Аллергические заболевания в детском возрасте

Л. Башева-Станева

Распространенность аллергических заболеваний (AЗ) и их значение. Статистические данные последних лет показывают, что около 18-26% детей страдают аллергическими заболеваниями, различных по локализации и формам проявления. Поэтому значение этих заболеваний существенно нарастает. Увеличение числа аллергических заболеваний объясняется современной урбанизацией, повсеместной индустриализацией и широким применением химических препаратов в быту и вообще. В отношении детей значительную роль играет частое применение антибиотиков, высокомолекулярных медикаментов и биопрепаратов.

Наследственность.

Предрасположение к этим заболеваниям отмечается у 40-80% исследованных детей с аллергическими заболеваниями, особенно у тех, оба родителя которых обременены аллергическими заболеваниями.

Аллергены являются важным агентом в развитии аллергических заболеваний. Это факторы внешней и внутренней среды организма, различного происхождения и характера, которые изменяют его реактивность (т. е. сенсибилизируют его) таким образом, что при повторном контакте с ними организм реагирует самыми разнообразными проявлениями. По своему составу аллергены могут быть самыми простыми элементами (йод, бром) или сложными химическими соединениями, действующими по типу гаптенов, а также и сложными органическими веществами как растительного, так и животного происхождения. По характеру проникания в организм они различаются следующим образом: 1) ингаляционно-бытовые (домашняя пыль, пух, перхоть, волосы человека и животных, клещи домашних животных), промышленная пыль, пыльца, плесени и др., 2) пищевые (молоко, молочные продукты, яйца, мясо, мясные консервы, шоколад, фрукты, овощи и др.); 3) проникающие парентерально - медикаменты, вакцины сыворотки; 4) яды различных насекомых (пчел, ос, пауков, комаров и др.), а также различные мази. Аллергены бактериального и вирусного происхождения имеют важное значение для возникновения респираторных A3, особенно у детей до 7-летнего возраста.

В грудном возрасте наибольшее значение имеют пищевые аллергены, чему способствует более выраженная проницаемость слизистой кишечника при всасывании неполностью расщепленных белковых молекул.

После двух-трехлетнего возраста роль пищевых аллергенов постепенно снижается и уступает место аллергенам бактериального и вирусного происхождения, а также пылевым и химическим аллергенам.

У детей школьного возраста, вследствие нарастающей иммунной защиты, бактериальная аллергия значительно уменьшается, а сенсибилизация к аллергенам ингаляционного характера все более усиливается. Среди последних первое место занимают сложная по составу домашняя пыль, плесневые аллергены, клещи домашних животных, волосы и перхоть животных, пыльца, паразиты, инсекты и дафнии.

Из всего сказанного становится ясно, что для возникновения A3 наследственный фактор играет важную роль, но решающее значение все же имеют пути проникания аллергенов, условия жизни, перенесенные инфекционные заболевания и др. Вот почему наследственность в отношении аллергических заболеваний выражается в предрасположении к более частому и более быстрому реагированию организма на те или иные аллергены из окружающей или внутренней среды организма. Однако необходимо отметить и обратное явление, а именно - продолжительное частое воздействие сильных аллергенов может привести к развитию A3 в здоровом, наследственно необремененном организме. Отсюда и дифференцирование A3 на атонические (наследственные) и неатопические.

Аллергические феномены, согласно современной классификации P.Gcll и R.Coombs, делятся на четыре вида:

I. Анафилактические реакции и атонии.

II. Цитолитическис и цитотоксическис реакции.

III. Феномен Артюса и сывороточная болезнь.

IV. Замедленный или туберкулиновый вид реакции. Контактные кожные реакции экзематозного типа.

К первому виду аллергических заболеваний относят анафилактический шок и „наследственные" или атопические заболевания, в возникновении которых играют роль наследственные и семейно приобретенные факторы: крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, сенный насморк, аллергический ринит, ларингит и бронхит, вызванные домашней пылью, пыльцой и др. Эти A3 характеризуются тем, что в их основе лежат гуморальные факторы - реагены (ИгЕ), образовавшиеся во время сенсибилизации к соответствующему аллергену. Такие реагены как цитофильные антитела связываются с клеточной поверхностью шоковых органов (тканей), где осуществляется их контакт с аллергеном. Комплекс аллерген-антитело активирует сложную протеолитическую энзимную систему, которая приводит к освобождению биологически активных медиаторных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина, медленно действующих веществ и др.) из мастоцитов и базофилов. Эти М-вещества, непосредственно действующие на ткани и органы, вызывают в них изменения, выражающиеся в спазме гладкой мускулатуры, повышении секреции слизистых желез, расширении кровеносных сосудов, замедлении кровотока, повышении проницаемости стенок сосудов, периваскулярного отека с эозинофильно-макрофагиальной инфильтрацией обратимого характера.

Ко второму виду аллергических реакций относятся различные формы аутоаллергических гемолитических анемий, тромбопении и лейкопении, трансфузионные реакции, медикаментозная аллергия и др. При этих реакциях аллергены фиксируются на клеточных поверхностях, изменяют их антигенную структуру. Их клеточные элементы под влиянием различных факторов изменяются и становятся аллергенами для собственного организма. Циркулирующие преципитирующие антитела ИгГ и ИгМ, образованные в отношении измененных клеточных комплексов, достигают места связывания с аллергеном, вступают с ним во взаимодействие при наличии комплемента, результатом чего и является осуществление цитолитического или цитотоксического действия комплекса аллерген-антитело.

К третьему виду аллергических реакций относят феномен Артюса, сывороточную болезнь, аллергические васкулиты и др. Патогенетический механизм феномена Артюса состоит в образовании растворимых комплексов аллерген-антитело при избытке аллергена, которые оказывают токсическое влияние на мелкие сосуды кожи, почек, синовиальные мембраны и др., с последующим образованием мелких тромбов на поверхности поврежденного эндотелия. При этом антителами является тип ИгГ и для осуществления их взаимодействия с аллергеном необходим комплемент.

Сывороточная болезнь представляет собой сложный симптомокомплекс (уртикариальная реакция, артралгии, лихорадка, васкулиты, эозинофилия и др.). Это объясняется тем, что в крови циркулирует большее количество аллергена (сыворотка, медикаменты), связывающееся с образованными в отношении него антителами и при содействии комплемента освобождаются различные медиаторы.

Указанные три вида аллергических реакций быстрого типа характеризуются следующими особенностями: участием различных сывороточных антител (ИгЕ, ИгГ, ИгМ), сравнительно быстрым появлением кожных реакций (20-30 мин), обратимыми эозинофильными инфильтратами и возможностью пассивного внесения аллергическому больному повышенной чувствительности путем введения сыворотки.

Четвертый вид аллергических реакций - замедленно-туберкулиновый, клеточно-медиаторный. Они представляют собой специфическую форму измененной клеточной реактивности, вследствие чего их клеточный инфильтрат состоит преимущественно из мононуклеарных клеток (лимфоциты и моноциты), кожные реакции появляются поздно-спустя 24-72 ч, а пассивное перенесение указанной сверхчувствительности происходит через живые клеточные элементы - малые и средние лимфоциты. Эти реакции лежат в основе ряда инфекционных заболеваний (туберкулеза, бруцеллеза, а также некоторых форм респираторной аллергии, вызванной бактериями), и контактной сверхчувствительности к медикаментам и др. Считается, что после контакта организма с аллергеном продуцируются сенсибилизированные лимфоидные клетки, которые оказывают непосредственное повреждающее действие на клетки, содержащие повторно попавший в организм аллерген.

У детей наблюдаются аллергические реакции как быстрого, так и замедленного типа.

Фазовость развития.

В зависимости от аллергической реактивности и многочисленных аллергенов из внешней и внутренней среды, течение аллергических заболеваний у детей различное.

Чем младше ребенок, тем более часто наблюдается моноаллергенная фаза. Обычно после 4 - 5-летнего возраста развивается полиаллергенная фаза, а неспецифическая проявляется преимущественно у детей в пубертатном возрасте. Установление фазы A3 имеет существенное значение для адекватного лечения и правильного прогнозирования заболевания.

Диагноз.

При заболевании ребенка следует решить три основные задачи:

• Аллергический генез заболевания данного органа.

• Специфичность этиологического аллергена и фаза заболевания.

• Осложнения, которые вызвало A3.

Для решения указанных задач используются как общепринятые клинические методы, так и ряд других специфических и неспецифических методов.

Анамнез.

Для постановки правильного диагноза, с точным учетом этиологического фактора, вызвавшего данное A3, исключительно важное значение имеет целенаправленный анамнез: семейное отягощение, наличие аллергического диатеза, реакция на профилактические вакцинации и иммунизации, характер и продолжительность перенесенных заболеваний, реакция на лекарства, особенности питания и быта.

Все данные, полученные при опросе, должны быть правильно растолкованы, чтобы в самом начале решить первую задачу - имеет ли аллергическую природу заболевание, но поводу которого поступил ребенок.

Решение двух последних задач возможно после объективного и параклинического обследования.

Общее состояние.

Оно касается основного осмотра ребенка. Состояние претерпевает изменения различной степени, соответственно локализации аллергической реакции, ее тяжести и фазы - в приступном ли периоде или интервале заболевания находится ребенок. Обычно дети с часто повторяющимися аллергическими реакциями - неспокойны, капризны, плаксивы, эмоционально непостоянны.

В состоянии тяжелого приступа они угнетены, при аллергическом шоке сознание нарушено, вплоть до полной его потери. Как правило, аллергизированнне дети имеют среднюю упитанность, почти у всех отмечается увеличение мелких лимфатических желез, рассеянных в разных участках тела.

Особое внимание следует обращать на состояние кожи - влажность или сухость, наличие волосистой кожи, экземы пальцев и сгибательных поверхностей суставов. У грудных детей - упорные опрелости, гудящий дерматит или экзема щек и crusta laclca на кожных и волосяных покровах. Отмечается наличие сыпи, ее вид, локализация, зуд, который почти всегда сопровождает кожные реакции. Характерны аллергические сыпи крапивницы и строфулус, однако медикаментозные сыпи могут иметь характер, подобный скарлатинозной, коревой и другим видам сыпи.

Аллергическая реакция может выразиться изолированно или комбинированно. В отношении носа следует обращать внимание на проходимость и характер секреции (водянистая, слизистая, гнойная), искривление носовой перегородки, чихание, частое хранение, изменение голоса ребенка. При наличии кашля важно выяснить его характер приступообразный, сухой, раздражающий верхние дыхательные пути, лающий, преимущественно ночной, утренний или дневной характер одышки - экспираторно-инспираторная при бронхиальной астме или инспираторная при ларингите, наличие втяжения, как важные диагностические критерии.

Сердечно-сосудистая система. Важно не пропустить нарушение сердечной деятельности и осложнения со стороны сердца. Бледность, холодные поты, тахикардия, снижение кровяного давления, нитевидный пульс - все что характерные признаки развивающеюся шока.

Пищеварительная система. Отмечается наличие бороздчатого (lingua scrotalis) языка. Миндалины и задняя стенка глотки при аллергическом приступе сочные и блестящие, слизистая слегка синевата, а иногда и с наличием стекловидного слизистого секрета. При наступившей аллергической реакции в желудочно-кишечном тракте: живот вздут, селезенка увеличена, перистальтика ускорена, испражнения кашицеобразные или водянистые. С наличием слизи.

Лабораторные исследования. К ним относятся общепринятые исследования (кровь, моча, испражнения на паразиты, туберкулиновые пробы секреты на антибиотикограмму), специфические и неспецифические исследования.

Специфические исследования

Для специалиста эти исследования открывают большие возможности, так как способствуют постановке правильного аллергического диагноза, выявлению аллергена, вызвавшего заболевание, его фазы, и на основании этих данных своевременному выбор целенаправленного лечения и профилактики.

Кожно-аллергические пробы (КАП).

Они лет ко выполнимы, почти безопасны и очень широко используются в качестве метода для специфической диагностики, хоти известно, что одна положительная проба указывает только на то, что ребенок чувствителен к данному аллергену без уверенности в этом аллергене, как в этиологическом факторе. Соответственно степени контакта исследуемого аллергена с сенсибилизированной кожей, кожные пробы разделяются на подкожные, кожные и внутрикожные. Реакция учитывается спустя 30 мин и по истечении 24-х часов по двум показателям - наличие инфильтрата и покраснения. Для уверенности в точности результата и предохранения от появления побочных явлений проба должна производиться в ремиссии заболевания или острой аллергической реакции A3 или какого-либо другого заболевания. Кроме того, ребенок не должен принимать кортикостероидные, антигистаминные препараты, а аллерген должен быть проверен на годность к моменту постановки пробы. КАП не производится у детей с нейродермитами, ироническими экземами, вторичными воспалительными и дегенеративными изменениями кожи, резко выраженным дермографизмом и генерализованной крапивницей.

При респираторной и пищевой аллергии используется стандартный набор аллергенов. При медикаментозной - применяются растворы, которые предназначены для парентерального введения, капли. Обычно одновременно производятся пробы с несколькими аллергенами, нанесенными на внутреннюю поверхность предплечья обеих рук. Положительной считается проба, при котором реакция выражается инфильтратом более 6 мм в диаметре или эритемой, с учетом на 30 мин и после 24 ч от момента нанесения аллергена. Для доказательства аллергической реакции замедленного гика наиболее достоверным тестом являются интракутанные пробы с бактериальными аллергенами. Проба оценивается как положительная при инфильтрате размером более чем 10 мм в интервале между 24 и 72 ч. Любая положительная проба, даже и резко выраженная, появляется основанием для прогностических выводов об активности инфекционного процесса, в то время как отрицательная проба свидетельствует об отсутствии последнего. Динамика КАП, однако, позволяет судить о терапевтическом эффекте прилагаемого лечения.

Осложнения при кожных пробах могут иметь местный характер, когда сильно и обширно выражены очаговые обострения аллергического процесса в некоторых органах, а также и генерализованный, когда наблюдаются соответствующие симптомы или даже шок. Иногда устанавливаются псевдо-положительные пробы, как следствие выраженного дермографизма, применение большего количества аллергена или как проявление реактивности Имея в виду все эти данные, результаты КАП следует рассматривать с учетом анамнестических данных, клинической находки и после углубленной оценки определить этиологический, аллерген и решить вопрос о необходимости применения других специфических методов.

Провокационные тесты.

Они являются наиболее подходящими для установления этиологического диагноза. Чаше всего они применяются при респираторной и пищевой аллергии: при отри нательных кожных пробах, когда нот корреляции между аллергическим анамнезом и результатами кожных проб, когда кожа реагирует на все аллергены, включительно и на контрольный. Исследование начинается с применения наиболее слабых концентраций и количеств с постепенным переходом к более сильным.

а. Назальный провокационный тест наиболее безопасен и легко приложим, так как производится в амбулаторных условиях. Используются различные ингаляционные аллергенные экстракты путем закапывания или вливании в ноздри, с последущим прослеживанием момента появления аллергической реакции, выражающейся: чиханием, секрецией, затрудненным носовым дыханием, а также наличием эозинофнльных клеток в носовом секрете. При отрицательном результате тост повторяют с переходом к более сильным концентрациям. Проба применяется для диагностирования аллергического ринита и риносинусита.

б Конъюнктивальный провокационный тест используется редко, так как иногда вызывает сильные и продолжительные реакции со стороны глаз. Проба производится путем закапывания экстракта аллергена в нижний конъюнктивальный мешок, с последующей оценкой реакции - покраснение, отечность век, зуд и слезотечение.

в. Ингаляционный провокационный тест осуществляется с помощью аэрозольного аппарата для распрыскивания аллергенного экстракта (частицы которого должны иметь менее 5 микронов). Его вдыхают и через 15, 30, 45 и GO мин исследуют функциональные показатели дыхания: жизненную емкость (ЖЕ) и форсированный экспираторный объем за одну секунду (ФЭО1); при положительном результате от проб ЖЕ и ФЭО1 необходимо сбросить более 15% от исходного уровня, который прежде всего определяют пробой с физиологическим раствором. Если же тест отрицателен при данной концентрации, исследование продолжается с применением более концентрированных растворов аллергенов до получения положительного результата. При положительном результате к данной концентрации исследования прекращаются и немедленно приступают к ингаляции при помощи бронходилятатора для избежания возникновения астматического приступа. Независимо от результата ребенок должен находиться в больничной обстановке и быть под наблюдением на протяжении 12 часов после пробы, так как иногда бронхоспазм проявляется позднее. Вопреки тому, что использование этого теста чревато хотя и малой опасностью провоцирования приступа, в последние годы он внедрен и находит применение не только для установления этиологического аллергена, но и для объективирования оценки результатов после проведения специфической гипосенсибилизации аллергеном. Считается, что этот ингаляционный провокационный тест (ИПТ) подходит для определения этиологического аллергена: положительный ингаляционный провокационный тест к данному аллергену при отрицательных кожных пробах к исследуемому аллергену указывает на то, что этот аллерген является причиной развития аллергического заболевания; отрицательный ИПТ, даже и при положительных кожных пробах, дает основание отвергнуть исследуемый аллерген, как причину развития данного A3

г. Провокационные тесты при аллергии пищеварительной системы и кожи. Проводятся после 5-ти дневного пищевого режима (углеводная пища с растительным маслом и яблоками), с включением предполагаемого пищевого аллергена и с последующим наблюдением за появлением признаков аллергической реакции: боли, урчание в животе, тошнота, рвота, понос. Для пробы используются различные пищевые продукты, которые упоминаются в анамнестических данных, как вызывающие нарушение состояния ребенка.

Сублингвальный провокационный тест проводится путем нанесения 10-и капель концентрированного раствора предполагаемого пищевого аллергена под язык. Больной должен находиться под наблюдением ни протяжении 8 часов после нанесения раствора, так как при положительной реакции проявляются нарушения в деятельности пищеварительного тракта и состояния кожи.

Тромбопенический тест.

Он выражается в снижении числа тромбоцитов более чем на 25% от исходного уровня спустя 90 мин после введения аллергена, если он ответственный за алергическую реакцию. Используется при медикаментозной и пищевой аллергии как дополнительный диагностический тест.

Лейкопенический тест.

Он выражается и понижении числа лейкоцитов более чем на 400 клеток в одном мл3 спустя 2 ч после приема пиши или лекарства, в случае если эти последние являются причиной A3.

Элиминационные пробы имеют большое практическое значение, так как при их использовании возможно избегнуть риска, которым чреваты провокационные пробы. Используется преимущественно при пищевой аллергии, причем предполагаемый пищевой аллерген исключается из меню на одну неделю и проводится наблюдение за проявлением клинических признаков A3.

invitrо-методы.

Благодаря этим методам удается избежать риска возможных осложнений, больной ребенок может быть исследован на расстоянии и во время обострения аллергической реакции. Эти пробы производятся в социальных лабораториях.

Для выявления быстрого типа аллергических реакций применяются следующие методы.

Методы, определяющие медиаторы, освобожденные от сенсибилизированных ИгЕ клеток у больного после воздействия специфическим аллергеном.

Методы, с помощью которых определяется количество тотального ИгЕ и специфические ИгЕ-антитела и ИгГ-антитела.

Метод инактивации комплемента. Медиаторные вещества (МВ).

а. На первом месте среди MB стоит гистамин, который освобождается при наступлении аллергической реакции. Нормальное содержание гистамина не должно превышать 20 мг/мл. В приступном и послепристунном периодах A3 наблюдается повышенное содержание гистамина. При аллергическом шоке оно достигает 1000мг/мл. В интервалах между проявлениями заболевания уровень гистамина нормализуется, оставаясь на верхней границе. Увеличение гистамина в межприступном периоде свидетельствует о тяжести A3 и требует активного лечения. Уровень гистамина в крови может также являться критерием оценки эффективности лечения.

б. Гистаминоосвобождающий лейкоцитарный тест по Pruzansky и Peterson. К лейкоцитам, полученным от ребенка с A3, прибавляется предполагаемый аллерген. Колориметрически измеряется количество освобожденного гистамина при реакции между аллергеном и фиксированными в базофилах специфичными ИгЕ. Тест используется при диагностировании
сенсибилизации бытовыми и пыльцевыми аллергенами. Он хорошо коррелирует с КАП и PACT.

в. Гистаминоосвобождающий эритроцитарный тест по Katz-Cohehen, который аналогичен вышеописанному тесту и используется для доказательства наличия антител ИгЕ, фиксированных в эритроцитах сенсибилизированных лиц. Этот тест расценивается как более чувствительный, чем КАП.

г. Гистамино-пексиновая способность сыворотки (Parrot). Основана на наличии в плазме пексина-1, составляющего 1% от 3-глобулинов, который обладает свойством связывать гистамин и другие биологические амины. Понижение уровня отмечается в приступном и послепристуином периодах, а в состоянии ремиссии уровень пексина-1 нормализуется. Тест изпользуется как дополнительный критерий уточнения диагноза и оценки эффекта проведенного лечения.

д. Базофильный дегрануляционный тест (по Schelley). Он основан на свойстве гранул базофильных лейкоцитов растворяться в присутствии комплекса аллерген-антитело. Следует иметь в виду, что кортикостероиды блокируют эту реакцию. Тест используется как вспомогательный для установления этиологии дыхательной, пищевой и медикаментозной аллергии, а также для оценки эффективности иммунотерапии.

Иммуноглобулины

ИгЕ-антитела определяются с помощью следующих тестов.

а. Радио-иммуно-сорбентный тест (РИСТ). С помощью этого теста оценивается общее содержание ИгЕ в сыворотке, имея в виду, что норма - 400-600 Е/мл. Повышение уровня ИгЕ отмечается у 4-6% больных с атонической астмой. У больных с полиаллергенной фазой уровень ИгЕ в сыворотке более высок, чем у больных в моноаллергенной фазе. Тест используется и для дна гностических целей. Повышенный уровень РИСТ у детей до трех-летнего возраста с бронхоспастическими явлениями при дыхательной инфекции свидетельствует об их аллергическом характере, а также указывает на более позднее развитие атопической астмы у этих детей, однако понижение уровня не исключает аллергический характер бронхоспазмов. У здоровых детей до одного года жизни, родившихся от аллергизированных родителей, повышение уровня РИСТ указывает на возможность развития A3 в более старшем возрасте.

б. Радио-аллерго-сорбентный тест (PACT) по Wide и др. Этот тест является надежным критерием для определения уровня специфических ИгЕ-антител в сыворотке ребенка с A3. Этот метод определения ИгЕ имеет преимущества по сравнению с КАП, так как при нем не вызываются ни общие, ни местные реакции у гиперсенсибилизированных больных. Имеется высокая корреляция (82%) между PACT и КАП. Вопреки большой достоверности теста PACT при обсуждении случая A3 и установления вызвавшего его аллергена, следует принимать во внимание анамнестические данные, клинические наблюдения и методы in vivo.

в. Энзимосвязывающий иммуно-сорбентный тест отличается высокой чувствительностью, подобно PACT. Основным принципом теста является связывание энзима с аллергеном или с антителом. Положительный результат при этом тесте, при использовании атопического аллергена, коррелируете данными теста PACT. При вышеуказанном тесте нет необходимости в радиоизотопной лаборатории и, следовательно, нет риска, который отмечается при работе с радиоизотопами. Поэтому считается, что метод получит широкое применение при A3.

ИгГ-специфические антитела определяют путем:

а. Пассивной гемагглютинации. Прямой метод по Stavitsky - Halpern. При этом происходит непосредственное связывание аллергена, введенного в эритроциты барана с ИгГ из сыворотки больного A3 в серийных разведениях, при одном из которых произойдет гемагглютинации. Положительный результат отмечается в 85% случаев клинически доказанной аллергии к пенициллину.

