей. В клетках кишечника и почечных канальцев под влиянием витамин D-гормона осуществляется трансцеллюлярный переход ионов кальция и фосфора. Кости и мышцы используют эти ионы со специальной целью - кости для минерализации, а мышцы для сократительной деятельности (Kodiced. 1974).

Между поступлением витамина D в организм и проявлением его действия отмечается интервал, равный более чем 8 ч. Этот факт показывает, что требуется необходимое время для превращения витамина в активные метаболиты и для изменений под их влиянием молекулярной структуры прицельных клеток. Вигамин-Д-гормон стимулирует образование информационной РНК в клеточном ядре, которая обеспечивает образование специфически клеточного белка, осуществляющего перенос кальция через клеточную стенку. Это так наз. кальцийсвязывающий белок (Avioli, 1973). Такое явление доказано только в отношении слизистой кишечника, но можно предположить, что оно имеет место и по отношению почечных канальцев и костей.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова