Бактериальные менингиты

Ив. Керековски, Ив. Вапцаров, П. Петров

Этиология.

Гнойные менингиты в детском возрасте все чаще являются серьезной проблемой в педиатрии, несмотря на снижение заболеваемости и значительное улучшение терапевтических результатов после введения антибиотиков. У детей старшего возраста возбудителями этих менингитов являются главным образом гноеродные кокки (менингококки, пневмококки, стрептококки и реже стафилококки), Haemophilus influenzae и др. У новорожденных и грудных детей (до 3-4-месячного возраста) энтеропатогенные бактерии (Paracoli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratis, Listeria) играют более существенную роль. В последнее время описаны также единичные случаи возникновения болезни от Campylobacter (vibrio) foetus.

Клиника.

Клиническая картина бактериальных менингитов наиболее богата и разнообразна. У маленьких детей участие мозгового вещества, полостей и сосудов мозга в воспалительном процессе наблюдается в более 2/3 случаев, т. е. развивается типичный гнойный менингоэнцефалит. Клиническая картина у таких больных состоит из сочетания септического и септикотоксического синдромов с описанными выше характерными проявлениями менингоэнцефалита.

Клинические разновидности: в зависимости от вида возбудителя, от путей инфицирования, возраста и иммунной реактивности ребенка наблюдаются легкие, средние и молниеносные формы, формы без или с наличием тяжелых проявлений энцефалита, без или с наличием септицемического распространения в другие органы.

У старших детей преобладают легкие и средние по тяжести формы. У маленьких - тяжелые и молниеносные. У новорожденных и особенно у недоношенных детей гнойные менингиты имеют наиболее тяжелое течение, но часто клиническая картина весьма нетипична: неясное начало с быстро выступающим на передний план ухудшением общего состояния и явлениями токсического инфекционного синдрома - ребенок вялый, сонливый, отказывается брать грудь, у него белесовато-синюшный цвет кожи, иногда нетромбопеническая пурпура, наблюдаются нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем мозгового типа, неясные с клинической точки зрения состояния гипо- и гипертермии, нарушения обмена (гипонатриемия и гипокалиемия), быстрое обезвоживание и потеря веса. Менингорадикулярный синдром, т. е. типичные менингеальные симптомы, уловить трудно. Иногда даже отсутствует ригидность затылка и напряженность и выбухание большого родничка, который при тяжелом обезвоживании может быть запавшим. Общие судороги наблюдаются редко. Чаще выявляется частичная дискннезия преимущественно лицевых и глазных мышц. Вследствие возрастных особенностей изменения сознания установить трудно.

Гнойные менингиты очень часто дают осложнения: а) отек мозга, вызывающий соответствующие симптомы энцефалита; б) спайки и гнойные очаги по поверхности мозга, в субдуральных пространствах и полостях желудочков, куда трудно проникают антибиотики; эти очаги являются причиной появления рецидивов и нарушения ликворотока; в) сжатие или полную закупорку ликворопроводящей системы и развитие частичной или общей гидроцефалии; г) коллапс желудочков, что наступает главным образом у грудных детей при тяжелой дегидратации или после эвакуации большого количества ликвора без замещения его воздухом; проявляется быстрым ухудшением общего состояния, бледностью, рвотой, оцепенением, исчезновением затылочной ригидности, западением родничка и т. д.; нарушения обмена веществ, главным образом дизэлектролитемии; е) тромбоз сосудов и последующий некроз и атрофию мозгового вещества; ж) гематомы, гигромы, абсцесс мозга; з) поражение черепно-мозговых нервов, моно- и гемиплегия, симптоматическая эпилепсия; и) отставание психического развития.

Диагноз.

Клинический диагноз ставится на основании характерных синдромов и подтверждается параклиническими исследованиями: все клинические формы всегда дают патологическую ЭЭГ, но в последнее время большое внимание уделяется сканированию (Scaner). Этот метод обследования ребенка позволяет выявить наличие и распределение спинномозговой жидкости, форму и размеры желудочков, а также участие мозгового вещества в воспалительном процессе. При помощи этого метода доказано, что у новорожденных распространение процесса на мозг выявляется неожиданно часто, что заставило многих авторов заменить понятие „гнойный менингит" понятием „гнойный менингоэнцефалит".

Но для точного клинического и этиологического диагноза решающее значение имеет исследование ликвора, взятого посредством поясничного прокола, а при соответствующих показаниях (у новорожденных и грудных детей) - посредством пункции желудочка.

В дифференциальной диагностике необходимо исключить:

1. Гноевидный асептический менингит. Этот менингит дает типичный менингеальный синдром, гноевидный и даже гнойный ликвор, в котором много полинуклеарных клеток, по абсолютно пет микроорганизмов. В подобных случаях необходимо посредством тщательного анамнеза и соответствующих бактериологических исследований допустить или исключить следующие возможности: а) наличие вторичного бактериального менингита, стерильность ликвора которого объясняется проведением лечения основного заболевания; б) развитие внутричерепного процесса церебрального или сосудистого характера, вызвавшего раздражение мозговых оболочек до проникновения микроорганизмов в ликвор (абсцесс мозга, флебит и тромбофлебит, субдуральное и супрадуральное скопление гноя, внутримозговая гематома, опухоль мозга); в) системные заболевания (коллагенозы) менингомозговой локализации.

2. Вирусные менингиты, когда первоначальная полинуклеарная реакция ликвора еще не сменилась лимфоцитарной.

3. Туберкулезный менингит.

Эозинофильные менингиты, при которых количество эозинофильных лейкоцитов превышает 15-20%. В эту группу входит большая часть паразитарных менингитов, а также редкий первичный эозинофильный менингит, обладающий благоприятным исходом и, вероятно, обусловленный непродолжительной миграцией недоказанных паразитов.

Метастатический неопластический процесс, лейкемический менингеоз и т. д.

Течение.

В детском возрасте течение гнойных менингитов более тяжелое и рецидивируют они чаще. Особенно часто наблюдаются рецидивы так наз. хирургических форм (посттравматический, при остеомиелите черепных костей и позвонков, при эпидурите, пороках развития черепа и спинномозгового канала), а также при иммунодефицитных состояниях. У детей чаще, чем у взрослых процесс переходит на мозговое вещество. Последствия перенесенного менингита иногда наблюдаются много лет спустя после наступления клинического выздоровления и выражаются в отставании психического развития, эпилепсии, расстройствах поведения и т. д.

Прогноз.

Прогноз бактериальных менингитов тяжелый, особенно в наиболее раннем возрасте, так как заболевание дает не только высокую смертность, но и стойкие тяжелые остаточные явления.

Лечение.

Терапевтический подход в значительной степени зависит от вида возбудителя, но для всех форм важно следующее: применение наиболее необходимых лечебных средств, обладающих высокой проницаемостью в мозговую оболочку, в максимальных дозах в течение первых дней и оптимальных - затем. Так как 80-90% случаев гнойного менингита вызываются менингококками, пневмококками, Haemophilus influenzae и энтеробактериями, до уточнения этиологического диагноза наиболее подходящим антибиотиком является ампициллин, хорошо проникающий через гемато-энцефалический барьер и высоко активный против большинства из этих микроорганизмов. Если есть вероятность, что возбудителем является грамотрицательный микроорганизм, назначают хлорамфеникол, несмотря на его несколько большую токсичность. После выявления возбудителя и его чувствительности назначают соответствующие антибиотики самостоятельно или в комбинации. Лечение должно продолжаться 1-2 недели после клинического выздоровления под контролем ЭЭГ и сканирования. Антибактериальную терапию необходимо комбинировать с противоконвульсивными, антитоксическими и тонизирующими средствами, при показаниях - с назначением кислорода, а при наличии выраженного отека мозга - с глюкокортикоидами. Хирургические формы гнойного менингита требуют хирургического удаления септического очага.

Этиологические формы

Менингококковый менингит все еще встречается наиболее часто, хотя в некоторых странах в определенные годы частота менингитов, вызванных пневмококками и Haemophilus influenzae, почти выравнивается с менингококковым. Возникает преимущественно у грудных детей и в младшем возрасте. Характеризуется типичным менингеальным синдромом в комбинации с характерным тромбоэмболическим высыпанием. Может развиваться как первичное заболевание, но чаще является следствием менингококкового сепсиса.

Пневмококковый менингит обычно возникает при наличии другого пневмококкового очага в организме: пневмонии, пневмококковой ангины, отита, мастоидита, синусита, перитонита. Инфекция проникает в мозговые оболочки как по соседству, так и гематогенным путем. Воспалительный процесс поражает мозговые оболочки выпуклой части мозга в отличие от туберкулезного, развивающегося в оболочках основы мозга.

Клиника.

Клинические симптомы обычно появляются сверхостро. Развивается полная и типичная картина бактериального менингита, в значительной степени напоминающая клиническую картину менингококкового. И при этой форме наблюдается пурпура, как и синдром Уотерхауса - Фридериксена, хотя и реже.

Лабораторные исследования выявляют септическую картину крови и высокую фибриногенемию.

Диагноз подтверждается исследованием ликвора, который чаще гнойный и содержит большое количество полинуклеарных клеток (часть которых находится в состоянии распада) и пневмококков. Изолирование возбудителя путем высевания позволяет определить его тип и чувствительность.

Течение.

Болезнь имеет разнообразное клиническое течение. Если лечение проводится неправильно или поздно начато, развитие может приобрести злокачественный ход, появляются спайки, гнойные очаги по поверхности мозга, пиоцефалия, поражение черепномозговых нервов и кахексия. После эпидемии гриппа смертность от пневмококкового менингита иногда достигает 30%.

Лечение состоит из назначения бактерицидных антибиотиков - пенициллина и синтетических производных (ампициллина, клоксациллина и др.). В более поздних стадиях можно назначить сульфаниламиды, а при сверхчувствительности к беталактаминитам-хлорамфеникол или тетрациклин. Хирургическое удаление пневмококкового очага всегда обязательно в тех случаях, когда медикаментозное лечение не дало результата.

Менингиты, вызываемые Haemophilus influenzae

Менингиты, вызываемые Haemophilus influenzae (коккобактериями Pfeiffer), занимают третье место по частоте (более 10% всех менингитов) после менингококкового и пневмококкового. Наблюдаются главным образом весной и осенью, особенно при эпидемиях вирусных воспалений дыхательных путей. Поражает преимущественно детей в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет. Новорожденные дети вообще не болеют этой формой менингита, а у детей старше 5-ти лет он встречается исключительно редко.

Клиника.

Заболевание начинается тяжелым инфекционным синдромом, а также симптомами преимущественно со стороны дыхательной системы и реже - пищеварительной. Менингеальные симптомы, более четко выраженные у детей старше 2-летнего возраста, часто бывают замаскированы токсико-инфекционными и дыхательными симптомами. Однако производит впечатление резко выраженное беспокойство ребенка, на вид беспричинные вскрикивания, частая рвота и особенно проявление энцефалита, которые всегда участвуют в клинической картине. Появление дискинезий и клоническо-тонических судорог подсказывают диагноз, а внимательное обследование ребенка выявляет почти весь, хотя и не очень ярко выраженный, менингеальный синдром.

Диагноз подтверждается положительной гемокультурой, а также, что наиболее важно, состоянием ликвора, который становится серозно-гнойным или гнойным и содержит в осадке большое количество грамотрицательпых коккобактерий. Высевание микроорганизмов на кровяном агаре и среде Lew-enthal позволяет изолировать и выяснить медикаментозную чувствительность возбудителя. В экспрессной этиологической диагностике полезную роль играют методы иммунологического исследования.

Несвоевременное назначение рациональной терапии приводит к появлению гнойных скоплений и пиоцефалии, которые нередко дают стойкие остаточные осложнения. Смертность иногда составляет 10%. В настоящее время наиболее эффективными медикаментозными средствами являются ампициллин и хлорамфеникол.

Стрептококковые менингиты

Стрептококковые менингиты встречаются все реже и реже. Эта форма наблюдается при наличии стрептококковой ангины, отита, мастоидита, отогенного тромбофлебита, септической скарлатины и реже - при некротической роже. В последнее время возросла частота участия стрептококков группы В (Str. agalactiae), которые, во-первых оказались более устойчивыми к терапевтическим средствам и, во-вторых, вызывают менингит и у новорожденных.

Клиника этой формы является типичной картиной вторичного гнойного менингита. Хорошее терапевтическое воздействие на него оказывают высокие дозы пенициллина и внутривенное введение ампициллина. При повышенной чувствительности ребенка к пенициллину назначают комбинацию сульфаниламидов и хлорамфеникола.

Стафилококковые менингиты

Стафилококковые менингиты наблюдаются редко. Появляются в результате распространения инфекции из существующего в организме очага. Обычно стафилококки распространяются гематогенным путем, но в грудном возрасте такой менингит может быть осложнением остеомиелита верхней челюсти, а также других лицевых и орбитальных костей, флегмоны орбиты, тромбофлебита v. ophtalmica, отогенного тромбофлебита и т. д. Развивается типичный гнойный менингит, при этом нередки и судороги - его первый клинический симптом. Прогноз болезни тяжелый. Лечение идентично лечению стафилококкового сепсиса.

Листереллезный (листериозный) менингит

Листереллезный (листериозный) менингит преимущественно характерен для детей до 2-летнего возраста и особенно для новорожденных и недоношенных, у которых протекает наиболее тяжело. В этом возрасте такой менингит может быть или первичным заболеванием, или проявлением листереллезного сепсиса (Granulomatosis infantiseptica). В подобных случаях менингеальный синдром не всегда четко выражен. Спинномозговая жидкость может быть гнойной или серозно-гнойной, слегка ксантохромной, а иногда и совсем прозрачной, несмотря на наличие небольшого количества трудно выращиваемых бактерий.

Диагноз ставится на основании сведений в анамнезе о перенесении беременной женщиной до родов температурно-инфекционного состояния, изолирования лестерий в содержимом влагалища и выявления того же возбудителя в ликворе больного ребенка.

При проведении дифференциального диагноза необходимо исключить кровоизлияния в мозг, другие гнойные и серозные менингиты и врожденный сифилис. Прогноз серьезный особенно при раннем внутриутробном заражении.

Своевременное начало лечения значительно улучшает его результаты.

Менингиты, вызываемые условно-патогенными бактериями.

Эти менингиты преимущественно наблюдаются у новорожденных, детей с дородовой и послеродовой дистрофией, а также у детей с иммунодефицитными состояниями.

Они вызываются чаще Е. coli и paracoli (иногда составляют более 50% всех случаев), реже Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aerug., Serratia marcescens и остальными кишечными бактериями. В последнее время вместе с Е. coli возрастает значение клебсиелл и их подвида- Serratia. Частота менингита, вызываемого Ps. aeruginosa, повышается во время эпидемии конъюнктивита, вызываемого b. pyocyaneum, в отделениях для новорожденных.

Большая часть этих менингитов имеет сходную клиническую картину. В присутствии характерного для кишечных инфекций токсико-инфекционного синдрома менингеальные симптомы переходят на второй план, что требует их тщательного выявлении. Особое течение имеют менингиты, вызываемые Campylobacter (vibrio) foetus. Заражение плода и развитие сепсиса с септическим менингоэнцефалитом происходит еще до рождения, внутриутробно.

Диагноз подтверждается исследованием ликвора. Для дифференцировки возбудителя необходим посев материала в различные питательные среды, в том числе в среду для анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов, какой является кампилобактерия.

Лечение этих менингитов аналогично лечению кишечного сепсиса. Исключение составляют лишь кампилобактериальные менингиты, при которых наиболее эффективны высокие дозы эритромицина или тетраолеан.

Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братанова