Непрямой метод no Boyelen. При этом методе связывание ИгГ сыворотки аллергического больного с аллергеном осуществляется после того как он фиксирован в предварительно обработанных танином эритроцитах. Этот метод позволяет выявить наличие антитела к самым различным аллергенам и поэтому он широко используется.

б. Электроиммунодиффузия (Б. Петрунов). Является сравнительно быстрым и высокоспецифическим тестом. Сущность его заключается в том, что специфические ИгГ-антитела в присутствии вызвавшего A3 аллергена быстро взаимодействуют между собой под действием электрического тока, образуя тонкие преципитационные линии, что указывает на положительную реакцию. Тест используется для обнаружения ингаляционных аллергенов.

в. Латекс агглютинации. Сущность этого теста выражается в том, что индифферентные частицы латекса (дерматола) способны связывать (адсорбировать) на своей поверхности различные аллергены, а в присутствии специфического ИгГ из сыворотки аллергического больного давать агглютинацию. При A3 агглютинация бывает ниже уровня 1:160. Метод доступен и дает положительный результат в 82% случаев.

Инактивация комплемента

По мнению Benens, комплемент сенсибилизированных к различным аллергенам атопического происхождения больных значительно более чувствителен к инактивирующему действию in vitro по сравнению с комплементом здоровых людей, не отягощенных атонической аллергией. О степени инактивации комплемента можно судить по степени угнетения гемолиза в тесте „бараньи эритроциты-гомогенная сыворотка" при спектрофотометрической оценке. Тест используется как скрининг для установления клинических явлений или латентной атопической гиперчувствительности, особенно к домашней пыли, так как дает положительный результат в 95% случаев.

Для замедленного типа аллергических реакций используются следующие тесты:

Бластоматозная трансформация лимфоцитов по Halpern. Это современный метод для доказательства гиперчувствительности быстрого и замедленного типа. Тест основан на том факте, что малые и средние лимфоциты, изолированные из периферической крови аллергизированного лица, культивированные с соответствующим аллергеном, трансформируются в бластоциты, т. е. in vitro происходит процесс дифференцирования иммунокомпетентных клеток в антителопродуцирующие клетки. Тест используется для доказательства разнообразных аллергенов бактериального происхождения - лекарственного, пищевого, пыльцевого, а также плесени. Основное преимущество теста то, что он дает положительный результат раньше, чем получается возможность оценить кожную пробу

Угнетение миграции лейкоцитов.

Тест осуществляется с помощью лейкоцитов периферической крови аллергического больного с присоединением к ним предполагаемого бактериального аллергена. Если аллерген играет этиологическую роль, он стимулирует продукцию лимфокина лимфоцитами, который подавляет их миграцию.

Неспецифические исследования

Они преследуют цель оценить общую реактивность ребенка и то отражение, которое дает A3 на деятельности различных органов и систем. К ним относятся, кроме общепринятых лабораторных исследований, и ряд других.

А. Методы для исследований.

1. Эозинофилия является патогенетически обусловленным следствием эозинофильнотоксического и эозинофильнопексического действия гистамина (Archer). Повторные констатации эозинофилии имеют большое значение для подтверждения аллергического генеза заболевания.

а. Эозинофилия в крови у аллергического больного обычно колеблется на среднем уровне - 350-2000 в одном мл. Она появляется спустя 2-3 дня после острого аллергического приступа и продолжается в среднем 3 недели, в зависимости от хода развития заболевания. Если эозинофилия значительно превышает указанный уровень, следует думать о другом заболевании.

б. Эозинофилия в носовом секрете является надежным показателем аллергического характера не только самого ринита, но и тех изменений, которые при этом наблюдаются в верхних дыхательных путях. Указанная эозинофилия наступает в острой фазе аллергического заболевании. Следует отметить, что у детей грудного возрасга до 3 месяцев жизни эозинофилия в носовом секрете - явление нормальное. По мнению Grauford, если она проявляется и после этого возраста, то это указывает на развитие A3 респираторного характера. Обнаружение эозинофильных, кубических и жировых клеток в эксфолнатиьном мазке носового секрета патогномонично A3 и даже указывает на тяжесть заболевания.

в. Эозинофилия в пунктате синусов, независимо от его характера (серозный, слизистый или гнойный), всегда свидетельствует об аллергическом происхождении заболевания (синусита).

г. Эозинофилия в мокроте больного с аллергическим бронхитом, бронхиальной астмой или пневмонией аллергического происхождения встречается у 59% детой, причем у половины из них эозинофилия превышает нормальный уровень на 10%. Отсутствие эозинофилов не дает основания отвергать аллергическую природу заболевания.

д. Эозинофилия в слизи испражнений, в самих испражнениях или в секрете примой кишки у детей с упорным энтероколитом является бесспорным тестом для установления аллергического происхождения заболевания.

Сывороточные белки. При выраженном A3 и особенно при частых рецидивах в 8-9% наступает гиперпротеинемия, гипоальбуминемия и дисгаммаглобулинемия. Устойчивость этих показателей в межприступном периоде прогностически неблагоприятный признак.

Электролиты. Во время аллергического приступа наблюдается гиперкалиемня, гипокальциемия и гипофосфатемия с резким нарушением баланса К/Са и Са/Р, что отмечается обычно в течение 10-15 дней. Особенно эти сдвиги выражены у детей с аллергическим заболеванием респираторного типа.

Щелочно-кислотное равновесие (ШКР) исследуется при астматическом статусе, при тяжелой астме и при астме с осложнениями и хроническим протеканием. Нарушение ЩКР направляет внимание врача на более точный выбор медикаментов при реанимации.

Б. Методы для исследования in vivo.

1. Функциональное исследование дыхания (ФИД).

а. Наиболее доступным и легким методом является спирография, которая дает возможность определить жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированный экспираторный объем за одну секунду (ФЭО1), максимальный остаточный экспираторный объем (МОЭО), максимальный средний экспираторный остаточный объем (МСЭОО) и коэффициент Тифно, остаточный объем (00) и др.

б. Ацетилхолиновый тест по Тифно основан на принципе повышения чувствительности бронхов к ацетилхолину (и к гистамину) у больных астмой. При его ингаляции наступает значительный бронхоспазм при значительно меньшей дозе, чем у здоровых лиц или страдающих другим легочным заболеванием. Тестирование проводится в интервале заболевания и при условии, что больному ребенку не давались бронходилятаторы. Тест используется как дифференциально-диагностический между бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких с обтурационным синдромом, для выявления латентной астмы и астмы при напряжении, для определения тяжести астмы и с целью объективной оценки эффекта проведенного лечения бронхиальной астмы.

в. Адреналиновый тест (Rossier) основан на способности адреналина, введенного подкожно или путем ингаляции, быстро прекращать бронхоспазм, вызванный функциональной бронхиальной обструкцией. Тест используется с целью дефференцирования функционального бронхоспазма и спазма, наступившего в результате структурных изменений бронхиального дерева.

Рентгеновские исследования носовых раковин и легких, как важные показатели для установления диагноза респираторной аллергии.

Исследования сердечно-сосудистой системы: ЭКГ и векторкардиография обеспечивают получение данных для установления отягощения правого желудочка и вовлечения миокарда.

Существует и ряд других методов для доказательства аллергической сущности данного заболевания, но они могут быть осуществлены только в специальных аллергологических лабораториях, так как требуют сложной аппаратуры.

Необходимо отметить, что в то время как для установления аллергического генеза данного заболевания существенное значение имеет семейное отягощение, наличие экссудативного диатеза, рецидивирующее течение заболевания и эозинофилия, для установления этиологического антигена и фазы аллергического заболевания решающее значение имеет сопоставление вышеуказанных данных с результатами исследования КАП и современных иммунологических тестов. С помощью такого комплексного метода устанавливается истинный развернутый диагноз, а отсюда и целенаправленный лечебный план, строго индивидуализированный для каждого ребенка.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова